2024非人類免疫缺陷病毒相關隱球菌性腦膜炎診斷的中國專家共識

隱球菌性腦膜炎(cryptococcalmeningitis,CM)是隱球菌病中最常見

的一種臨床表現形式，是由隱球菌入侵而造成中樞神經系統感染性疾病。

臨床上主要表現為發熱、頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫及腦神經損害等

非特異性的癥狀和體征。CM可以發生于獲得性免疫缺陷綜合征:acquired

immunodeficiencysyndrome,AIDS)和其他免疫功能低下人群，也可

以發生在免疫功能正常者，因此，有人類免疫缺陷病毒(human

相關和非相關在美國和

immunodeficiencyvirus,HIV)CMHIVCMO

歐洲，80%的隱球菌病發生在AIDS人群。在AIDS患者中，隱球菌的感

染率可以高達30%。在免疫抑制患者中，隱球菌感染的發病率約為

5%?10%,而在免疫功能正常的人群中,隱球菌的感染率約為1/10萬左

右。在非HIV相關CM患者中，多數患者有免疫功能低下基礎疾病，僅

7%~32%患者免疫功能正常。在中國，非HIV患者和免疫正常人患CM

的報道逐漸增多。我國以及新加坡華裔患者的數據顯示，高達50%~77%

CM患者為免疫功能正常者。在全球范圍內,每年將近有25萬CM新發

病例，其中大約有18.1萬的CM病例死亡。

在中國,非HIV相關CM在CM中的比例高達71%,致殘率及致死率均

較高。目前在我國尚無統一的關于非HIV相關CM的診斷共識。此共識通

過專家系統查閱文獻資料并結合專家臨床經驗，討論后制定統一的診斷原

則，規范非HIV相關CM的診斷,以便制定臨床處理程序與策略,指導臨

床治療。

病因及發病機制

隱球菌在真菌分類學上歸入半知菌亞門、芽抱菌綱、隱球酵母目、隱球酵

母科。CM主要致病菌種為新生型隱球菌和格特型隱球菌，淺白型隱球菌

偶致人感染。根據其抗原的不同可分為A、B、C、D及AD5種血清型。

其中新生型隱球菌（血清型A、D和AD）存在于世界范圍的土壤和鳥糞

中，與免疫力低下的患者，尤其與AIDS患者的隱球菌感染相關；格特型

隱球菌（血清型B和C）,主要在熱帶和亞熱帶地區，通常引發免疫功能

正常人群的隱球菌除。此外，新生型隱球菌又可分為VNI~IV及VNB

5種基因型，而格特型隱球菌則分為VGI-IV4種基因型。

隱球菌是一種嗜神經性微生物，主要通過呼吸道侵入人體，后經過血液系

統到達中樞神經系統，隱球菌穿過血腦屏障有3種可能的機制：（1）特洛

伊木馬機制：隱球菌被單核或巨噬細胞所吞噬后，利用莢膜、黑色素和抗

氧化酶抵抗吞噬溶酶體的作用，能夠在這些細胞中生存和復制，逃避適應

性免疫的攻擊，而且通過隱藏在被感染的吞噬細胞內播散到中樞神經系統。

（2）跨細胞途徑：隱球菌可與血腦屏障中毛細血管腔側結合，被內皮細

胞內吞途徑促進隱球菌進入中樞神經系統，其結合和侵襲依賴于宿主細胞

受體（如CD44和模聯蛋白A2）結合，進入內皮細胞,通過改變內皮細

胞滲透性進入血管周圍間隙，再通過服酶、漆酶、磷脂酶B1和絲氨酸蛋

白酶參與促進其遷移。(3)細胞旁機制：隱球菌通過分泌尿素酶、增強宿

主基質金屬蛋白酶活性等方式破壞血管內皮細胞的緊密連接的完整性，導

致內皮細胞間隙增大后進入中樞神經系統。隱球菌可以通過其毒力因子如

莢膜多糖、黑色素、璘脂酶等發揮作用，其中莢膜多糖是隱球菌最主要的

毒力因子，它具有很強的抗吞噬作用，通過多種水平逃避宿主免疫反應。

患者的臨床篩查

病史及臨床表現符合下述描述者，排除AIDS患者，則應考慮中樞神經系

統非HIV相關隱球菌感染的可能。

一、病史

病史對診斷至關重要,能夠提供重要的線索和診斷依據。

1.既往史：是否有糖尿病、紅斑狼瘡、結核病等基礎疾病，是否長期應用

免疫抑制劑、廣譜抗生素、糖皮質激素等，是否為器官移植后的患者等。

本共識針對非HIV相關CM患者，首先需要排除HIV感染，患者血液HIV

檢測為陰性。

2.個人史：是否有家禽特別是鴿子密切接觸史、桑拿、久置櫥柜衣物清理

史。

二、臨床特點

1.發病年齡、性別：CM在不同年齡人群中均可以發病，以中年期發病為

主，男性的發病率稍高于女性。

2.起病緩急：起病可呈急性、亞急性或慢性病程。

3.首發癥狀：起病前可有呼吸道感染病史。患者可有不規則發熱，少數患

者無發熱。

4.主要表現：主要臨末表現為顱內壓增高癥狀及腦膜刺激征。（1）盧頁內壓

增高常表現為頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等。其中頭痛最為常見。（2）

具有典型腦膜刺激循頸強直、克尼格征和布魯津斯基征出勺患者約為30%。

（3）顱高壓或隱球菌直接侵犯引起的腦神經損害，包括視神經、動眼神

經、外展神經、面神經、前庭蝸神經，其中視神經受損最常見。視神經損

害主要有兩種可能機制：炎癥浸潤視神經導致的視力迅速下降，顱內壓升

高引起視力緩慢進行性下降。（4）累及腦實質，呈白質脫髓改變、形成肉

芽腫和囊腫等，可表現為占位效應，可出現癲癇、偏癱、精神障礙、共濟

失調#甚至出現月兇疝。

三、腦脊液檢查

CM患者腦脊液外觀清亮透明，若有大量隱球菌可輕微渾濁；壓力常明顯

升高，大多高于350mmH2O(1mmH20=0.0098kPa)，最高可達900

mmH2O以上。90%以上患者的腦脊液白細胞計數有增高多用10?200)

x106/L左右,少數患者腦脊液細胞數也可正常或超過500x106/L,腦脊

液蛋白多有升高，但通常不超過2g/L[2930]e腦脊液葡萄糖低于同期血

糖(糖代謝異常患者，同期血糖可能會有誤差，應注意腦脊液形成過程中，

血糖的波動)的1/2。未進行同期血糖監測的，腦脊液葡萄糖低于2.2

mmol/Lo腦脊液中氯化物可以低于120mmol/Lo

CM患者腦脊液細胞學特點：細胞總數不同程度增高，多呈混合型細胞反

應或淋巴細胞為主型混合細胞反應。部分CM以單個核細胞為主。隨著病

情的好轉，細胞總數減少，小淋巴細胞的比例亦有增加，故腦脊液細胞學

對療效的監測也具有一定的意義。

四、影像學

25%~50%的CM患者影像學可無明顯變化。隱球菌常侵襲的部位是腦膜、

小腦背部、大腦底部和基底節。頭顱MRI檢查常表現為腦膜增厚、血管周

圍間隙(Virchow-Robinspace)擴大，在中腦、基底節、丘腦等部位出

現典型的膠狀假囊，呈〃肥皂泡〃狀改變。除此之外，中樞神經系統隱球菌

感染還可以表現為肉芽腫、囊腫、膿腫和進行性腦積水，其中格特型隱球

菌感染易形成顱內瘤樣病灶。

推薦意見：單純依靠臨床癥狀、體征不能確診CM。對于出現以下1項或

多項不能有明確原因解釋的腦膜炎癥狀和體征的患者均需進行腦脊液隱

球菌病原學檢查:(1)出現發熱、頭痛、惡心、嘔吐，伴有易激惹、頸項

強直、意識障礙及局灶性神經系統體征的患者；(2)有肺部隱球菌感染、

長期免疫抑制劑使用、自身免疫性疾病和器官移植等患者，出現神經系統

癥狀和體征；(3)腦脊液白細胞數輕至中度增高[(10-200)X106/L],

伴有明顯高顱內壓、腦脊液糖相對(低于同步血糖的1/2威絕敢小于2.2

mmol/L)降低時，應進行腦脊液隱球菌病原學檢查；(4)大腦基底節區、

腦干和丘腦等部位聚集產生膠狀假囊，或出現腦膜強化、不明原因腦積水

或顱內肉芽腫的患者，應進行腦脊液隱球菌病原學檢查。

病原學檢查

一、腦脊液隱球菌特殊染色

1.墨汁染色：該方法簡單易行，適合在基層醫院推廣。鏡下可觀察到特征

性的'星夜現象〃：即黑色背景下可見透亮的隱球菌，如同星空，可見隱球

菌出芽，出芽的菌體呈葫蘆狀或啞鈴狀(圖1Ah可以置于侯熙德細胞沉

淀儀中，待玻片差不多干時用印度墨汁染色，再置于高倍鏡下檢測隱球菌

(圖1B1HIV感染的患者墨汁染色陽性率可達80%，但非HIV感染的

患者墨汁染色陽性率僅為50%左右，連續多次墨汁染色可提高檢測陽性率。

此方法對于低真菌載量患者不敏感。為提高墨汁染色的檢出率，對傳統的

墨汁染色法進行改良，提出了離心墨汁染色法。即用腦脊液離心制備腦脊

液細胞涂片，改良墨汁染色陽性率可達到85%。然而，墨汁染色無法檢出

莢膜缺陷菌株及容易出現假陰性。

2.邁-格-姬(May-Grunewald-Giemsa,MGG)染色：MGG染色在光

鏡下,當菌體數量多時常成堆、成簇排列，呈紫紅色，無胞核,周邊染色

較深，莢膜不著色(圖1C),其陽性檢出率較高，首次陽性檢出率為

84%~100%。當隱球菌的數目多時可見菌體大小不一，成堆出現時,易

見到單芽生的無性繁殖方式。對于腦脊液中隱球菌數目較少者，經離心沉

淀后行MGG染色常可檢出。但該方法對菌體的形態學特征顯示不清，當

隱球菌呈散在分布時，極易與腦脊液小淋巴細胞相混淆，故該方法對檢測

者的技能水平要求較高。

3.阿利新藍染色：該方法可使隱球菌莢膜呈深藍色、菌體呈淡藍色、周圍

炎性細胞不著色，染色對比清晰(圖1D),故敏感度較高且易觀察，缺點

是無法檢測出莢膜缺陷菌株。

4.過碘酸雪夫染色(periodicacid-Schiffstaining,PAS):由于隱球菌

菌壁含有多糖類物質，高碘酸能氧化真菌菌壁的多糖暴露出醛基，醛基與

無色品紅結合生成新的品紅復合物，隱球菌通過新合成的品紅復合物而清

晰顯示出鮮紅色的形態和菌落，背景由蘇木素復染而顯紫藍色。該方法主

要用于組織病理檢測。

二、真菌培養

真菌培養是診斷CM的〃金標準〃。目前多采用沙氏葡萄糖瓊脂培養基

(Sabourauddextroseagar),標本接種48?72h,菌落生長為陽性，

離心'標本或多次腰椎穿刺取樣可提高陽性率。但系統性抗真菌治療的患者

需要更長時間才可見菌落形成。由于受培養條件、培養時間長、腦脊液和

菌量的限制，陽性率不高，給早期診斷帶來不便，但是陽性的真菌培養對

進一步行藥敏實驗及菌種分型有重要價值。利用新生型隱球菌和格特型隱

球菌在氮吸收方面的差異，刀豆氨酸-甘氨酸-浸麝香草酚藍(conavanine

glycinebromothymolblue,CGB)瓊脂可以用來區分這兩個菌種°接

種格特型隱球菌菌株在CGB培養基上能夠通過生長將培養基顏色改變為

鉆藍色，而接種新生型隱球菌菌株的CGB培養基顏色保持不變。

三、免疫學檢查

(-)抗原檢測

隱球菌莢膜多糖抗原(cryptococcalantigen,CrAg)是CM主要的檢

測目標抗原其檢測方法具體有乳膠凝集法(latexagglutinationmethod,

LAX酶聯免疫法(enzymelinkedimmunosorbentassay,EIA)和側

向層析法(lateralflowassay,LFA\在血清、腦脊液和尿液中行CrAg

檢測是診斷隱球菌病有用和可靠的方法。

早期CrAg檢測采用LA、EIA進行檢查，但檢驗要求高、過程繁瑣、價格

昂貴，判斷結果帶有主觀性，并且特異度和敏感度都比新出現的快速斑點

免疫分析技術低。CrAg檢測目前主流的方案是用膠體金標記的LFA。LA

原理是以乳膠顆粒為載體，表面聯結有抗新生型隱球菌抗體，形成致敏乳

膠懸液。通常在疾病進展期抗原滴度會升高，經積極治療抗原滴度會下降,

若持續陽性提示預后不佳。LA在過去的診斷共識中常常被推薦使用。國

內外一些關于LA的研究結果顯示其敏感度和特異度高達93%~100%。

但是LA方法還有一些不足：LA存在交叉反應現象，類風濕因子是其假陽

性的主要原因。還有研究發現，毛抱子菌感染患者也可出現交叉反應。LA

檢測試劑因廠家不同會有差異，目前市售乳膠凝集反應試劑盒可以檢測出

10ng/ml的莢膜多糖抗原。Babady等檢測3種市售的乳膠凝集試劑發

現在終點滴度上有很大差異。在南非和烏干達的一項大型驗證研究中,832

例HIV感染者接受了CM的診斷測試,CrAgLFA表現最好,對腦脊液標

本的敏感度為99.3%,特異度為99.1%,而CrAgLA因生產商而異，其

敏感度波動在97.0%~97.8%、特異度波動在85.9%~100.0%。

隱球菌抗原檢測產生假陽性的原因包括可能與毛泡子菌、黏滑口腔球菌、

玉米黑粉菌、巴西副球泡子菌等產生交叉反應；類風濕因子陽性者、HIV

感染者、結核性腦膜炎及系統性紅斑狼瘡患者均可能出現假陽性反應。導

致隱球菌抗原檢測假陰性的原因包括發病早期、載菌量較低、隱球菌抗原

濃度低于檢出低限值以及隱球菌菌株莢膜小或無莢膜等。腦脊液標本中可

出現由于高濃度的莢膜多糖抗原所導致的'前帶現象〃（假陰性），此時應對

標本稀釋后重新測定。

(二)抗體檢測

EIA檢測腦脊液抗隱球菌抗體有助于協助或對病情變化進行判斷，抗體滴

度升高表明病情好轉，操作簡單快捷，敏感度和特異度均高。缺點是試劑

盒昂貴，且不能證明是現行感染。

四、組織病理

病理切片中的隱球菌及其變種的形態：一般隱球菌呈圓形或橢圓形，直徑

2?20pm,多數聚集成堆，少數分散在組織內。HE染色標本,胞壁外常

有3?5pm的空隙(系菌體膠樣莢膜未著色之故)，部分膜亦可染成淡紅

色。PAS染色，菌體莢膜均呈紅色。在較新鮮的病灶內，菌體大小不等,

小的居多，易見到單芽生的無性繁殖方式。在較陳舊的病灶內，菌體較大，

很少見芽生狀態，卻可見一側胞壁塌陷呈碗形或盔形的退變菌體，然而組

織病理檢查可操作性差，一般難以實現。

五、分子生物學檢測

近來，分子生物學檢測，包括染色體脈沖電泳分型、核酸探針技術、DNA

指紋技術和聚合酶鏈反應(polymerasechainreaction,PCR)等在一

些實驗室得以開展。近年開展的宏基因組學第二代測序(metagenomic

next-generationsequencing,mNGS)為CM的診斷提供了有力證據，

亦可用于鑒別菌種的分型。

1.PCR:目前采用較多，即應用針對隱球菌保守序列設計的特異性引物，

通過PCR快速、特異性地檢測隱球菌。該方法不受治療的影響，而且可以

區別菌種及分子亞型，可以用于感染早期的診斷。但此類檢測項目對實驗

技術要求極高，有一定的假陽性和假陰性率，目前尚不能在臨床中廣泛開

展。

2.mNGS:近年開展的mNGS技術為CM的診斷提供了有力手段,亦可

用于鑒別菌種及進行菌種的基因分型。mNGS在CM中檢測的敏感度為

75.0%?93.5%,在菌種鑒定方面具有優勢。目前該項技術對標本處理、

數據分析要求較高，不同實驗室結果之間存在差異。

推薦意見對于臨床上懷疑CM患者需要進行腦脊液隱球菌病原學檢查，

包括腦脊液隱球菌擷朱染色（包括墨汁染色、MGG染色和阿利新藍染色\

真菌培養、病理檢測、腦脊液隱球菌抗原檢測（包括LA、LFA和EIA）以

及mNGS檢測等。（1）首先做腰椎穿刺，腦脊液涂片染色和培養是診斷

CM的金標準。對于需進行腦脊液隱球菌檢查的患者，即使涂片染色和培

養檢查陰性，也應反復檢查。（2）如果腦脊液涂片染色和培養檢查陰性,

需要做腦脊液隱球菌抗原檢測（包括LA、LFA和EIA）,腦脊液隱球菌抗

原檢測陽性可作為CM重要的診斷證據。（3）如果腦脊液涂片、培養和隱

球菌抗原陰性，可完善腦脊液mNGS檢測。（4）如果腦部有明確病灶，

行上述檢測仍不能診斷CM,可以考慮腦組織手術活組織檢查(活檢)，送

腦組織病理行PAS染色和腦組織mNGS檢測,以明確診斷。

分層診斷和鑒別診斷

CM的臨床診斷存在困難，主要有以下原因:(1)臨床表現、影像學和腦

脊液細胞學缺乏特異性；(2)腦脊液涂片次數不足或腦脊液涂片未用腦脊

液離心沉淀法處理；(3)培養陽性率低或未送檢；(4)未開展隱球菌抗原

檢測；(5)兩個部位隱球菌病或隱球菌合并另外一種微生物感染，導致漏

診或誤診。但是，CM的早期診斷對預后非常關鍵，因此，為了進一步規

范CM診斷和指導治療，提出CM的分層診斷。

非HIV相關CM的診斷首先需要排除HIV感染，患者血液HIV檢測為陰

性。非HIV相關CM的確診有賴于腦脊液、腦膜或腦實質活檢或培養檢測

出隱球菌；隱球菌抗原檢測陽性率高，檢測需要時間短，操作方便，有利

于患者的早期診斷；近年開展的基于宏基因組學的mNGS技術為CM的

診斷提供了有力證據，亦可用于鑒別菌種的分型。因此，非HIV相關CM

的分層診斷旨在綜合考慮患者的宿主因素、臨床特征、分子生物學、微生

物學及組織病理5個相關因素的基礎上(表1)，根據患者所具備的臨床依

據，作出確診、臨床診斷及臨床疑診CM的3個層次診斷。

一、確診(proven)CM

至少符合2項臨床特征和（或）1項宿主因素，以及微生物學檢測中腦脊

液培養或（和）涂片隱球菌陽性或（和）組織病理學檢測到隱球菌。

二、臨床診斷（probable）CM

至少符合2項臨床特征和（或）1項宿主因素,以及分子生物學檢測中有

CrAg檢測或（和）mNGS陽性。

三、臨床疑診（possible）CM

至少符合2項臨床特征和（或）1項宿主因素，以及抗結核等其他常見抗

病原菌治療無效。

在考慮分層診斷時，還需要了解患者顱內壓情況；同時注意有無合并顱內

其他病原微生物感染；判斷有無肉芽腫型及囊腫型腦隱球菌病；應用

mNGS和基因檢測等方法鑒定致病隱球菌是新生型隱球菌、格特型隱球菌

還是淺白型隱球菌等；判斷CM有沒有并發癥，如腦梗死、腦積水和靜脈

（竇）血栓等；需要了解患者伴有各種基礎疾病，如合并結核病、器官移

植、自身免疫性疾病和腫瘤等；在CM治療過程中，進一步需要了解是否

出現隱球菌持續感染、復發和CM感染后炎性反應綜合征等,對CM作出

更加全面的診斷，以便于正確的個體化治療，以及進一步制定治療方案。

由于臨床表現、影像學、腦脊液細胞學和生物化學等檢查有時難以區分CM

和下述疾病，所以陶末評分為臨床診斷病例和臨床疑診病例時，需進行鑒

別診斷，盡可能排除以下疾病：治療不徹底的化膿性腦膜炎、結核性腦膜

炎、病毒性腦膜腦炎、布魯桿菌腦膜炎、梅毒性腦膜炎、腦弓形體病、腦

型瘧疾、寄生蟲（血管圓線蟲、棘顆口線蟲、弓蛔蟲、囊尾蝴）引起的或

嗜酸細胞性腦膜炎和細菌性腦膿腫（腦成像表現為占位性損傷\惡性腫

瘤（如膠質瘤、淋巴瘤、肺癌、淋巴瘤和乳腺癌等腫瘤引起的癌性腦膜炎\

自身免疫性腦炎等。腦脊液隱球菌涂片、培養和CrAg檢測在CM診斷上

有很大的優勢，需要積極運用。mNGS檢測在診斷病毒、細菌、真菌和寄

生蟲感染方面具有一定的優勢，常規方法未檢測到病原體且懷疑為中樞神

經系統感染者，有條件進一步行mNGS檢測可進一步提高病原學檢出率。

仍然診斷困難時,必要時做腦組織活檢，進行病理學檢測。

四、分層診斷的臨床處理程序與策略

1.確診的CM病例：對于確診的CM病例，需按照推薦的抗隱球菌等精準

治療方案處理。肉芽腫型及囊腫型腦隱球菌病，如需要和條件允許時，首

先需要考慮通過手術方式清除病灶，然后與腦脊液涂片陽性或培養陽性的

確診病例一樣，根據患者具體情況進行精準的抗真菌等治療。

2.臨床診斷的CM病例：由于腦脊液隱球菌抗原和mNGS特異度高，臨

床上腦脊液CrAg和mNGS檢測陽性CM，可以進行抗真菌的診斷驅動治

療或搶先治療。但是需進一步復查腦脊液培養和涂片查找隱球菌，尋找隱

球菌感染的證據。同時注意有無合并其他微生物感染。

3.臨床疑診的CM病例：由于CM的腦脊液涂片、培養、CrAg和mNGS

特異度高而且陽性率高，CM治療費用很高，CM短期診斷性治