腹腔感染抗感染藥物經驗性用藥CompanyLogo患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見抗菌藥物注意事項

總結5患者抗菌藥物使用討論3患者基本情況床位：8床性別：女年齡：78歲體重：52kgCCR：61.28ml/min治療經過：緣于入院20余天前無明顯誘因出現右上腹悶痛感,上腹部CT平掃示：肝左葉多發性結石。門診檢查后擬診“肝內膽管結石”收治住院。4.19全麻下行“左肝外側葉切除術、膽總管切開取石術、膽囊切除術”，術后腹痛加劇、伴有精神差，腹腔引流出約渾濁液體。考慮腹腔感染，復查血常規提示白細胞升高，考慮出現膽瘺合并腹腔感染。5.5轉入ICU既往史：糖尿病10年，2年前因“白內障”于廈門第一醫院行手術治療。抗菌藥物治療經過日期4.194.224.244.275.15.25.55.65.75.8頭孢呋辛停頭孢曲松停異帕沙星停莫西沙星氟康唑泰能停停左氧氟沙星停萬古霉素頭孢吡肟甲硝唑問題腹腔感染致病菌種類及病原學特點？如何經驗性判斷患者致病菌及治療藥物選擇？患者抗菌藥物的選擇是否合理？CompanyLogo演講綱要患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見抗菌藥物注意事項

總結5患者抗生素使用討論3腹腔感染致病菌腸桿菌腸球菌厭氧菌主要致病菌（混合感染）少見致病菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌糞腸球菌大腸埃希菌，克雷伯（少見）腹腔感染病原學特點名稱ESBL檢出率大腸埃希菌54%克雷伯31.8%奇異變形桿菌16.5%2013年CHINET監測數據胡付品,朱德妹,汪復,等.2013年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志,2014,14（5）:365-374如何經驗性判斷患者致病菌一腸桿菌產ESBLs危險因素：反復使用抗生素。留置導管（中心靜脈或動脈置管、導尿管等）。存在膽管或泌尿道結石或梗阻。既往有ESBLs細菌感染。反復住院、曾入住ICU、基礎疾病、呼吸肌輔助通氣等。國家衛生計生委合理用藥專家委員會，耐革蘭性陰性菌感染診療手冊[J].人民衛生出版社,2015.CompanyLogo

AmpCTEMSHVCTX-MOXAESBL分6類+1類VEB等PERCompanyLogo

超廣譜

-內酰胺酶（ESBLs）（Ⅱbe）BushⅠ

頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質粒肺克大腸銅綠志賀菌

BushⅡa

青霉素酶質粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb

廣譜酶質粒TEM-1、2大腸克雷伯嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe

超廣譜酶質粒TEM-3~29大腸桿菌克雷伯菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）

CTX-M

染色體KI、PER-1產酸克雷伯菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr

耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌廣譜酶TEM-44、45

Ⅱf

碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-A腸桿菌屬假單胞菌

Sme-1粘質沙雷菌

BushⅢ

金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ

青霉素酶染色體Zinc-Lam

洋蔥假單胞菌

分類名稱來源代表酶主要產酶菌CompanyLogo耐藥產生耐藥的細菌存活，敏感的死亡突變緩慢出現抗生素殺死敏感菌突變體后代泛濫ESBLS分類特點產碳氫霉烯酶(CRE)產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLS）產頭孢菌酶（AmpC）喹諾酮類、氨基糖苷耐藥高頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥，頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南藥敏試驗可顯示敏感頭孢1-3代耐藥，少部分對碳氫霉烯類耐藥，頭孢吡肟敏感。肺炎克雷伯為主要致病菌。治療藥物：多黏菌素E或替加環素ESBL

CTX-M水解頭孢噻肟Cefotaxime，頭孢曲松。中國主要的ESBLs大腸桿菌，克雷伯菌。產CTX-M-15大腸桿菌多重耐藥：氨基糖甙類、氟喹諾酮類、甲氧芐氨嘧啶和所有的β-內酰胺類。AmpC頭孢菌素酶BUSHI并不是ESBL,但相似相同耐藥，四代頭孢敏感所有β-內酰胺酶抑制劑耐藥染色體及質粒介導，播散迅速碳青霉烯高度穩定（若同時合并細菌膜蛋白丟失或表達下降可耐藥）CompanyLogo產ESBL與AmpC的比較

ESBLAmpC耐藥譜 多重 多重對三代頭孢 多耐藥 耐藥頭孢吡肟 多敏感 敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐藥氧哌/三唑 大多敏感 耐藥頭霉菌素 敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感 敏感產ESBL腸桿菌科細菌的治療抗菌藥物治療方案評析碳青霉烯類首選頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸敏感率較高，耐藥率呈上升趨勢。頭霉素有一定抗菌作用，臨床使用不多。阿米卡星、異帕米星敏感率較高，多用于重癥感染患者的聯合治療。注意腎功能，尿常規。頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南是否可用于體外藥敏試驗顯示敏感的治療，尚不確定。適用于輕度感染頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥環丙沙星、左氧氟沙星耐藥率高。國家衛生計生委合理用藥專家委員會，耐革蘭性陰性菌感染診療手冊[J].人民衛生出版社,2015.產AmpC酶腸桿菌科治療抗菌藥物治療方案評析碳青霉烯類主要抗菌藥物，首選頭孢吡肟敏感，可用于產AmpC酶所致的各類感染環丙沙星、左氧氟沙星耐藥率高阿米卡星、異帕米星重癥感染患者的聯合治療。注意腎功能，尿常規。頭孢一代、二代、三代、氨曲南、頭霉素耐藥國家衛生計生委合理用藥專家委員會，耐革蘭性陰性菌感染診療手冊[J].人民衛生出版社,2015.腸桿菌治療2010年IDSA指南：成人與兒童復雜腹腔內感染的診斷與治療IDSAGUIDELINES.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010腸球菌高危人群：醫療保健相關感染患者，尤其是手術后感染。免疫抑制的患者。心臟瓣膜疾病或血管內人工裝置植入的患者。

IDSAGUIDELINES.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010

腸球菌?腸球菌治療1初始治療主要針對糞腸球菌。

選用氨芐西林、哌拉西林-他唑巴坦、萬古霉素(B-Ⅲ)。2

無需針對萬古霉素耐藥屎腸球菌。除非患者具有感染萬古霉素耐藥屎腸球菌的高危因素，如肝移植患者源于肝膽系統的腹腔內感染或有該菌定植，(B-Ⅲ)。IDSAGUIDELINES.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1對于免疫健全的患者,MRSA導致的IAI相對少見.2如果已知有MRSA定植，或先前治療失敗并已使用較多抗菌藥而可能為MRSA感染者，經驗治療可以覆MRSA(B-II)。CompanyLogo患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見抗菌藥物注意事項

總結5患者抗生素使用討論3WBC患者抗生素的使用討論日期4.194.214.224.244.274.295.15.25.55.65.75.8頭孢呋辛停藥敏藥敏頭孢曲松藥敏停異帕沙星停莫西沙星氟康唑泰能停停左氧氟沙星停萬古霉素頭孢吡肟甲硝唑如何經驗性抗真菌治療？抗真菌治療(絕大多數腹腔內真菌感染的致病菌是念珠菌)(1)如果腹腔內培養有念珠菌生長，重癥社區獲得性感染或醫療保健相關感染的患者，需要使用抗真菌藥物(B-II)。(2)如為白念珠菌，使用氟康唑(B-II)。(3)對氟康唑耐藥的念珠菌屬，使用棘白菌素類(B-III)。(4)對重癥患者，可使用棘白菌素類替代吡咯類用于初始治療(B-III)。(5)由于兩性霉素B不良反應較大，不推薦用于初始治療(B-II)。擬診（經驗性）中華醫學會重癥醫學分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)[J].中華內科雜志，2007,46（11）960-966.1項危險(宿主)因素1項微生物學檢查結果陽性經驗性治療感染部位的1項主要臨床特征2項次要臨床特征無免疫功能抑制的患者，經抗生素治療72～96h仍有發熱等感染征象，并滿足下列條件之一的為高危人群患者因素：①老年(年齡>65歲)、營養不良、基礎疾病②存在念珠菌定植治療因素：①各種侵入性操作②藥物治療：長時間使用3種或3種以上抗菌藥物、任何劑量糖皮質激素。③高危腹部外科手術。存在相應部位感染的特殊影像學改變的證據。①呼吸系統：呼吸道感染癥狀或體征加重。②腹腔：具有彌漫性／局灶性膜炎的癥狀或特征。③泌尿系統：具有尿頻、尿急或旅痛等尿路刺激癥狀；尿液生化檢查及尿沉渣細胞數異常。④中樞神經系統：腦脊液檢查示生化域細胞數異常。⑤血源性：當出現眼底異常、彩超提示瓣膜贅生物、皮下結節等表現而血培養陰性時，臨床能除外其他的感染部位，亦要高度懷疑存在血源性真菌感染。

抗真菌治療病原學特點：絕大多數腹腔內真菌感染的致病菌是念珠菌。治療藥物：首選：氟康唑（耐藥率上升）。可以使用棘白菌素類作為抗真菌治療的首選藥物。

IDSAGUIDELINES.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica20105.12微生物腹水療程：確診感染的抗菌療程應為4-7d，除非無法手術治療。長療程不能改善預后。治療失敗治療4～7d后，患者臨床征象持續存在或再發，需進一步明確診斷，包括進行CT或超聲檢查。繼續使用根據病原菌選用的有效抗菌治療(A-Ⅱ)。如果給予患者充分的抗菌治療，覆蓋了所有可能的病原菌，仍然無效，需考慮源于腹腔外的感染或非感染性炎癥(A-Ⅱ)。對于初始治療無效或仍有感染灶的患者，需同時送需氧和厭氧培養。CompanyLogo患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見抗菌藥物注意事項

總結5患者抗生素使用討論3患者使用抗生素注意事項喹諾酮類可引起QT延長；（冠心病，心律失常）重癥肌無力加重；（9床）中樞神經系統（頭暈、錯亂、癲癇）；血糖紊亂；有報道白細胞減少。泰能中樞神經系統。用法：2-3小時萬古霉素注意事項萬古霉素不良反應腎毒性耳毒性紅人綜合征主要純度提高及用藥的合理化,耳毒性已經非常罕見1g萬古霉素,輸注速>60min采用單次給藥劑量不變，而延長給藥間歇的給藥方案。

陳佰義，管向東等，萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30(8)：567-572

腎毒性檢測血藥濃度給藥后4個維持劑量時監測血藥濃度，在下一次給藥前30min采血樣。谷濃度15-20mg/L。報告單肌酐升高大于正常值的50%。CompanyLogo患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見抗菌藥物注意事項

總結5患者抗生素使用討論3總結復雜腹腔感染常見致病菌：氧、球、桿。ESBL治療：首選：泰能，次選：吡肟+甲硝唑不建議選用：頭孢1-3代、β-內酰胺酶抑制劑、喹諾酮。3腸球菌：常見糞腸球，治療：萬古霉素。4經驗性真菌治療：1項危險(宿主)因素，1項微生物學檢查結果陽性，或者具有可能感染部位的1項主要臨床特征或2項次要