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文檔簡介

被保險人提出先行賠付醫療費申請書編號：________________甲方：________________地址：________________聯系人：________________聯系電話：________________乙方：________________地址：________________聯系人：________________聯系電話：________________簽訂日期：________________簽訂地址：________________一、a.甲方因意外傷害或疾病導致醫療費用支出，根據相關保險合同條款，有權向乙方申請先行賠付醫療費用。b.乙方作為保險人，同意在符合保險合同約定的條件下，對甲方提出的先行賠付醫療費用申請進行審核和賠付。c.本申請書旨在明確雙方的權利義務，確保醫療費用的及時賠付。二、申請事項a.甲方因意外傷害或疾病，已產生醫療費用，具體費用明細如下：①醫療費用總額：________________元②醫療費用構成：________________③醫療費用支付方式：________________①保險合同原件②醫療費用發票③醫療診斷證明④其他相關證明材料c.甲方承諾所提交材料真實有效，如有虛假，愿承擔相應法律責任。三、賠付條件a.乙方在收到甲方提出的先行賠付醫療費用申請后，將對申請材料進行審核。b.審核通過后，乙方將在規定時間內，按照保險合同約定，將醫療費用直接支付給甲方或甲方指定的醫療機構。c.若乙方審核未通過，將書面通知甲方，并說明原因。四、保密條款a.雙方對本申請書及涉及的商業秘密負有保密義務。b.未經對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本申請書內容。c.保密期限自本申請書簽訂之日起至保險合同終止之日止。五、爭議解決a.雙方在履行本申請書過程中發生的爭議，應友好協商解決。b.協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他a.本申請書一式兩份，甲乙雙方各執一份。b.本申請書自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：_____

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