麻醉部住院醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師麻醉學(xué)目錄 1 1二、術(shù)前評估及麻郾的危險性 2三、術(shù)前評估與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 7四、會診作業(yè)流程 - -…- - …-…26V、各種手術(shù)麻郾 二、婦產(chǎn)科麻郾 三、兒童麻郾 四、神經(jīng)麻郾 五、骨科麻郾 –、靜脈注射的麻郾藥物 二、吸入性麻郾藥劑 三、局部麻郾劑 四、用藥指南 五、呼吸因難病恙之處理原則 七、血壓高病恙之處理原則 八、血壓低病恙之處理原則 九、嘔吐病恙之處理原則 十、抽搐病恙之處理原則 十–、體溫過低病恙之處理原則 十二、體溫過高病患之處理原則 X、SARS因應(yīng)作業(yè)規(guī)范 XI、簡易麻醉 1在病患接受手術(shù)治療過程中，麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)師兩者均扮演極為重要的角色。外科醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)的成敗，而麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病人的安全，兩者相輔相成，使手術(shù)得以順利完成。因此以「麻醉醫(yī)師為外科醫(yī)師的內(nèi)科顧問」一詞來形容兩者間的關(guān)系，實(shí)最為貼切。茲分別就術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后所扮演的角色簡述如下：(一)術(shù)前要的。術(shù)前評估包括病人相關(guān)的病史、身體檢查、藥物服用、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)還要考慮到1）病人前次麻醉有無并發(fā)癥2）身體解剖位置有無異常，以便評估置放靜脈導(dǎo)管及施行局部麻醉的位置3）頭部和呼吸道的檢查，以評估插管時是否會遭遇困難等。同時麻醉醫(yī)師需評估該項(xiàng)手術(shù)的特點(diǎn)，并配合上述相關(guān)術(shù)前資料,來設(shè)計(jì)一個縝密的麻醉計(jì)劃，以確保病人于術(shù)前有妥善的準(zhǔn)備。此一過程應(yīng)屬麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師共同的責(zé)任。(二)術(shù)中當(dāng)術(shù)前評估完成后，在手術(shù)時麻醉醫(yī)師將針對病人及手術(shù)過程的特性，提供適當(dāng)?shù)穆樽砘蛑雇捶椒āＨ魹楹唵蔚氖中g(shù)，只需局部麻醉或靜靜藥；若為復(fù)雜的手術(shù)，或病人身體狀況欠佳，則需于術(shù)中提供侵入性測（invasivemonitoring如動脈導(dǎo)管（arterialcatheterization）或肺動脈導(dǎo)管（Swan-Ganzcatheterization）置放等。起，至術(shù)后回到一般病房為止。手術(shù)麻醉的照顧，除了上述術(shù)管及侵入性偵測器外，其他如術(shù)后止痛所需的硬脊膜外腔物的給予及副作用的處置等也非常重要。手術(shù)中（intraoperative）的照顧要持續(xù)至病人手術(shù)完畢，并轉(zhuǎn)回一般病房后才算終止，有時為因應(yīng)病情的需求，術(shù)后會轉(zhuǎn)至術(shù)后恢復(fù)室或重癥加護(hù)室來照顧。(三)術(shù)后要，許多麻醉醫(yī)師常配合小兒科、新生兒科、外科、神經(jīng)外科或心臟胸腔外科、加護(hù)病室等單位，繼續(xù)提供良好的術(shù)后照顧；此外，術(shù)后止痛、呼吸照顧、住院病人的照顧（如中央靜脈導(dǎo)管的放置、MRI、CT或侵入性放射治療等麻醉）、慢性疼痛病患（癌癥及非癌癥）之治療及心肺復(fù)甦術(shù)（CPR）等均是麻醉醫(yī)師重要的服務(wù)項(xiàng)目。2二、術(shù)前評估及麻醉的危險性在安全的麻醉下進(jìn)行手術(shù)。不像過去十?dāng)?shù)年,患者若合并有一些嚴(yán)重的疾病，手術(shù)麻醉時就充滿危險性，死亡率很高，成了手術(shù)的犧牲品。用，以設(shè)計(jì)出一個最適合的麻醉計(jì)劃。雖然手術(shù)前的會診能確保病人的心于麻醉醫(yī)師的責(zé)任。手術(shù)前和病人面談可以從中獲知下列相關(guān)資料,包括：(1)病患的健康狀態(tài)及憂慮程度;(2)針對麻醉并發(fā)癥可能產(chǎn)生的特殊危險因子，詢問患者有無心肺疾病或其他器官系統(tǒng)的癥狀,及其本人與直系親屬往昔在麻醉時所產(chǎn)生的并發(fā)癥；(3)身體檢查時應(yīng)以呼吸道、心與肺為重點(diǎn)，診察有無呼吸系統(tǒng)感染或其他因素，如病態(tài)肥胖、門齒外凸、下顎（mandible）活動受限制縮（retrognathia）、短頸或頸椎病變等都會造成困難插管；(4)告知病患那幾種平時服用的藥物（如抗高血壓藥）可否繼續(xù)服用，以及何時開始禁食。最好在術(shù)前訪視時和病患建立良好的互動關(guān)系，有助于討論不同麻醉方式的利弊，同時給予衛(wèi)教，以取得病人的同意與合作。根據(jù)美國麻醉醫(yī) (ASA)于2002年對麻醉前訪視有如下建議:麻醉前訪視的timing應(yīng)按病患的病情與手術(shù)的大小來區(qū)分為(1)務(wù)必在手術(shù)前完成；或(2可)在手術(shù)前或術(shù)前當(dāng)天完成。所有ASA體位分等，第一級的健康病人，若接受小手術(shù)含(門診手術(shù))，可在手術(shù)前或當(dāng)天完成麻醉前訪視，若病人有嚴(yán)重疾病或普通疾病但接受重大手術(shù)，均需在手術(shù)前完成訪視。除緊急之急癥手術(shù)外，所有外科(相關(guān)各科)及放射科所需之手術(shù)麻醉，其麻醉術(shù)前訪視，需在病患未進(jìn)手術(shù)室前完成。主治或住院醫(yī)師親自執(zhí)行,執(zhí)行中原則上應(yīng)有家屬和護(hù)理人員有埸。訪視內(nèi)容應(yīng)包括麻醉前評估表中各項(xiàng)：包括病患姓名、病歷號、手術(shù)日期、性別、年齡、手術(shù)科別、手術(shù)名稱及床號，以免麻錯病人開錯刀。2.疾病史(手術(shù)史、麻醉史)和用藥史之詢問：3內(nèi)容包括麻醉前評估表中各項(xiàng)，對病患自我評估中有positivefinding者，應(yīng)再深入詳加評估。(1)曾.接受過全身或半身麻醉者--A.若在本院接受麻醉者，應(yīng)翻查過去麻醉記錄以作參考若在其它醫(yī)院接受麻醉者，應(yīng)詢問過去的麻醉頭暈,嘔心嘔吐，頭痛，腰酸背痛……等等(2)若.有心臟病--怎樣情況會發(fā)生？休息或運(yùn)動時？是否休息便可獲得舒解？是否需用葯物來舒解癥狀?使用何種葯物及使用方法？葯物使用的效果？過去是甚么原因造成心臟衰竭？屬紐約心臟協(xié)會分類中第幾級？過去治療所用葯物？現(xiàn)在仍在服用的葯物？現(xiàn)在病情控制是否足夠？是否仍有C.高血壓：屬于primaryorsecondaryhypertension？平常收縮及舒張壓是多少？有否頭痛、心悸、胸痛、視物不清及頭暈?是否有規(guī)則內(nèi)科治療?內(nèi)科所使用葯物為何？葯物使用方法及劑量?控制后平均血壓是多少？(3)若.有肝臟病--A.肝炎：何種肝炎？是否仍有傳染性？現(xiàn)在是否巳痊愈？是否帶原者？肝功能如何？有否并發(fā)肝硬化？有否影響凝血功能？B.膽道結(jié)石：(4)若.有腎臟病--A腎.炎：甚么原因造成腎炎？是否己痊愈？是否仍有蛋白尿?腎功能如何？B.尿毒癥：甚么原因造成尿毒癥？是否有心臟衰竭癥狀?目前是否接受洗腎？接受何種方式洗腎？洗腎間隔為幾天？最近一次洗腎是何時？洗腎時有無并發(fā)癥發(fā)生？目前血壓、血紅素、血小板、BUN及Cr為何？A.貧血：4血紅素多少？是急性貧血或慢性貧血？是否有頭暈、心悸、血壓不穩(wěn)？B白.血病：是否有接受化療？病程是否巳獲控制？目前CBC數(shù)據(jù)？(6)若.有胸腔病--A.結(jié)核：是否已痊癔？是否仍有感染性？是否仍在服藥控制？肺是否已發(fā)生纖維B.氣喘：(7)若.有糖尿病--飲食或藥物控制？是否有效？若是藥物控制，是口服或注射？其使用方法(8)若.有腦血管病變—中艮：）？藥物控制？藥物使用方法及劑量？目前病恙恢服情況如何？還有何種后遺癥？(9)若.有惡性腫瘤--是否曾接受化療或電療？目前病況控制情形？(10)若.有服用止痛藥（如aspirin）--為何服用止痛藥？是何種止痛藥？是短暫服用或長期服用？有否副作用(11)若.有使用抗凝血劑--為何使用抗凝血劑？病恙本身疾病為何？是否已獲控制？目前使用何種抗凝血劑？使用劑量及用法？是否身體仍容易出現(xiàn)瘀青或不易止血？最(12)若.有使用心臟病藥物--(13)若.有使用抗過敏或排斥藥物--為何使用抗過敏或排斥藥物？病恙本身疾病為何？藥物使用劑量及方5(14)若.有使用類國醇藥物--為何使用類國醇藥物？病恙本身疾病為何？使用何種類國醇？藥物使用的劑量及方法？是否已有否副作用產(chǎn)生（e.g.iatrogeniccushing(15)若.曾有藥物過敏狀況--(16)若.有異常出血情形--是否有先天或其它疾病造成血小板數(shù)目滅少或功能異常？是否有先天凝血功能異常疾病？目前治療方法，用藥及效果？(17)若.已懷孕--是否有定期在婦產(chǎn)科追鞅？目前懷孕迥數(shù)？胎兒情況？是否有其它餅發(fā)感冒是否已痊愈？病恙呼吸道是否仍處于hypersensitivephase（原則上，感冒癥狀完全消失后，仍需二星期的時間URI病恙的呼吸道才回服較正常）？均應(yīng)告知手術(shù)麻郾前要取下，以免造成傷害。(20)若.有抽煙或嗜酒--應(yīng)特用評估病恙肺、肝功能。手術(shù)前2~4星期停止抽煙，期間可能有withdrawalsyndrome。(22)若.有精神病叟--應(yīng)注意所使用藥物可能與麻郾用藥產(chǎn)生交反作用(如MAOinhibitors與要懷疑病恙是否有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)？是否hypothalamus有問題？若病恙malignanthyperthermia的麻郾藥，并在手術(shù)麻郾中密切監(jiān)測體溫變化；dantrolene也要隨時準(zhǔn)備。(三)理學(xué)檢查：根據(jù)美國麻郾醫(yī)學(xué)會建議，麻郾前理學(xué)檢查至少應(yīng)包括airway、lung6除一般檢查外，特別要注意頭頸flexion及extension程度,mouthopening程度(應(yīng)大于三指幅寬)thyroid-mentaldistance是否應(yīng)大于4指幅寬(6.5cm)？是否有暴牙松動的牙齒？鼻孔通暢否？是否有maskventilation或插管困難？特別注意心跳速率、節(jié)奏的異常及心雜音之監(jiān)別診斷。要評估病人在手術(shù)時可能會發(fā)生的并發(fā)癥，以及決定用那一種麻醉方式特性、并發(fā)癥、所需時間及病人的接受度,凡此種種都足以改變麻醉計(jì)劃。舉例來說,腹股溝赫尼亞縫合術(shù)（hernioplasty可以使用全身麻醉、脊髓麻醉、硬脊膜外腔麻醉或局部麻醉，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。若外科醫(yī)師認(rèn)為此赫尼亞是復(fù)發(fā)的，手術(shù)時間須較長，困難度亦較高，則麻醉醫(yī)師就可據(jù)此因素而選擇較長效的麻醉藥。此外，若病患先前在全身麻醉時，曾發(fā)生過惡心嘔吐的副作用，可以選擇脊髓或硬脊膜外腔麻醉；若病患有主動脈狹窄（aortic 液動力學(xué)（hemodynamics）。他科的會診通常無法完全提醒麻醉醫(yī)師該病患的相關(guān)病情，例如會診時病人是可以接受脊髓麻醉，但事實(shí)上病人有感染或有凝血功能不全的問題，因而無法利用脊髓麻醉作手術(shù)。會診并非僅僅開一個麻醉的處方而已，它是以內(nèi)科學(xué)的角度來評估病人的危險性，例如全身麻醉需要?dú)夤懿骞埽虼嗽u估包括呼吸道、胸腔及頭頸部。小孩通常因無法合作，只能采全身麻醉。麻醉醫(yī)師的專業(yè)訓(xùn)練使得他們在術(shù)前即能審慎地評估上述這些因素，擬訂出妥善且安全的麻醉方法，并提供外科醫(yī)師一個良好的手術(shù)狀根據(jù)美國麻醉醫(yī)學(xué)會(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)對病率)的評估。從病人ASA的分等可略知該病人麻醉前原有疾病的嚴(yán)重性，以及緊急手術(shù)時可能增加的危險性。的，例如：一個健康病患接受關(guān)節(jié)手術(shù)。7抽煙、高血壓、貧血，年齡太小或太大等。痛或合并肥胖、糖尿病及高血壓等。pulmonaryembolism）等。E緊(急手術(shù))：病人在緊急情況下做手術(shù)，身體狀況較差，手術(shù)的危險性增加，如：箝閉性（incarcerated）的腹股溝赫尼亞合并腸阻塞或急性盲腸炎。如為ASAClass1健康者則歸類外科醫(yī)師及病人常會問及有關(guān)麻醉引起的危險性及存活率會有多高，雖然很難區(qū)分出究竟是因麻醉或手術(shù)引起的，但大是因麻醉失誤引起的死亡率約為1/10,000，部份起因于麻醉不當(dāng)引起的死亡之一。夠的氧氣或換氣3）神經(jīng)受損4）惡性高體溫（malignanthypert這是由麻醉藥物（如succinylcholine或halothane）引起的高代謝率癥候群，若診斷延誤，治療太遲，死亡率很高（由于end-tidalCO2的早期監(jiān)測及靜脈dantrolene藥物的發(fā)明，目前已很少死亡報告）。區(qū)域麻醉（包括脊髓及脊膜外腔麻醉）的致死率及致病率幾乎與全身麻醉一樣。因麻醉及手術(shù)造成的后遺癥有心肌梗塞、中風(fēng)及肺栓塞等。ASAClass4及5的致死率較高，約7%至50%，因ASAClass4及5很少能接受麻醉，所以上述致死率的統(tǒng)計(jì)數(shù)字祇能代表健康病患接受手術(shù)時所產(chǎn)生的危險性，而且這危險性計(jì)算應(yīng)包含手術(shù)后第六天。三、術(shù)前評估與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)(一)術(shù)前的評估過去十年來,雖然接受緊急手術(shù)的病患日漸增加，但健康病患的選擇性手術(shù)（electivesurgery于手術(shù)前夕住院的人數(shù)已大幅減少。例如美國杜克（Duke）大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，不論手術(shù)多么復(fù)雜，都是當(dāng)天住院，因此麻醉醫(yī)師及外科醫(yī)師不容易在術(shù)前做好評估，只能利用病患赴門診時先做評估，由化學(xué)分析、凝血功能、心電圖與胸部X光等項(xiàng)目均遭刪除，祇有與外科手術(shù)及病患本身疾病有關(guān)的檢查費(fèi)用才會支付。(二)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)迄今尚無一套標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)手術(shù)前檢查程序，可作為術(shù)前評估及麻醉的準(zhǔn)8則。不過，參考病患的病史、身體物理檢查及其手術(shù)的特性，倒可提供開立檢查項(xiàng)目的依據(jù)。但千萬不要做無謂的檢查，尤其是侵入性檢查，多做可能反會傷害到病患。當(dāng)檢查結(jié)果呈現(xiàn)陽性時，需會診相關(guān)科醫(yī)師，作持續(xù)性的追蹤。例如一個健康年輕男性，接受腹股溝赫尼亞修復(fù)手術(shù)，是不須做術(shù)前的實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)以病人疾病情況及手術(shù)風(fēng)險大小來考量。□Chestpain□SOB□Exerciseintolerance□Congestiveheartfailure□MIhistory□Arrhythmias□Pacemaker□Hypertension□DM□Smoking(年齡超過40歲）□Q-wave□Arrhythmias□ST-Tchanges□LVH□Completeleftbundle-branchblock□2o或3o-AVblocks有上述癥狀但心電圖正常者，請于門診時轉(zhuǎn)疼痛門診，住院病人會診麻醉科。(勾選下列任一項(xiàng)者，請做胸部X光)□Asthma□Dyspnea□Sputum多，顏色異常□TBhistory□Goiters胸部X光不正常者，請會診胸腔科血糖控制不良者，請會診新陳代謝科□破皮，刷牙易出血□服用Anticoagulants中□Familyhistoryofbleeding□肝硬化或慢性肝炎病史□需半身麻醉及epidural術(shù)后止痛有下列不正常者，請會診血液科□PT（超過正常值2.5秒）□PTT＞1.5times正常值□Plateletcount（少于5萬）□Alcoholism□皮下易出血（petechia）,請會診麻醉科□有慢性腎臟病病史，(Hgb低及□長期服用NSAID,steroid藥物若病人均無上述癥狀（Asymptomatic）醫(yī)師簽章：醉的麻醉風(fēng)險屬第幾級；最合乎病患的麻醉方式。并解釋說明其理由及依據(jù)，手術(shù)麻醉中可能并發(fā)癥及死亡率。2.在完成病患麻醉前評估表中各項(xiàng)目后，一定要由評估的麻并蓋上負(fù)責(zé)麻醉的麻醉專科醫(yī)師印章。四、會診作業(yè)流程麻郾前會診是因應(yīng)各科會診請求執(zhí)行之，其程序如下：(一)他科有麻郾照會需求時，知會本科之方式：2.小夜與大夜時間，由他科醫(yī)師聯(lián)絡(luò)麻郾科(麻郾控臺2388或恢復(fù)室2396)，得知負(fù)責(zé)照會之麻郾醫(yī)師PHS號碼后，直接與該位麻郾醫(yī)師聯(lián)絡(luò)。3.有時會診單會指定會診本科某主治醫(yī)師，負(fù)責(zé)照會之醫(yī)師接到會診單后，應(yīng)先知會該主治醫(yī)師，依其指示處理，并追鞅病人狀況，隨時向該主治醫(yī)師報告。(二)前往照會之處理流程：1.若病人做檢查，病蜃與病人均不在場時：前往照會之醫(yī)師應(yīng)與照護(hù)該病恙之護(hù)士留下PHS號碼或(分機(jī))2.若病恙無家屬，或無可做決定之家屬時：仍應(yīng)前往診視病恙，病恙若意識清楚，應(yīng)表明自己麻郾醫(yī)師身分，作初步后再會診麻郾科。3.若是ICU病恙，家屬無法隨時在旁時：(1)可.于會客時間前往，遇見家屬之機(jī)會較大。(2)若.家屬仍不在，可請ICU護(hù)士打電話鉿可做決定之家屬，以電話要家屬解釋。(3)若.無法要家屬解釋，仍應(yīng)前往診視病恙，病恙若意識清楚，應(yīng)表明自己麻郾醫(yī)師身分，作初步解釋，填寫照會記錄留下聯(lián)絡(luò)方式，請家屬來后再會診麻郾科。4.同時照會他科，他科照會未完成時：(1)仍.應(yīng)前往診視病恙，表明自己麻郾醫(yī)師身分，并作初步解釋。或某項(xiàng)檢查完成后，再會診麻郾科。(三)會診時應(yīng)注意事項(xiàng)1除.取得家屬同意書外，更重要的是告知家屬病情。2.病人家屬需在「會診單」上簽名，確韶已被告知病恙病情之嚴(yán)重性。3照.簡之病房護(hù)士需同時在場，并簽名作第三者見設(shè)。4.若為住院醫(yī)師看診，于解釋病情時，有任何疑問應(yīng)隨時通知負(fù)責(zé)之主治醫(yī)師。(四)會診時若遇見心臟血管疾病患者進(jìn)行非心臟手術(shù)麻醉時，其危險度評估應(yīng)包括如下：見(「會診手冊」如后)2.任何病人皆應(yīng)評估以下因素(4)呼.吸氣管系統(tǒng)3.如何評估病人A.有心臟瓣膜疾病者，應(yīng)詢問有無昏厥之病史B.有冠狀動脈疾病者，應(yīng)詢問最近是否有缺血性心臟病發(fā)作C.應(yīng)詢問有無癥狀性之心率不整，例如心悸(1)高.危險性者因(心臟引致死亡的機(jī)率大于5%)A緊.急之重大手術(shù)C.外圍血管手術(shù)(2)中.危險性者因(心臟引致死亡的機(jī)率率小于5%)A.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)B頭.頸部手術(shù)C.腹腔與胸腔內(nèi)手術(shù)D.骨科手術(shù)(3)低.危險性者因(心臟引致死亡的機(jī)率機(jī)率小于1%)A.內(nèi)視鏡手術(shù)C白.內(nèi)障手術(shù)5臨.床上可能增加手術(shù)期間心臟血管系統(tǒng)風(fēng)險之預(yù)測因子(1)重.大因子：A.不穩(wěn)定之冠狀動脈癥狀,例如近期之心肌梗塞(大于7天，小于30天)，不穩(wěn)定或嚴(yán)重的狹心癥C明.顯的心率不整D嚴(yán).重的瓣膜疾患(2)中.等因子：A輕.微的狹心癥B.之前之心肌梗塞是由病史或病理性Q波所診斷C.補(bǔ)償性或之前的郁血性心臟衰竭D.糖尿病(3)較.小因子：B.異常心電圖(左心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T節(jié)段異常)C竇.性以外之心率(AF)D.低的functionalcapacityE.中風(fēng)病史(2).Historyofischemicheart(3).Historyofcongestiveheart(4).Historyofcerebrovascula符合以上項(xiàng)目數(shù)*評估后，應(yīng)告知病患家屬(成員中最有代表權(quán)威者)，手術(shù)麻醉可能引起cardiaccomplications的機(jī)率,并于會診單上注明及簽名以示負(fù)責(zé)。五、長庚醫(yī)院北院區(qū)麻醉部會診手冊問題(1):如何于手術(shù)前評估病患之心臟血管的危險度和預(yù)測其預(yù)后情形?答案(1):根據(jù)Goldman’sCriteria:A.病史方面:1.S3gallop或Jugularveindistension112嚴(yán).重的主動脈瓣膜狹窄3C.心電圖:1.心率不整或上次手術(shù)時心電圖有APC2.手術(shù)前之心電圖有出現(xiàn)過五次以上的VPCs71.PaO2<50或PCO2>50mmHg,32.K<3.0或NaHCO3<20meq/liter3.BUN>50或Cr>3.04.因非心臟因素臥床病人SGOT不正常,合并有慢性肝臟疾病 2任.何緊急手術(shù)總分I參考文獻(xiàn):GoldmanL:Multifactorialindexofcardiacriskinnoncardiacsurgerical問題(2):若以前有心肌梗塞病史,手術(shù)中再發(fā)生心肌梗塞的機(jī)會有多少?答案(2):超過六個月以上但是良好的術(shù)前評估、準(zhǔn)備術(shù),中監(jiān)測、處理,與術(shù)后照護(hù)可,減低發(fā)生心肌梗塞的機(jī)會。evaluation:previousmyocardialinfarction.CardiacAnesthesiaPrincipleandCli問題(3):有哪些危險因子可預(yù)測手術(shù)中發(fā)生心臟并發(fā)癥的危險度?答案(3)可:分為Major,Intermediate和Minor三大類A.UnstableCoronarySynd1.根據(jù)臨床癥狀或非侵入性檢查顯示有嚴(yán)重重缺血性心肌梗塞2.UnstableorsevereanB.無代償性的郁血性心衰竭(Congestiveheartfailure,decompensC.嚴(yán)重的心率不整2.有潛在性心臟疾病呈心室性心率不整3.SupraventriculararrhythmiaswithuncontrolledventD.嚴(yán)重的瓣膜疾病A.Mildanginapectoris(CanaB.過去有心肌梗塞病史,EKG呈Q波C.代償性郁血性心衰竭D.糖尿病B.不正常的心電圖(LVH,LBBB,ST-T呈現(xiàn)異常)C.超越正常節(jié)率點(diǎn)Rhythmotherthansinus(例如:Atrialfibrillation)D.Lowfunctionalcapacity(例如無法爬樓梯)E.腦中風(fēng)病史參考文獻(xiàn):AeagleK,BrundageB,ChaitmanBetal:Guidelinesforperioperativecardiovascularevaluationofthenoncardiacsurgery.AreportoftheAmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiologyTaskForceonAssessmentofdiagnosticandtherapeuticcardiovascular問題(4):有哪些非心臟手術(shù)會增加病患之心臟危險度?答案(4)可:分為高危險度、中等危險度和低危險度三類。1.緊急手術(shù),特別是高齡老人3.外圍血管手術(shù)4.預(yù)期性會有大量體液流失或大出血的長手術(shù)B.Intermediate(心臟危險性一般小于5%)2.頭頸部手術(shù)3.腹部或胸腔手術(shù)4.骨科手術(shù)5.前列腺手術(shù)1.內(nèi)視鏡手術(shù)3.白內(nèi)障參考文獻(xiàn):AeagleK,BrundageB,ChaitmanBetal:Guidelinesforperioperativecardiovascularevaluationofthenoncardiacsurgery.AreportoftheAmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiologyTaskForceonAssessmentofdiagnosticandtherapeuticcardiovascularprocedu(二)呼吸危險度評估問題(1哪):些因子可增加手術(shù)后呼吸并發(fā)癥的危險度?答案(1):A.PreexistingpulmonarydiseaseB.Thoracicorupperabd問題(2):手術(shù)后的肺部并發(fā)癥包括哪一些?答案(2):B.HypoventilationwithelevateD.Needforre-intubaE.Mechanicalventilarespiratorydisease.Clini問題(3):哪些肺動脈血氧分析檢查能評估術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的機(jī)會?答案(3):ArterialBloodGas問題(4哪):些呼吸功能檢查可評估手術(shù)后發(fā)生呼吸并發(fā)癥的機(jī)會?答案(4):FactorsIncreasingPeri-operativeMorbidityandMortal問題(5):在各類型的手術(shù)中合,并哪些危險因子可,增加術(shù)后發(fā)生呼吸并發(fā)癥的機(jī)答案(5):PotentialPatient-RelatedRiskFactorsforPostoperativePulmonaryComplicatiUnadjustedRelativeRiskAssociatedwithFactor 問題(6):如何減低手術(shù)后發(fā)生呼吸并發(fā)癥的機(jī)會?答案(6):PulmonaryRisk-ReductionStrategies如1.Encouragecessati2.TreatairflowobstructioninpatientswithCOPDorasthma3.Administerantibioticsanddelaysurgeryifrespiratoryinfectioninrecent4.Beginpatienteducationregardinglung-expansionman2.Useregionalanest3.Avoiduseofpancuro4.Uselaparoscopicprocedureswhenpos5.Substitutelessambitiousproceduref2.Usecontinuouspositiveairwaypr4.Useintercostalsnerve六、OSCE主題：麻醉前訪視神經(jīng)麻醉科楊靖宇醫(yī)師如何向病人及家屬解釋麻醉相關(guān)問題。1詢.問病史以及理學(xué)檢查的技巧3.向病人及家屬溝通的技巧及態(tài)度4.如何向病人及家屬解釋麻醉的風(fēng)險性(三)臨床教師責(zé)任意與病人溝通的技巧，同時要學(xué)習(xí)正確及熟練的麻醉前評病人及家屬解釋麻醉的風(fēng)險性。1.向病人自我介紹，態(tài)度有沒有禮貌謙和2.確定病人身分、手術(shù)位置、診斷3.有沒有詳細(xì)問病人病史、特別是與CAD相關(guān)病史4.有沒有check病人目前心臟情況、治療情形6.手術(shù)前應(yīng)該準(zhǔn)備的檢查項(xiàng)目包括心導(dǎo)管、超音波、CV會診、有沒有建議7.有沒有詢問病人angina及胸悶發(fā)作情形8.有沒有告知病人高血壓、心臟血管疾病及心肌梗塞對麻醉的影響、副作用及危險性9.全身麻醉需要做氣管插管，這個處置有可能會造可能會聲音沙啞或喉嚨痛，有沒有告知病人告知病人。officeandbedsideprocedures.Firstedition.Appleton&II、麻醉術(shù)前給藥及麻醉前禁食（premedication）。到手術(shù)前一天，無需突然中止，以免發(fā)生rebound情形。三、麻醉前禁食時間，應(yīng)考量病患年齡，病情進(jìn)展，所進(jìn)食同。III、麻郾前有關(guān)設(shè)備之準(zhǔn)備由很多方式達(dá)成，從簡單的物理診斷（physicaldiagnosis）到利用先進(jìn)的電子儀器來偵測病恙各個器官的功能。再次接受手術(shù)時的參照2）讓麻郾醫(yī)師及外科醫(yī)師能適時鉿予病恙最好的處置。1996年ASA韶定標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)術(shù)中監(jiān)測必備項(xiàng)目包括1）麻郾全程中均需有受過麻郾專業(yè)訓(xùn)練的麻郾人員在場監(jiān)視2）麻郾中，病恙的氧合（oxygenation）、換氣、循環(huán)、及體溫均須持續(xù)監(jiān)濃度（inspiredO2）及脈博血氧監(jiān)測器（pulseoximetry）作監(jiān)測，換氣足夠與否需以呼氣濃度末氣體（end-tidalgasconcentration）分析來評估，需確定氣管內(nèi)管的位置，當(dāng)氣管內(nèi)管意外地脫離麻郾機(jī)時，alarm警告需啟動起來。血液循環(huán)需利用持續(xù)性心電圖及動脈血壓與心眺（或聽診）來監(jiān)測。此外，病恙體溫如肛溫或鼻圈溫度需以溫度儀作持續(xù)監(jiān)測。(1)動.脈血壓（Arterialbloodpressure通常經(jīng)橈骨動脈（radialartery）放置導(dǎo)管（20-22號口徑）。連續(xù)性動脈壓監(jiān)測，可分秒得知病人的血壓及血氧狀慈。(2).心電圖：S-T段的上升可得知心肌缺血（ischemia）程度。(3)中.央靜脈導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管（Swan-GanzCatheteriz正確評估心室前負(fù)荷（preload）及心輸出量的功能。肺動脈導(dǎo)管的靜脈血含氧量（mixedvenousoxygensaturation,SvO2可以評估心肌氧量的供需是否足夠。SvO2可早期發(fā)現(xiàn)心臟功能的代償性不良、酸中毒、細(xì)胞損傷、麻郾太淺或氧氣攜帶能力俘低等情形。SvO的2增加可能是低或?qū)Ч芪恢貌涣迹╩alposition）等。(4)食.道超音波（Transesophagealechocardiography,TEE可測知心肌收縮能力、瓣膜（valve）開關(guān)完整性，及心室前負(fù)荷等功能。2.肺臟：影響的程度。全身麻郾時，呼氣末二氧化碳及脈博血氧監(jiān)測器（pulseoxymetry）應(yīng)為常規(guī)監(jiān)測必需項(xiàng)目。(2)氧.氣分析器（oxymetry病恙吸入的氣體（inspir析器連接，作持續(xù)監(jiān)測，以防止缺氧的混合氣體生危險。呼氣時間及每分鐘換氣量的改變，可測知病患肺臟生理功能異常的程度。中斷或氣管內(nèi)管扭結(jié)阻塞,麻醉機(jī)警告系統(tǒng)會發(fā)出alarm。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：(1)腦.電波：能早期診斷可逆性（reversible）的腦缺血或傷害；evokedpotential可監(jiān)測脊髓（spinalcord）功能的完整性，當(dāng)感覺與運(yùn)動誘發(fā)電位的訊號同時消失時，即警示可能有永久性的神經(jīng)傷害發(fā)生。(4)腦.血流、腦灌注壓（cerebralperfusionpres計(jì)算機(jī)科技的快速進(jìn)步，這些中樞神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)將更容易應(yīng)用在臨床上。(1).導(dǎo)尿管：尿量的多寡可作手術(shù)中監(jiān)測腎臟功能是否足夠的最好方法。(2).Pro-thrombintim新陳代謝及電解質(zhì)的變化程度。5.并發(fā)癥：雖然某些監(jiān)測方法可實(shí)時提供我們很多有關(guān)病患身體各器官的生理狀況，但這些監(jiān)測本身也具有危險性，如動脈導(dǎo)管置放可能會穿破血管、形成血栓（thrombosis）等。在放置中央靜脈導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管時或于置入后產(chǎn)生血管傷害等。由于這種侵入性監(jiān)測有危險性，所以如非必要，不要隨便使用，最好是評估其病情及該項(xiàng)監(jiān)測的危險─效益比（risk-benefitratio）后，才決定是否使用。包括麻醉機(jī)操作規(guī)范、生理監(jiān)視器、血壓計(jì)、血氧飽和濃度監(jiān)視器、三、麻醉機(jī)當(dāng)日開機(jī)常規(guī)檢查表：5氣囊，充氣管無破損5氣囊，充氣管無破損67感應(yīng)線無破損指示正常8監(jiān)視器各項(xiàng)指示都能出現(xiàn)螢?zāi)徊荒芴鴦?抽痰裝置連接廢氣清除連接溫血器電源連接無破損水槽容水量適當(dāng)溫度計(jì)指示℃檢查者簽名主管者簽名項(xiàng)日期項(xiàng)目1氣路連接電源連接氧氣壓力表>42PSI笑氣壓力表>42PSI氧氣流量表浮標(biāo)笑氣流量表浮標(biāo)氧氣濃度校正石炭罐鎖緊呼吸回路裝接無漏氣呼吸器功能操作顯示熒幕無警告訊號2感應(yīng)子指示正常聲音功能3指示正常4波形測試正常聲音功能當(dāng)我們看到一個麻郾設(shè)備時，對一個初學(xué)者來設(shè)，建議可以簡單的分成三大系統(tǒng)來看:◆Breathingsystem:提供病人在全身麻郾下能夠繼續(xù)呼吸換氣。◆Gasdeliverysystem:提供病人所呼吸的氣體及吸入性麻郾藥。◆Monitorsystem:監(jiān)視病人的生理狀慈，呼吸器狀況，麻郾藥濃度等等。在全身麻郾下病人多半無法自主呼吸，Breathingsystem能夠維持呼吸的進(jìn)行這能夠病人所吐出的麻郾藥一直循環(huán)利用，一方面滅低麻郾藥的使用量，一初學(xué)者可從觀察呼吸氣體的走向來學(xué)習(xí):氧氣攜帶著麻郾氣體即(freshgas)進(jìn)入呼吸迥賂后，由onewayvalve導(dǎo)向病人，此動力可由病人的負(fù)壓呼吸或是我們以Breathingbag或Ventilator產(chǎn)生的正壓呼吸所提供。病恙吐出的氣體由expiratorylimb流出，其中的CO2會由CO其他的氣體會再度進(jìn)入呼吸循環(huán)中。此時，氧氣攜帶著麻郾藥再度加入呼吸迥賂中以補(bǔ)充消耗喪失的部分。此呼吸迥賂會有壓力控制關(guān)，當(dāng)壓力超過所設(shè)定時，氣體會流出至廢氣收集系統(tǒng)(Scavengingsystem)排放至外面。當(dāng)病人在全身麻郾下沒有自主呼吸時，必須要外力的協(xié)助才能呼吸種都能藉由增加呼吸迥賂的壓力使氣體流向胸腔。此時氣臟本身的回復(fù)力所產(chǎn)生。Ventilator的發(fā)明第助麻郾人員省下很多工作。充分了解ventilator的原理及操作設(shè)定的方法才能提供安全又有質(zhì)量的麻郾。現(xiàn)代麻郾機(jī)的ventilator多以包含在一透明塑料管的艮箱(Bellow)構(gòu)成。這個艮箱的地位類似于breathingbag。賂有漏氣使得襄面空氣不足時，上升型艮箱會升不上來而察覺出來，但下俘型艮箱有呼吸迥賂的漏氣仍然會因重力而繼續(xù)下俘，會因此無法察覺問題。另外象是Cato的ventilator由于是藏在蓋子底下，而且是橫向擺放，只能依照reservoirbag的飽脹情形察覺有無漏氣，因?yàn)榭床坏絭entilator的動作，所以常常忽昭將ventilator打開。pressurecontrol的模式下ventilator是以設(shè)定之壓力值為目標(biāo)，tidalvolume依病人之complaince而異。如果有氣道阻塞將會產(chǎn)生tidalvolume不夠的情形。在volumecontrol的模式時，ventilator操作以設(shè)定之tidalvolume為目標(biāo)，會有呼吸道壓力過大造成壓力傷害等。目前以volumecontrol模式為主流。這是因?yàn)镕reshgas進(jìn)入呼吸回路形成T型而得名。這類系統(tǒng)會有很多的構(gòu)造類似的衍生型。它們共有的特色是一個單管的呼吸回路,能提供較長的呼吸連接回路。但由于沒有單向閥及CO吸2收劑，身體所吐出的CO2會重復(fù)吸收，要靠較大流量的Freshgas才能帶走。同時也會有麻醉藥的流失及呼吸道的溫度及濕度不易維持等缺點(diǎn)。中央管線兩種。這些氣體管路的連接都有安全確認(rèn)裝置以保障不會因供給氣體的錯誤而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。這些氣體來源的壓力都較高，麻醉機(jī)都有壓力控制裝置使壓力減低至一定范圍。O2、N2O、Air可由流量表控制流量,之后它們會流經(jīng)麻藥揮發(fā)器來攜帶給定濃度的揮發(fā)性麻醉藥。氣體總流量愈大，揮發(fā)器濃度愈高，所提供的麻醉藥愈多。計(jì)成最低比例以上以防止產(chǎn)生病人缺氧的情形。從高壓的氧氣會有直接接到氣體出口的通道，只要按下O2flush就能快速填充呼吸回路氧氣。因?yàn)閴毫艽螅形鹪诓∪擞蠩ndo的情況施行。氧氣分析儀確定吸入的氧氣濃度,呼吸計(jì)測定吐出氣體量,氣體分析儀能夠1.氧氣分析儀:這是測量病人吸入之氧氣濃度。它的位置在最靠近病人之吸入管路端，確保病人有適當(dāng)氧氣吸入濃度。這是很重要的麻醉安全裝置，被認(rèn)為是全身麻醉必備之監(jiān)視儀器。2呼.吸計(jì)(Spirometer):安裝在吐氣端，測量病患吐出氣體量。值得路本身之膨脹量(compliance)。3呼.吸管路壓力計(jì):能知道病人胸膛的compliance情形(給予一定壓力的膨脹難易程度)，因此可以知道有無肺臟的問題，氣道的阻塞,呼吸管路漏氣等等。4.氣體分析器—CO2:(1)幫.助確認(rèn)有無正確的氣管內(nèi)插管。這是一置。(2)作.為呼吸換氣量的調(diào)整，利用血中氣體分析可知血液CO的2濃度,因而可得吐出濃度和血液濃度之差，這是由于氣道的死腔所造成。由此可以調(diào)整呼吸換氣量來作為調(diào)整血液中之CO2濃度。緩，這就是因?yàn)镃O2洗出受阻造成。(4)從.其波形可得知病患有無自主呼吸。(5)因.為CO2來源是靠肺動脈的血液循環(huán)經(jīng)由肺泡交換而來,所以可以間接知道肺循環(huán)好壞。因此從吐出的CO2可作為偵察有無肺動脈栓塞。也可以作為心臟輸出量的參考。(6)另.外可以經(jīng)由吸入吐出的CO2濃度知道CO吸2收劑的功能如何，呼吸回路中的單向氣流閥有無問題等等。5.氣體分析儀—吸入性麻藥:由連續(xù)的分析病患呼吸的麻醉藥濃度可以知道病人身體的麻醉藥濃度。有人把吐出的麻醉藥濃度（也就是肺泡濃度)直接當(dāng)作大腦濃度,作為病人麻醉可以用吸入及吐出的濃度關(guān)系得知身體的濃度,這是因?yàn)槲胪鲁龅牟钪导礊樯眢w的攝取量,而這攝取的多寡正比于所給予的麻藥和身體的麻藥濃度之梯度差。所以從吸入吐出之麻藥濃度可以簡單又方便得知任何時候病人身體的麻藥濃度。6.廢氣排放系統(tǒng):為避免麻醉氣體污染手術(shù)房必須有管路將廢氣排放至外面。現(xiàn)在的廢氣排放裝置多有連接真空抽吸系統(tǒng)，必須注意的是抽吸的力量必須調(diào)整適當(dāng)，如果力量太小會有廢氣污染手術(shù)房的問題，若力量太大可能會在呼吸回路壓力閥打開的狀態(tài)下抽掉里面的氣體。法可依照上述作系統(tǒng)性的檢查。美國食品藥物管理局(FDA)在19舉應(yīng)當(dāng)檢查事項(xiàng)。這些項(xiàng)目可依照各別麻醉機(jī)器作調(diào)整必須有備份之ventilatio設(shè)n備。確定中央氧氣管路提供之壓力足夠，要有50psi打開麻醉機(jī)，確認(rèn)流量計(jì)之功能;流量計(jì)之最大量與最小量的范圍。確認(rèn)O2與N2O最小比例功能正常，檢查麻醉氣體揮發(fā)罐之藥量是否足夠。確定連接正確，其真空抽吸裝置有在正常的范圍內(nèi)(以Drager機(jī)器為例,要使Scavenging本體所附流量計(jì)調(diào)整至兩線之間，若是有reservoirbag應(yīng)調(diào)整至其大小適中為宜)。以roomair當(dāng)作21%校正(必要的話以純氧再確認(rèn))。檢查整個呼吸回路裝置連接是否完整，CO吸2收劑是否裝好。將回路轉(zhuǎn)至以ba的g模式，將流量計(jì)之氣體關(guān)至0或最小，關(guān)閉廢氣排30cmH2O以上。觀察整個回路是否會漏氣。再將廢氣排察廢氣排出是否排出順暢。bag作換氣，觀察reservoirbag起伏是否適當(dāng)，其complaince如何。轉(zhuǎn)換至機(jī)器換氣的模式，將呼吸器設(shè)定成下一個病人的數(shù)值，打開呼吸器觀察其運(yùn)轉(zhuǎn)情形，將流量計(jì)的氣體關(guān)至0或是最小，觀察在吸氣時是否有足夠之tidalvolume，吐氣時是否風(fēng)箱能上升至原來的高度,再將氧氣之流量開到5L/min，觀察reservoirbag是否能吐氣完全。完成后拿下Y型管上的reservoirbag。(10)測.試，校準(zhǔn)并設(shè)定監(jiān)視器的警告區(qū)間:包括二養(yǎng)化碳分析儀，氧氣分析儀，呼吸回路壓力計(jì)，呼吸測定計(jì)，血氧計(jì)等等。最后的檢查:關(guān)掉麻藥汽化罐，打開壓力閥，轉(zhuǎn)到手操作breathingbag模式，將流量計(jì)氣體關(guān)至0或最小，病人真空抽吸強(qiáng)度適當(dāng)，呼吸器設(shè)定成病患之?dāng)?shù)值。注解1:之后，換掉呼吸管，humidifier及breathingbag之后只需作漏氣測試及設(shè)定下一個病人ventilator。注解2:Cato機(jī)器的測試基本上是自動測試模式，只要依照其指示依序操作即可。其內(nèi)容精神包含其上所述。特別注意的是Cato呼吸器在測試時會自動測試呼吸管路本身的compliance，之后在病人作volumecontrol模式的換氣時會自動將此部份的體積膨脹量扣除，所以可以作很小量體積的換氣。1.ClinicalAnesthesiaProcedureoftheMassachusettsGeneralHospital.5thed.2.Anesthesia，Miller5thed。3.ClinicalAnesthesiology，Morgan2nded.4.CatoAnaestheticWo5.NorthAmericanDragerV、各種手術(shù)麻醉(一)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LaparoscopicCholecystectomy)腹腔鏡手術(shù)擁有傷口小、疼痛少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、以及住院時間短等諸多好處，現(xiàn)在已成為手術(shù)之中的主流。腹腔鏡手術(shù)乃藉由人工產(chǎn)生氣腹(在腹腔內(nèi)注入二氧化碳)來進(jìn)行手術(shù)，因此手術(shù)中有不同于傳統(tǒng)剖腹手術(shù)之生理、病理變化，麻醉醫(yī)護(hù)人員不可不知。(1).一般常規(guī)術(shù)前評估，如ECG、CXR、CBC(2).特別注意病患之心臟血管功能與肺臟功能。(3).如為急性膽囊炎之老年病患，應(yīng)注意已并發(fā)敗血癥之可能性。(1).全身麻醉氣(管內(nèi)管插管加上機(jī)械式正壓通氣)為最佳麻醉處理方式。(2)氣.管內(nèi)管插管：氣腹會增加腹內(nèi)壓力,進(jìn)而增加嘔吐或胃內(nèi)容物逆流之機(jī)會。使用氣管內(nèi)管插管可有效防止肺部吸入胃內(nèi)容物。肺部可擴(kuò)張性(compliance)，同時二氧化碳的高溶解性也會造成身體的吸收，導(dǎo)致高二氧化碳血癥以及血中pH值降低。使用機(jī)械式正壓通氣可有效換氣并排出血中二氧化碳。較小的潮氣量與較多的每分鐘通氣次數(shù)是較佳的呼吸器設(shè)定。(4)神.經(jīng)肌肉阻斷劑：氣腹需要良好的肌肉松弛力,同時提供手術(shù)醫(yī)師良好的腹腔鏡視野。因此有必要使用神經(jīng)肌肉阻斷劑。3.術(shù)中監(jiān)測(Monitoring)(1)氣.腹壓力應(yīng)小于15mmHg。太高的氣腹壓力(如25mmHg)會壓迫腹內(nèi)(preload)減少，以及心臟輸出(cardiacoutput降)低。(2)高.二氧化碳血癥易致交感神經(jīng)興奮，使周邊血管阻力增加，心跳加快，血壓上升，以及增加心律不整的機(jī)率。導(dǎo)致腹內(nèi)出血。pneumo-mediastinum)，或胸腔(造成pneumothorax)。(anopenvein)，產(chǎn)生二氧化碳?xì)怏w栓塞,進(jìn)而導(dǎo)致低血氧癥edema)、以及心血管崩潰(cardiovascular5.術(shù)后恢復(fù)與照顧注意事項(xiàng)(1)術(shù).后疼痛指數(shù)并不高，約介于2(2)常.見的術(shù)后問題為nausea(1).Dialysisoftenprecedestransplantationtocorrectvolumeore(2).Supplementationofcalciumtomorethan7mg/dLmaybeneededtopre(3).Uremicpatientsarealsousuallyprofo(4).Mostadultkidneyrecipientshavediabetes,sothepossibilityofcoexistentischemicheartdiseaseisevaluatedbyexercisestresstestingand,ifindicated,(1).Generalanesthesiaismostcommonlyemployedforrenaltransp(2).Nitrousoxideisoftenomittedtoavoiddistentionofthebowel,particularlyinsmallchildren.Thus,opioidsandbenzodiazepines,inhaledanesthetic,areusuallyusedincom(3).Musclerelaxantsnotprimarilydependentonthekidneyforelishouldbeused,suchasvecuronium,atracurium,cisatracurium,m(4).注意aseptictechnique，避斥藥，身體的抵抗力較差。(1).Emergencefromanesthesiamaybeaccompaniedbypainandwhichisparticularlyhazardousforthosewithdiabetesandischemicheart(2).One-thirdofcadavericrenaltransplantsshowvaryingperiodsofoliguriaoranuriaduetoacutetubularnecrosis;maintenancefluidsmustthereforebe(3)注意是否有內(nèi)出血、休克或發(fā)燒。1.術(shù)前評估(3).Hepatopulmonary(1).Identifythephysiologicsystemsmostseriouslycompromisedonlythosethatthreatenthesafeinductionofanesthesia.(2).Thepotentialforactivebleedingneedstobec(3).Electrolyteabno(4).Recipientsmaybeseropositiveforoneormorehepatitisviruses.3.術(shù)中監(jiān)測(1).Theabilitytotransfuserapidlyisvitaltosucctransplantation.Typically,atleasareinsertedpriortoinduction,oneofwhichis7.0Frtofacilitateconnectiontoarapidtransfusionsystem(seelaterdiscussion).(2).Invasivemonitoringwit(3).Ascites,activeGIbleeding,orhepaticencephalopathymayresugastricemptying.aspirationprecautionsarerecom(4).Drugsthatdonotcompromisesplanchnicbloodfisoflurane,desflurane,andprobablyothers)aretypicallyusedtomaanesthesia.Surgeryproceedsinthreestages:thep(1).Primarynonfunctionofliverallografts.(2).Postoperativerespiratorycomplicationsnosocomiadiaphragmaticinjury,adultrespiratoryditransfusion,andnutritionaldeficiencie(3).Vascularorbiliaryleaks,hep(particularlyinsmallchildren),or(4).Longer-termcomplicationsrecurrenceofhepatitisBorneoplasms,opportunisticinfection,andthedevelopmentofalymphoproliferative(四)、攝護(hù)腺和膀胱之經(jīng)尿道切除術(shù)1.術(shù)前評估(1).過去病史，下背有無受傷、手術(shù)及疼痛之病史。(2)有.無血液方面之疾病或凝血時間過長現(xiàn)象。超過10萬以上。(5).CompleteECG，Chestfilm(6)術(shù).前用藥病史，e.g.,降壓藥或藥物敏病史。2.術(shù)中監(jiān)測(4).Evaluationofmentalstatus(1).經(jīng)尿道切除攝護(hù)腺阻塞組織或膀胱很高。C.須使用大量沖洗液。D.須使用內(nèi)試鏡器材。(2).施行經(jīng)尿道攝護(hù)腺切除術(shù)transuretralprostectom時y管系統(tǒng)及電解質(zhì)狀態(tài)會因失血、靜脈注射的輸液及膀胱吸收的液體等因素發(fā)生不斷的變化。對于老年人而言有時無法承受這類變化。(3).進(jìn)行尿道和膀胱檢查時經(jīng)常須使用沖洗液除的組織以便于膀胱鏡檢時能夠清楚地觀察病變情形。A.沖洗液通常是水份如果這些水份被吸入血管系統(tǒng)會引起(1)溶血，(2)細(xì)菌感染，及(3)水中毒稀(釋性低鈉血癥)。B.沖洗液應(yīng)保持無菌，供應(yīng)量必須足夠并且最好能夠加溫至體溫。C.如利用含有電解質(zhì)之溶液作為沖洗液會使電流消散，啟用切割圈時無法發(fā)揮電灼或切割的功能。進(jìn)入循環(huán)中使血容減少的一般病征不易出現(xiàn)。B.靜脈吸收作用(a)進(jìn)行攝護(hù)腺切割時靜脈竇呈開放狀態(tài)可與心臟血管系統(tǒng)直接相通。沖洗液可由靜脈竇進(jìn)入靜脈系統(tǒng)(b)沖洗液的壓力較靜脈壓高所以沖洗液會進(jìn)入循環(huán)中引起下列問題i.循環(huán)之血液容量增加?循環(huán)中液體增加的早期征候?yàn)?收縮壓增高，心搏徐緩及出血。如發(fā)生心室功衰竭會造成肺水腫引起腦部水腫，此時會出現(xiàn)障礙disorientation，意識錯亂、痙攣或昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面癥狀。?療法以正壓方式給予氧氣。停止使用沖洗液。改變身體姿式使右心房位置提高并減少靜脈回流量給予利尿劑ii.如果大量沖洗液進(jìn)入循環(huán)中可能使紅血球發(fā)生溶血現(xiàn)象"。?癥狀為血壓降低、出血、心搏加速、周邊血管收縮及發(fā)紺現(xiàn)象。如發(fā)現(xiàn)血漿中有大量游離的血紅素即可診斷?治療方法：包括輸入血液電解質(zhì)液以便維持腎臟血流量。(c)低鈉血癥i.血清中鈉含量被稀釋，由正常值135-145mEq降至120mii.在區(qū)域神經(jīng)麻醉狀態(tài)下病人可能含發(fā)生不安、意識混亂、惡心和嘔吐現(xiàn)象，甚至惡化成嗜睡、昏迷或痙攣。如為全身麻醉則會出現(xiàn)血壓改變或痙攣。iii.治療方法包括fluidrestriction，diuretics(furosemide)，嚴(yán)重時可考慮給予靜脈注射氯化鈉之高張溶液(3%)。C.膀胱或攝護(hù)腺穿孔造成沖洗液和尿液外滲是一項(xiàng)嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能會引起死亡。診斷(a)如果病人系在區(qū)域麻醉下進(jìn)行手術(shù)可能會感覺下腹部突然發(fā)生疼痛，腹部緊縮并于觸診時會感覺疼痛。如果發(fā)生液體溢入腹膜腔之罕見情況即含在precardium或兩肩感覺疼痛。(b)病人如系全身麻醉則不易診斷發(fā)生穿孔。低必需懷疑發(fā)生穿孔及沖洗液外滲。必須進(jìn)行膀胱鏡檢及或尿道放射攝影才能確定診斷。D菌.血癥E.低體溫進(jìn)行攝護(hù)腺手術(shù)時如果使誘發(fā)血液凝固及血小板叢聚的組織內(nèi)物質(zhì)膀胱和攝護(hù)腺的感覺神經(jīng)纖維由T10及以下的神經(jīng)所支配。因此麻醉層面達(dá)T10皮節(jié)的區(qū)域麻醉是最主要的麻醉方法，其優(yōu)點(diǎn)為:A發(fā).生膀胱或攝護(hù)腺穿孔時由病人疼痛的癥狀加以診斷。B吸.收沖洗液過多和血容負(fù)荷太大可由病人出現(xiàn)dyspnea或nausea及不安狀況加以發(fā)現(xiàn)。C.膀胱呈atony的狀態(tài)，有較大的容積，因此可減少infusionpressure，且沖洗液較不會排空，可持續(xù)沖洗而增加切除部位的能見度。除氣管插管時應(yīng)避免“bucking＂，以減少出血。4.術(shù)后照護(hù)(1)在.PAR須檢查motorfunctio(2).BP，ECG及pulseoximetry之監(jiān)測。觀察上述并發(fā)癥是否發(fā)生二、二、1.術(shù)前評估(2)有.無血液方面之疾病或凝血時間過長現(xiàn)象。(3)血.液檢查最好有platelet，PT，APTT或Bleedingtime之結(jié)果。Platelet數(shù)目要超過10萬以上。(4)藥.物過敏及過去病史。2.術(shù)中監(jiān)測(1).LeftuterinedisA.麻醉前之preload以500mlL/R為宜IM給予。migration現(xiàn)象，e.g.subarachnoid或subdura(4).”topups”。先要求產(chǎn)房護(hù)士檢查bladder施行無痛分娩，更要特別注意。(6)所.有”topups”皆要開order，記載子宮頸口（OS）開幾指及打藥時間。(7).無痛分娩過程中，如有unexpectedcyanosis，c則要考慮amnioticfluidembolism，給予必要之氣管插管等急救步驟。4.術(shù)后照護(hù)(1).拔cathete時r，注意injectionsite有無bleeding給予OKband加藥膏貼上。(2).產(chǎn)后膀胱會有滯尿現(xiàn)象。入epiduralcatheter，但要確實(shí)做到無菌，并向病人解釋此舉之目的。(4).BP，EKG及pulseoximetry之監(jiān)測。1.術(shù)前酐估(2)有.無血液方面之疾病或凝血時間過長現(xiàn)隊(duì)。超過10萬以上。(4)術(shù).前用藥病叟，e.g.俘壓藥或藥物敏病叟。2.術(shù)中監(jiān)測(1).Leftuterinedisplacement至要兒娩出。(2).施行epidural麻郾，局部麻郾藥每次5ml分次注入導(dǎo)管。的話記載于麻郾記錄上。IM鉿予。preload。考慮amnioticfluidembolism，鉿予必要之氣管插管等急救步驟。治療。4.術(shù)后照護(hù)(1).PAR送出時，檢查motorfunctio鉿予OKband加藥膏貼上。1.術(shù)前評估(1).過去病叟。(2)術(shù).前之用藥病叟，e.g.安胎藥，俘壓劑，或藥物過敏病叟。2.術(shù)中監(jiān)測(5).Peripheralnervest(2).Leftuterinedisplacement至嬰兒娩出。也打了氣，手才可移開。(5).musclerelaxant，一般用depolariging或non-depolarigin遇安胎時有用高劑量MgSO4者，則可考慮musclerelaxan單t一化。考慮amnioticfluidembolism，給予必要之氣管插管等急救步驟。(8).胎兒娩出后，立即off掉inhalationagent，改以balance結(jié)束。(9).長期使用Ritodrin時e，要注意reboundhyperkalemia現(xiàn)象。(10)記.錄I-Dinterval，U-Dinterval及嬰兒4.術(shù)后照護(hù)(1).musclerelaxantantagoni(2).BP、EKG及pulseoximetry之監(jiān)測。1.術(shù)前評估(1).過去病史和開刀紀(jì)錄。(2)用.藥病史。2.術(shù)中監(jiān)測(1).采用generalanesthesiawithendotrac(2).病患姿勢：A.Lithotomy：(b)passiveregurgitation、aspiratio的n可能性。(3)腹.腔灌氣：CO2pneumoperA.注意灌氣量和壓力。B.Vitalsigns變化：hypertension、hypotension、cardiaC.SpO2和ETCO2變化：適時改變呼吸器的設(shè)定，維持normocarbia。(4).ComplicationsofinstrumentationA.intraabdominaltrauma、bloodlosB.subcutaneousemphysema、pneumotho4.術(shù)后照護(hù)(1).BP、EKG及pulseoximetry之監(jiān)測。(3)觀.察有無subcutaneou(4)回.病房前去除腳上彈繃，并注意vitalsigns變化。(1)包.括：(2).產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎手術(shù)（postpartumtubal(3)腹.腔鏡輸卵管結(jié)扎手術(shù)（laparoscopictubal(5).經(jīng)陰道輸卵管結(jié)扎手術(shù)（vaginaltubal(6)后.三種方式可以門診手術(shù)進(jìn)行。2.術(shù)前評估A.過去病史和開刀紀(jì)錄。B.用藥病史。D門.診手術(shù)病患是否懷孕。3.術(shù)中監(jiān)測(1)可.采用generalanesthesi或aregionalanesthesia。遵循懷孕婦女接受一般麻醉的處理原則。C.麻醉藥物選擇以不影響病患喂哺母奶為原則。balancedanesthesia。(b)門診手術(shù)麻醉的藥物選擇以作用快、藥效短者為原則，而且應(yīng)該盡量減少病患術(shù)后惡心、嘔吐和暈眩的情形，以縮短病患在PAR停留的時間。5.術(shù)后照護(hù)(1).BP、EKG及pulseoximetry之監(jiān)測。項(xiàng)，才能讓病患在家屬協(xié)助陪伴下，自行走路更衣之后回家。◆新生兒(Newborn,neonate)：指出生后28天以內(nèi)◆嬰幼兒(Infant)：指一歲以內(nèi)◆早產(chǎn)兒(Preterm)：懷孕37周以內(nèi)出生◆低體重兒(Lowbirthweight)：出生時體重少于2500公克◆重度低體重兒(Verylowbirthweight)：出生時體重少于1500公克◆SGA=smallforgestational◆LGA=largeforgestationalage(1).心理上之差異視年齡大小、種族、文化、教育等因素各有差異。(b)頭大、頸短、胸腔較小，腹部突出，手腳比例短。B.中樞神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)新生兒大腦重量為體重之1/10，6個月時為出生時之兩倍，1歲時為三呼吸功能完成發(fā)育在胎兒24-28周進(jìn)行,surfactant(typeIIpneumocytes)制造，在30-34周進(jìn)行。肺胞數(shù)目出生時為24millions，慢慢增加，至8代謝率高，氧氣消耗量大。新生兒為成人之2-3倍。呼吸功能請參閱(a)Anatomyofpediatricairway?頭比例大(Occiputmoreprominent)，頸短。?舌頭比例大，靠近口腔頂部，易阻塞氣道。?鼻孔小，易被分泌物堵塞及易發(fā)生水腫。?Larynx在嬰兒期呈圓椎狀,成人呈圓柱狀見(下頁圖)。?Laryn咽x部位置較高而向前，在?Larynx在嬰兒期呈圓椎狀,成人呈圓柱狀見(下頁圖)。?Epiglottis會厭較窄而短，呈Ushape，成人為Ωshape?Epiglottis會厭較窄而短，呈Ushape，成人為Ωshape。?Vocalfold—lowerattachment低(angled)(成人vocalfolds與trachea垂直)，可能導(dǎo)致插管困難。?常有肥大之tonsilsandadenoids。?主支氣管與氣管夾角在嬰兒期，兩側(cè)夾角差(b)呼吸控制i.Periodicbreathin間g歇六周大即不再有。ii.Apneicspells--停-止呼吸超過20秒且伴隨有發(fā)紺cyanosi或s心率變慢。hemoglobin與氧氣之親和力更強(qiáng)見(表二)。B.循環(huán)系統(tǒng)主要由胎兒循環(huán)fetalcirculation轉(zhuǎn)換為過渡期循環(huán)transitionalcirculation再變?yōu)槌扇说难h(huán)徑路。過渡期循環(huán)主要為有兩個分路:intracardiac(foramenovale)及extracardiac(ductusarterious)。視壓力差而改變血液流向。新生兒心臟功能較差，因可收縮之心臟肌肉比例較低， cardiacoutput為strokevolume及heartrate的乘積。strokevolume不易增加，故新生兒之C.O關(guān).系于心跳之快慢。胎兒及新生兒catecholamine儲存量較少，對外界給予之norepinephrine較敏感。副交感神經(jīng)反射較強(qiáng)。C腎.臟功能新生兒腎臟功能與成人比較，差異很大。腎小球?yàn)V過率(glomerular filtrationrate)在前兩周增加快，慢慢成熟，約一歲至三歲與成人相同。嬰幼兒進(jìn)食的蛋白質(zhì)，大都構(gòu)成它的身體，需要排出體外廢物少得多。D.肝臟功能及新陳代謝(a)肝糖之儲存主要在懷孕期最后三個月，新生兒肝臟占體重之4%，成人則為2%。肝臟分解藥物(毒素)分為生兒之PhaseII(conjugationreaction較)不成熟。(b)Renin,angiotension,aldosterone,cortisol,thyroxinlevels新生兒較高，一周后漸下降。(c)消耗蛋白質(zhì)2gm/kg/day。氧氣消耗量嬰兒6ml/kg/min，成人3(d)新生兒易有血糖過低，血鈣過低情形。IX,X)，出生時為成人之30-60%，要到兩個月才(a)新生兒、嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)功能較不成熟。體表面積大，呼吸快，散熱面積大。肌肉比例少，產(chǎn)熱功能較差，皮下脂肪層薄，隔熱效果差。越小小孩越容易喪失體溫。(b)新生兒有特有的產(chǎn)熱機(jī)轉(zhuǎn)，non-sbrownfat(占新生嬰兒體重之2~6%)。(c)運(yùn)送病人及在手術(shù)室中保溫之措施必需小心。體溫保持效果最有效器使用、棉卷帽子、覆蓋裸露的身體、使用humidifier,humivent等、加溫麻醉氣體等。盡快擦干消毒液，外科用沖洗液加溫等。A.給藥途徑及吸收(b)肌肉及皮下注射，新生兒吸收快。(c)靜脈注射吸收與成人同。割方法平分。吸收較不穩(wěn)定，下2/3由下腔靜脈送回，上1/3會經(jīng)門脈系統(tǒng)回肝臟，藥效會因肝臟影響而不同。(e)經(jīng)肺臟之吸入性藥物，因換氣量較大，吸收較成人快。B.”膜”之可穿透性增加increasepermeabilityofmembranes—placentabarrier,blood-brainbarrier,myelinesheath等。體積大，血流分布不同。E.Plasmaprotein之影響boundform與freeform比例不同。若該藥物與plasma結(jié)合多者受影響大。Age-relatedchangesinthebindingproteinsofalbuminandα1-acidglycop(1).麻醉及一般設(shè)備手術(shù)室空調(diào)、手術(shù)臺、(2)靜.脈注射使用材料大小恰當(dāng)之IV材料,micro-dripset(60infusionbottle(100ml精密刻度),miextensiontube),multiple-stopcock(防止氣泡進(jìn)入)。(3).維持呼吸道用材料mask太大會增加呼(4)插.管用儀器適當(dāng)之handleandblade,oxyscope,fA.體重10kg.以下之病人宜用non-rebreathingsystem。B.優(yōu)點(diǎn)：呼吸阻力小(無呼吸瓣)、死腔小、減低呼吸所需做功。C.缺點(diǎn)：需要較大流量氣體、污染手術(shù)室(排氣不良時)、上呼吸道較干燥。(7).Transportationequipmentincubatpostnatalage,體重、出生情形，出生過程及發(fā)育。(b)Historyofpresentillness清水或含糖清水(b)六個月至三歲固體或牛奶清水或含糖清水(c)三歲以上固體食物清水或含糖清水(d)若延誤手術(shù)時間，可于估計(jì)手術(shù)前4小時前再給予含糖之液體，或(e)喂哺母乳間隔較短，有建議縮短為3小時。(f)引起吸入性肺炎之危險指標(biāo)：胃容量大于0.4mL/kg，酸堿度小于pH2.5。(3).麻醉前給藥目的：(b)減少呼吸道之分泌物。(c)減低與家長分離之焦慮與恐懼(separation&anxiety)。(d)使誘導(dǎo)麻醉更順利。(e)輔助麻醉，減低全身麻醉藥用量。(f)減低胃容量、增高胃液之酸堿度。(g)其它(steroid,antibiotics,anticonvulsant(4).麻醉前給藥之種類:Atropine0.01-0.02mg/kgimoriv(0.03mgScopolamine8to10timesmoredelirium,restlessneGlycopyrrolate(Robinol)0.01mg/kg,noCNSeffect,lesstachyca(b)Opioids—Morphine,fentanyl,sufentanil,alfentanyl,meperidine(demerol)。比較新的劑型有Ora