低鈉血癥護理查房

漢中3201醫院內分泌科楊xx查房目的了解低鈉血癥的病因及分類1了解低鈉血癥的臨床表現2掌握低鈉血癥的治療方法3掌握低鈉血癥的觀察與護理4

病例回顧主訴：反復咳嗽、咳嗽，活動后胸悶、憋喘22年，加重5天。查體：T36.8℃

P88次/分R20次/分BP140/85mmHg，喘憋貌，口唇輕度紫紺，雙下肢輕度浮腫。診斷：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、心功能Ⅲ級既往史：高血壓、2型糖尿病檢驗8月2日血鉀3.36mmol/l、血鈉128.7mmol/l、血氯85.6mmol/l真菌菌絲陽性8月5日WBC10.15*109/l、中性78.3%8月13日血鉀4.27mmol/l、血鈉127.0mmol/l、血氯86.7mmol/l血常規正常血糖波動在mmol/l檢查B超示：輕度脂肪肝膽囊多發結石雙腎多發囊腫主要治療Ⅰ級護理，糖尿病飲食吸氧、監護補鈉、補鉀抗感染、抗真菌止咳、化痰、平喘、抗矽肺抗血小板聚集、擴冠、改善循環降糖、降壓低鈉血癥流行病學40歲以后，血鈉每10年下降1mmol/L。正常老年人低鈉血癥的發生率約7%。慢性病住院的患者中——22.5%神經科有10%低鈉血癥主要陽離子主要陰離子細胞外液Na+Cl-

，HCO3-細胞內液K+HPO42-

細胞內外液中電解質的分布

鈉的分布與平衡骨(47%)細胞外液(44%)140mmol/L細胞內液(9%)10mmol/L總體鈉鈉的代謝腎臟是調節鈉代謝的重要器官，通過腎小球-腎小管平衡系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統和抗利尿激素、心房鈉脲肽、皮質激素等途徑來完成調控。低鈉血癥的概念血清中鈉離子濃度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有細胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機體鈉含量的下降。低鈉血癥分類低鈉血癥分類病因分類—根據滲透壓與低鈉血癥的關系低滲性低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥總體鈉減少的低鈉血癥高容量性低滲性低鈉血癥這類低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增多，但由于體內有水潴留，故血清鈉濃度降低。等血容量性低滲性低鈉血癥高滲性低鈉血癥多合并高血糖狀態,常見于血糖控制不好的糖尿病患者。由于胰島素絕對或相對不足,葡萄糖無法從細胞外轉移至細胞內,導致細胞外葡萄糖含量明顯升高,ECF滲透壓增加。此時,細胞內的水分向細胞外轉移,造成ECF鈉離子濃度相對減少,而出現高滲性低鈉血癥。有觀察表明,平均血糖濃度每上升5.6mmol/L,可減少血漿鈉離子1.7mmol/L,增高血漿滲透壓2Osmmol/kg·H2O。高滲性低鈉血癥腎功能不全的患者使用甘露醇等高滲溶液時,也會發生同樣的現象。這些高滲性的物質除了直接提高血漿滲透壓外,還可以通過滲透性利尿的作用,使血漿滲透壓進一步升高,導致病情惡化。假性低鈉血癥（等滲性）是指血漿中一些固體物質增加，單位血漿中水的含量減少，而Na+僅能溶解于水，結果導致血漿Na+濃度下降，若祛除這些固體物質，則Na+濃度恢復正常。常見于高脂血癥和高球蛋白血癥。若血脂大于6-10g/L，或總蛋白量大于100-140g/L，才使血鈉濃度下降約5%，滲透壓正常，應考慮假性低鈉血癥的可能?，F代用直接電位計法測定血漿鈉可消除過去用火焰光度計法時的假性讀數低的假性低鈉血癥。該型低鈉血癥無需治療。嚴重者血液凈化。低鈉血癥各系統的臨床癥狀胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐肌肉癥狀：肌肉無力、痙攣，陣發性抽搐低鈉血癥各系統的臨床癥狀低鈉血癥對機體產生的損害以中樞神經系統(CNS)最為突出。中樞神經癥狀：神經衰弱癥狀：四肢無力，頭暈，頭痛，動作失調，嘔吐，嗜睡精神癥狀：精神失常、幻覺、精神錯亂嚴重顱壓升高癥狀：頭痛、嘔吐、眼底水腫…腦水腫：見圖腦水腫①癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，意識障礙②體征：視乳頭水腫

腦水腫③頭顱CT：腦池變小、腦室變小、腦溝、消失、外側裂消失低鈉血癥的臨床癥狀程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆唷⒛虮戎氐?、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130—1350.5中度缺鈉除上述表現外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）120—1300.5—0.75重度缺鈉以上表現加重，出現神志不清，四肢發涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現陽性病理體征；常伴休克＜1200.75—1.25與滲透壓的關系低鈉血癥從病因來說，不外是鈉的丟失和耗損，或者是總體水相對增多↑，總的效應是血漿滲透壓降低↓

(血鈉濃度是血漿滲透壓維系的主要成分)。（NA++K+）×2+BS+BUN=MMOL/L

正常值280~310MMOL/L

<280MMOL/L為低滲

>310MMOL/L為高滲低鈉血癥的診斷血漿滲透壓假性低鈉血癥、血糖過高低正常或增高不低細胞外液容量尿鈉低﹤10mmol/L有效循環容量高尿鉀SIADH、滲透點重調近端腎小管或髓袢Na吸收障礙、利尿劑、嘔吐低心衰、腎病綜合癥、甲減、Addison病醛固酮過少非腎性或應用過利尿劑﹥20mmol/L低不低29低鈉血癥的治療去除病因糾正低鈉血癥對癥處理治療合并癥治療原則補鈉的原則第1個24h內，先補給計算出來缺鈉量的1/3—1/2較為安全，然后根據治療效果，監測血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，補足剩余缺失的鈉補鈉的原則急性癥狀性低鈉血癥：1、高容量性：限水、輸注高滲鹽水、合并使用利尿劑。2、等容量性：限水、利尿。3、低容量性：等滲鹽水補充血容量及補充膠體物質。補鈉的原則慢性癥狀性低鈉血癥：24小時內血鈉升高不大于10%以后的速率不宜超過1-1.5mmol/L/h無癥狀性低鈉血癥：不必治療——處理原發病+限制水攝入補鈉方法——量的計算根據血清鈉濃度計算：需要補充的鈉鹽量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.60（女性0.50）。注意點：⑴血鈉正常值可用142mmol/L計算。⑵17mmolNa+=1g鈉鹽。⑶當天補給1/2的計算量和日需要量4.5g以查房病人為例患者體重90Kg,入院時血鈉128mmol/l，為中度低鈉血癥。補鈉方法：[142（mmol/L）-128（mmol/L）]×90（kg）×0.6=需要補充的鈉鹽量（mmol）=756（mmol）/17=44.5g一般可先補給1/2或1/3，即22.5g或14.8g再加上鈉的日需要量4.5g，共26.5g或19.3g。給予0.9%NS1000ml+濃氯化鈉注射液40ml-13g+

鹽膠囊2粒tid——3g該病人實際日補鈉量為：16克

補鈉方法——速度的計算

安全治療目標：為每小時使血[Na]升高1mmol/L公式：(輸入鈉離子-血清鈉離子)÷(總體水+1)=補充鈉離子量

氯化鈉離子的計算

輸入液體鈉離子含量(mmol/L)細胞外液分布(%)5%氯化鈉離子液8551003%氯化鈉離子液5131000.9%氯化鈉離子液154100林格乳酸液130970.45%氯化鈉離子液77730.2%氯化鈉離子液34555%葡萄糖液040即：輸入1升含鈉溶液對血清鈉離子濃度的影響以查房病人為例患者體重45Kg,入院時血鈉126mmol/l預計補充鈉離子量=(輸入鈉離子-血清鈉離子)÷(總體水+1)根據體重推算患者總液體量為22.5L（0.5×45kg)[513（mmol/L）-126（mmol/L）]÷（22.5L+1）=需要補充的鈉鹽量（mmol/L）=16.5（mmol/L）以查房病人為例即:輸入1L3%高滲鹽水后,可以使患者的血鈉離子濃度提高16.5mmol/L。為了達到迅速緩解患者臨床癥狀的目的,可以在前3h內將患者的血鈉離子濃度提高3mmol/L。這樣,就需要輸入3%高滲鹽水0.18L(3mmol/L÷16.5mmol/L),即每小時60ml。即0.9%NS100ml+濃氯化鈉注射液20ml靜點：20滴/分鐘

警惕：快速糾正低鈉血癥可引起血鈉上升太快，可使患者癥狀不僅不能緩解甚至反而加重，且可伴有其它神經系統癥狀，即出現腦橋中心性脫髓鞘或腦橋髓鞘溶解(CPM)其特征為：四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時腦橋有脫髓鞘病變。2011-01-0340低鈉血癥的護理對策護理診斷1、電解質紊亂：與納差有關，血鈉126mmol/L,血鉀3.36mmol/L。2、有受傷的危險：與患者主訴頭暈乏力有關。3、活動無耐力：與機體缺血、缺氧有關。4、有低血糖的危險：與應用降糖藥物有關。5、焦慮：與疾病有關，患者擔心疾病預后不良。6、知識缺乏：與患者缺乏利尿藥相關知識有關。協助治療原發病——肝硬化、心衰、糖尿病、腎病……尋找納差原因1、脾胃虛弱不思飲食2、咀嚼能力減退3、知識缺乏4、醫源性限制鈉的攝入及時發現出量的增加①胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等②透析

大量出汗等癥狀的觀察警惕：食欲不振，惡心，嘔吐、精神不好或意識模糊、抽搐、頭昏、腹瀉藥物應用的觀察(一)常見引起低鈉血癥藥物有：抗精神病藥物:如百憂解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻噸(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine；與苯丙胺相關藥ecstasy；某些抗癌藥:如長春堿、長春新堿、大劑量環磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭，氯丙嗪，靜注血管加壓素和勞卡奈(lorcainide)。利尿類藥物:過多襻利尿藥物加重鈉的丟失。藥物應用的觀察(二)觀察補鈉藥物應用之后，患者的神志變化以及主訴。觀察患者有無補鈉過快導致的髓鞘溶解癥狀關注點滴速度，確保按時按量應用。追查化驗結果最快補鈉速度不大于25mmol/l/日。極少數患者治療過程中,血鈉離子濃度上升速度為9～10mmol/(L·24h),或19mmol/(L·48h),仍未避免脫髓鞘病變的發生安全治療目標：為每小時使血[Na]升高1mmol/L

飲食指導

改善飲食、促進食欲、指導食物補充鈉

1茶匙食鹽＝2湯匙醬油

＝5茶匙烏醋＝12.5茶匙蕃茄醬飲水指導加強皮膚護理加強安全防護做好健康指導，加強心理護理走出無鹽飲食的誤區小結低鈉血癥的病因分型以及嚴重的臨床表現低鈉血癥的補鈉原則，目標，可以對治療起到把關提醒作用。補鈉補液時的濃度和速度，避免嚴重并發癥的發生，護理可以做到更加精細低鈉血癥飲食飲水方面的指導在安全方面加強防護Thankyou贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。582、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據需要替換這些圖片，下面介紹兩種