左室電極靶靜脈的選擇技巧浙江省臺州醫院心內科唐禮江中國成人患病率為:0.9%在西方國家，心衰患病率在1.5％－2%之間。估計中國心衰總人數約為400萬

男性0.7%;女性1.0%北中國：1.4%;南中國：0.5%城市人口:1.1%;農村人口:0.8%心衰流行病學中華心血管病雜志200331（1)：3-61、靶靜脈的選擇

2、電極的放置心衰患者心臟失同步:CRT心房-心室失協調LA:LV心室間失協調:RV:LV心室內失協調LVS:LVL放置最佳靜脈一般情況外側或后外側靜脈（左前斜定位最準）組織超聲收縮最延遲部位（但存在該部位無合適靜脈的可能）室間收縮不同步

主動脈射血前間期和左右心室間機械延遲主動脈射血前間期AorticPre-ejectioninterval(APEI)指心電圖上Q波到主動脈瓣開放的這段時間(右上圖)正常值=93±14ms1不同步者>=140ms2左右心室間機械延遲

(IVMD)IVMD=APEI減去心電圖上Q波到肺動脈瓣開放的時間

(右下圖)

正常值

8ms1不同步者

>=40ms2

DataSources:1.GrinesC,etal.Circulation1989;79:845-8532.ClelandJGF,etal.EurJHeartFail2001;3:481-489

室內收縮失協調

室間隔－后壁運動延遲(SPWMD)

Septal-PosteriorWallMotionDelay乳頭肌水平后壁和室間隔收縮最大時的時間差異SPWMD130ms可以預測對CRT治療有反應

1.PitzalisM,etal.JACC2002;40:1615-1622

室間隔后璧組織多普勒檢測室內不同步速度—6個節段應變率—6個節段,同一個患者在30個患者的研究中，12個左室節段的最大收縮速度達峰時間有32.6ms的標準差異可以預測CRT治療有效（LVESV).YuCMetal.AmJCardiol2002;91:684–688*Usestissuevelocitydatatocalculateregionaldeformationrates.Maybelessinfluencedbytranslationalmotionortethering.TDIandOptimalLeftVentricularPacingSiteinCRTAmJCardiol2006;97:1615–1621group1decreaseinend-systolicvolume23%group2decrease15%

group3increase8.9%.擴張型心肌病，慢性房顫，LVDDd72cm，NYHAⅢ～Ⅳ，CLBBB（QRS0.16），左室造影示：LVEF20％。起搏靶靜脈選擇為：后靜脈側靜脈在最遲激動部位起搏的益處的評價研究31非缺血性HF合并LBBB使用TDI評估最大延遲激活的基底部位與基線值比較整體的改善性Ansalone,etal.JACC2002;39:489-9913個患者在最延遲部位起搏18個患者在其他部位起搏ComparativechangesinselectedparameterswithCRT激動最遲部位?參數YesNoP-ValueLVESV(mL)-28.4-9.20.04LVEF(%)+9+20.046minwalkdistance(m)+31+80.19結論：

左室電極應植入激動最遲部位1、靶靜脈的選擇

2、電極的放置左心室起搏途徑穿間隔，從右心至左心。通過開胸或胸腔鏡將起搏電極縫至左心室心外膜上。經冠狀靜脈竇，將起搏電極插入至心大靜脈或其它分支。推薦部位后外側或外側V失敗，也可選擇其他如后V等V-Vdelay功能可以幫助靜脈選擇的缺陷在“大左前斜”

確定側或后外側靜脈側靜脈后外側靜脈后靜脈心大靜脈前外側靜脈RAOView右前斜位心臟靜脈解剖圖

后外側靜脈側靜脈心大靜脈心后靜脈左室起搏導線操作：1、直接植入：2188起搏導線，在植入前無冠狀靜脈竇造影，不需導引導管。2、先行冠狀靜脈竇造影，再植入左室起搏導線，常需導引導管：根據是否需要PTCA導絲分為：無需PTCA導絲需PTCA導絲：又分為side-the-wire；over-the-wireOver-the-wire起搏導線操作

（鋼絲？PTCA導絲？）無鋼絲Rust(最硬)Purple

(中等)Gray(最軟）屬支不彎曲,成角較大建議用鋼絲（Stylet）屬支彎曲,或成角較小建議用PTCA導絲（GuideWire）Over-the-wire起搏導線及鋼絲的操作導引鋼絲的作用:1、使導線變直2、使導線有適應性和推送性Over-the-wire起搏導線及鋼絲的操作2、回撤鋼絲1-2cm3、使導線頂端形成彎曲4、緩慢退導線過屬支開口，進入屬支5、輕輕地重新插入鋼絲，使導線至屬支遠端1、送起搏導線過屬支開口1、放置起搏導線至屬支開口前2、應用下列方法直接進入屬支①回撤鋼絲②用直鋼絲或成形鋼絲方法一方法二鋼絲的操作方法導絲的操作-應用PTCA導絲的優點1、可操作性易進入靶靜脈過任何角度2、跟蹤性強起搏導線可穩定地隨PTCA導絲植入能通過彎曲的靜脈應選擇PTCA導絲：FUSION、BMW等通過造影選擇起搏靶靜脈成角小成角大

操作導引導絲直接進屬支

起搏靶靜脈的成角情況進入屬支的操作成角小非常彎曲Tortuous較少彎曲非常彎曲Tortuous

較少彎曲FloppyFloppy&DirectDirectDirect&LightSpt.

LightSpt.&SupportFusion

操作導引導絲過屬支，再回撤

成角大根據靶靜脈的彎曲度選擇導引導絲PTCA導絲的操作成角大的靶靜脈－導線及PTCA導絲操作

1、用PTCA導絲進入屬支使PTCA導絲出頭用“J”形或頂端成角的導絲PTCA導絲可根據成角形態塑造2、利用導線的成形角度進入屬支起搏導線--心臟后靜脈起搏導線--心臟側靜脈起搏導線-心臟側靜脈起搏導線--心臟側靜脈

目標血管狹窄

進行球囊擴張特殊病例1

進行擴張后，植入導線特殊病例1

目標血管扭曲，狹窄

AP