康復醫學科醫療質量與安全管理制度、方案及管理流程

醫療質量管理是醫院管理的核心，關系到醫院的生存和發展。為

使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進。通過科學的質量管理，建

立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發

生，促進醫院醫療技術水平、管理水平、不斷發展。

一.科室醫療質量管理控制。

(1)管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科

室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素

以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。

根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對

本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫療

質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好

會議記錄。

(2)實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、

崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執

行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技

術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字,

經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，

發現問題及時處理并加以改進。

2、環節質量實時檢查控制管理辦法。環節質量實時檢查控制是

醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提

高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下；

（一）控制方式

1.現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2.前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要

治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3.反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，

不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1.病歷檢查:每月組織住院醫師、質控醫師，對全院運行病歷書

寫情況進行督導、檢查，發現問題及時整改，并上報質控辦。

2.邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如康復

病人治療前應有康復評定等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

二、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行各項技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質

量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安

全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑

難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術

前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書

寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度,

在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動

態監控。

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量，

切實加強醫療技術規范管理。

（1）完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療

技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實,

堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術

在我科應用。（2）嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技

術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理

制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全

程追蹤管理和評價。（3）新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規

范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

總之，醫療質量與安全管理是科室管理的核心與精髓，它不僅和

病人的生命息息相關，也直接關系到科室的生存與發展。為使科室質

量與安全管理到位，并不斷持續改進，依據國家有關衛生法規及四川

省衛生廳有關規定，制定本科室制度。

一、管理制度

第一條實行科主任負責制，在院長領導下，由科護士長配合，負責

病房、門診及床旁治療區的全面工作，完成就診病人的診療、

科研、教學任務。

第二條實行三級醫師負責制，科主任、主任醫師每周查房一到二次。

書寫各類醫療文書。

第二條提高急診分診質量，要做到迅速、果斷、正確，有利于爭取

搶救時機。有緊急手術搶救指征的病人，應立即直送手術室。

對診斷一時不明的重危患者，應先收急診觀察室進行必要的

檢查和初步搶救，不得因等待某種檢查而停留診斷室內，以

至延誤搶救時機。

第三條凡需入院的病人，按主要疾病以第一診斷為準收入院，如因

門診診斷不清而延誤收他科者，該科應先作必要的處理，作

好記錄，并請有關科室會診，應邀科室接到會診通知后，應

立即前往協助診療。若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時

搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間

推諉病人。

第四條被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診

意見必須向邀請科室醫師書面交待。

第五條首診醫師為住院醫師的，請其它科室會診必須先經本科上級

醫師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫師以上人員參加

第六條兩.科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫

師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫

師負責處理并上報醫務科協調解決，醫務科根據病情確定收

治科室，當事科室不得推諉。

第七條復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室

主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執

行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。

各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

第八條首診醫師對需要緊急搶救的病員，須先搶救，杜絕院間、科

室間和醫生之間相互推諉病人。開辟急救病人綠色通道，各

科室先搶救后補辦手續。藥房、放射科、檢驗科、收費處、

人院處等相關科室不得因強調掛號、收費等手續借故推諉拖

延。

第九條首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉

院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自

察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院

的病人，須由責任醫師（必要時由醫務科和院總值班）先與接

收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好

交代和妥善安排。

第十條首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。

第十一條對行政時間下班前半小時就診的病員開出的各種檢查，不

能返回時，應根據病情開一些必要的藥物，并解釋清楚改時

再診，如病情較重時，應向急診醫生交班。

第十二條凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、

推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和相關科室的責任。

二、三級醫師查房制度

第一條科主任、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有

住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師（副

主任醫師）查房每周一至二次，主治醫師查房每天一次，查

房一般在上午進行，住院醫師查房每天至少兩次（特殊情況

除外），值班醫師接班后必須巡視病房，夜間應進行夜查房。

第二條對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必

要時可請主治醫師、科主任、主任醫師（副主任醫師）檢

查病員。

第三條查房前醫護人員應做好準備工作，如病歷、X光片等各項有

關檢查報告及需要的檢查器材等。查房時要自上而下嚴格要求，

認真負責。經治醫師要報告簡要病歷、當前病情及需要解決的問

題，主治或主任醫師（副主任醫師）可根據病情做必要的檢查和

病情分析，并作出肯定性指示。

第四條查房的內容：

（一）科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重

危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查

醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進

行必要的教學工作。

（二）主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新

入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討

論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正

其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見;

檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問即。

（三）住院醫師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、

手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查

結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給

予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情

況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

第五條三級醫師查房必須做好記錄，每份病歷均應有住院醫師、

主治醫師、主任醫師（副主任醫師）三級查房的內容。查房記錄

應有需補充的病史、體征、診斷與鑒別診斷、診療意見等，有具

體的處理措施。經管醫師不得編造上級醫師查房記錄。查房記錄

應由查房者審簽。

醫師交接班制度

第一條康復科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師。

第二條值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工

作。交接班時，應巡視病房，危重病員必須做好床旁交接。

第三條各科室醫師在下班前應將新入院、手術、特殊檢查（治療）、

危重和潛在隱患病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交

班工作。值班醫師對上述病員進行重點觀察，做好病程記錄和醫

療措施記錄，并扼要記入交接班本。

第四條值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理

及相應記錄；對急診入院病員及時檢查、書寫病歷，給予必要的

醫療處置。嚴禁不查看病人就開醫囑或只看病人不進行相應的體

格檢查等做法。

第五條值班醫師必須堅持早、中、晚三次查房，遇有疑難問題時，

應及時請示上級醫師，必要時與經治醫師溝通或請經治醫師到場

共同處理。值班醫師每晚9：30以前（特殊情況除外），應與值班

護士共同完成病房巡視。

第六條值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，不得隨便

找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。

值班醫師若有醫療事務需暫時離開，必須向值班護士說明去向。

護理人員邀請時應立即前往視診。

第七條值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，

應根據情況給予適當補休。

第八條每日晨，值班醫師將病員情況重點向全科交班，并向經治醫

師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

二線醫師值班制度

第一條二線值班醫師應由科主任或具有高年資主治醫師及其以上

專業技術職務任職資格職稱的醫師擔任。

第二條二線值班醫師必須帶頭執行并檢查科內各項醫療規章制度

和技術操作規程的貫徹執行，嚴防差錯事故的發生。

第三條必須執行上下午及晚間三查房和巡視工作，掌握病員的病情

變化。參加和指導疑難危重病例的會診、搶救處理和特殊治療操

作。對重大問題應及時報告科主任。

第四條值班期間隨叫隨到，并在一線醫師因醫療事務造成空崗時及

時填補到位。

疑難、危重病例討論制度

第一條凡遇危重病人、超過一周未確診或療效不佳的患者，需在一

周內組織科內討論。入院診斷為“XX病待查”但大于兩周仍未

確診、診斷明確但療效不佳或涉及多科疾病的疑難危重病人，需

及時上報醫務科組織院內或院外會診討論。對情況危急的患者應

及時組織科內討論或全院會診。

第二條科內討論由經治醫生上報科主任，科主任安排進行。院級討

論由科主任上報醫務科，醫務科組織進行。討論前，各級各位醫

師應作好充分準備。

第三條討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資

格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例

認真進行討論，盡早明確診斷，提出合理的檢查、治療方案。

第四條討論意見，按照醫院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，

記錄內容包括參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、討

論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；疑難、危重病例討論

記錄本上逐一記錄各位醫師的意見和議決的綜合意見。

死亡病例討論制度

第一條凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例、有

醫療爭議的病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周

進行。

第二條死亡病例，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任

職資格的醫師主持，由全科醫護人員參加，必要時請醫療職能部

門和有關專家參加。術后24時死亡病例必須請麻醉科參加。

第三條討論內容：患者診治經過、搶救措施、死因分析、經驗教訓I。

第四條討論意見，按照醫院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，

記錄內容包括參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、討

論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；死亡病例討論記錄本

上逐一記錄各位醫師的意見和議決的綜合意見，死亡討論記錄原

則上在病人死亡一周內完成。

會診制度

第一條凡遇疑難病例，應及時申請會診。

第二條科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單，

會診醫師應具備主治醫師職稱（急診除外）。應邀醫師一般應在兩

天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢

查。

第三條急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

第四條科內會診：由經治醫師向主治醫師提出，科主任召集有關醫

務人員參加。

第五條院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間

和參加人員。一般由申請科室科主任主持，醫務科派人參加。特殊

情況應向分管院長匯報。

第六條邀請院外會診：

（一）本院一時不能診治的疑難病例或者患者要求等原因需要邀請上

級醫院會診的，經治科室應當向患者說明會診、費用等情況，征

得患者或代理人同意后，由科主任提出，經醫務科同意，與有關

單位聯系確定會診時間并發出書面會診邀請函。內容：擬會診患

者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資

格、會診目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫務科章。用

電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手

續。

（二）有下列情形之一的，不得提出會診邀請：

1、會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的；

2、本單位的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全

保障的；

3、會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。

第七條科內、院內及邀請院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病

史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中會診醫師要詳細檢查,

明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

第八條會診意見科室經治醫生要結合病人情況采納，不能采納的要

說明理由。

第九條會診時，經治醫師必須陪同會診醫師查看病人并簡要介紹診

療情況。

（二）病歷管理制度

1、成立一級質控小組，由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫

師）、科護士長組成，負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、配合二、三、四級質控部門對病歷的審查評價工作。

3、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》

（衛醫發［2002）193號）及四川省省《醫療文書規范與管理》的各

項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫

知識及技能培訓。

4、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

(1)病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術

后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸

血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書

寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手

為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

(2)平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、

書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處

理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因

搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時

內據實補記，并加以注明。

(3)新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，

一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加

以注明。

(4)重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記

錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病

程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩

定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

(5)各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的

醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄,

同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，

如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出

書面會診意見，存于本院住院病歷中。

5、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教

學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

6、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應

由醫護人員護送或在病案室專人復印。

7、依據《河南省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，

建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

(三)醫囑執行制度及流程

1、醫囑執行制度：

(1)醫囑必須由在本院擁有兩證(醫師資格證和執業證)和處方權

的醫師開具方可執行，醫生將醫囑直接寫在醫囑本上或電腦上，

為避免錯誤，護士不行代錄醫囑。

(2)執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它

人員不得執行醫囑。

(3)醫生在計算機上下達醫囑后，護士應查對醫囑內容的正確性及

開始的執行時間，嚴格執行醫囑，不得擅自更改。對臨時醫囑必

須在規定的時間15分鐘內執行。如發現醫囑中有疑問或不明確之

處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。必要時護士有權向上

級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當

及時報告醫師并處理。

(4)病區護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由管床的責任護

士核對執行，責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時

間和姓名。

(5)在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事

故的發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。

(6)一般情況下，護士不行執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者

需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救

結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人

姓名°

(7)凡需下一班執行的臨時醫囑，應向有關人員交待清楚，做好標

本容器、特殊檢查要求(如禁食、術前用藥等)各項準備，并在

交班報告中詳細交班。

(8)病人轉科、出院或死亡后，應及時停止以前醫囑，重新執行術

后或轉科后醫囑。

(10)護士每班應查對醫囑，接班后應檢查上一班醫囑是否處理完善,

值班期間應隨時進入工作站查看有無新開醫囑。護士長對所有的

醫囑每周總核對一次。并在《醫囑核對登記本》上簽名，發現錯

誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫囑核對情況。

(11)無醫師醫囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救

危重患者的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時

給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經治醫師報告。

(12)根據醫囑和各項處置內容的收費標準進行累計收費。隨時核對

住院病人醫療費用，及時進行補充收費。

附：醫囑種類

長期醫囑：有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。

臨時醫囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執行，需要時立

即執行。

備用醫囑：根據病情需要分為長期備用醫囑(PRN)和臨時備用醫囑

(S0S)二種、

1、醫囑執行流程：

(1)醫師下達醫囑

(2)醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

(3)查對醫囑無質疑后確認醫囑。

（4）醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

（5）醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內

容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

（6）醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并

及時與醫生反饋。

（四）查對制度

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住

院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床

號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，

如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過

反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給

多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

6、康復治療室

（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時

間、皮膚。

（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

（三）高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

（四）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無

斷針。

急危重病人搶救及報告制度

第一條凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并

癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰

竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特

殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規、有創、特殊治療及檢

查，各主管醫師必須報告科主任，科主任根據情況及時報告醫務

科或分管院領導。

第二條上述診治活動需要外請專家協助時，經科主任同意后，上報

醫務科和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。

第三條對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配，由科主任提出上

報醫務科，醫務科為協調搶救事宜第一責任人，相關科室無條件

服從調配，特殊情況醫務科上報相關分管院領導，協調搶救事宜,

第四條當事科室應指派專人按醫務科確定的時間、內容要求向醫務

科提供搶救情況匯報，并書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫務科

的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

第五條搶救程序：

（一）人員安排：

1、科室要建立完整的組織分工和制度，制定相應的預案并不定期組

織演練。

2、一般搶救由主治醫師及以上職稱人員負責組織搶救。重大搶救工

作應由科主任、護士長組織和指揮。搶救時建立4?5人的搶救小

組，各司其職，分別負責搶救實施、內外協調、醫患溝通、文書

記錄等工作。

3、對重大搶救須根據病情訂出搶救方案，并立即報告醫務科和分管

院領導。凡涉及法律糾紛，要同時報告溝通辦和分管領導。

（二）保證搶救藥品及器材裝備的供應

1、科室備齊各種常用搶救器材和藥品。搶救器材及藥品要定人保管,

定位放置，定量貯存，用后及時補充。

2、各級醫務人員必須熟練掌握各種器材、儀器性能及使用方法。

（三）嚴格執行規章制度、診療規范，搶救完畢，除做好搶救記錄、

登記和消毒外，須做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。

第六條上述所有醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，

逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發生一些不必要的技術糾

紛。

第七條如未履行醫院有關規定，造成醫療糾紛、醫療事故者，將按

照有關法律法規對當事人追究責任。

（十一）新技術準入制度

1、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

2、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供

理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱

并簽字同意后報醫政（務）科。

3、醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院

長批準后方可開展實施。

4、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應

告知義務。

5、新業務、新技術實施過程中由醫政（務）科負責組織專家進行階段

性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些

較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

6、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政（務）

科提交總結報告，醫政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新

業務、新技術的是否在臨床全面開展。

7、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、

新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的

各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

醫囑制度

第一條下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師

與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。

第二條醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容

清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅

筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時

執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

第三條醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須

查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救

或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫

師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一

個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

第四條護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士

長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方

可執行。

第五條手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并

分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

第六條凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值

班記錄上注明。

第七條無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但

遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨

時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

病歷書寫制度

第一章基本要求

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、

圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診

斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理

形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷

資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病

歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文

譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，

表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，

保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽

名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機

構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定

后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24

小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患

者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其

法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；

為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由

醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況

告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者

無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人

或者關系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內容及要求

第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（H（急）診

手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生

年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項

目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或

住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、

既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意

見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、

必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及

時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間

的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并

注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救

記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章住院病歷書寫內容及要求

第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記

錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特

殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫

單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查

體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24

小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完

成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時

內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出

生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細

情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其

發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一

般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可

能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要

癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發

展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相

互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、

外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手

術名稱需加引號（）以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、

食欲、人小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現

病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般

健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、

食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、

藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接

觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無

子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月

經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，

有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、

呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器

官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸

肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其

結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所

作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作

出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出

可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多

次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主

訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要

求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本

次入院的現病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出

院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時

間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、

出院醫囑，醫師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內

入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、

死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡

原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過

程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助

檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論

意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親

屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫

的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的

內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、

歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的

陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）:根據病例特點，提出初步

診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一

步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續

性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員

書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時

間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫

病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，

至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次

病程記錄。

（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、

鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包

括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與

鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包

括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房

的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和

診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專

業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不

確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及

專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和

接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄

應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班

后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班

日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經

過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名

等。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時.，經轉入科室醫師會

診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括

轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書

寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24

小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、

轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、

醫師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情

及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓

名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、

目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因

搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束

后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時

間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時

間應當具體到分鐘。

（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種

診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完

成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患

者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是

否向患者說明，操作醫師簽名。

（+）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室

或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記

錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。

申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和

目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會

診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發

出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄

內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時

間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執

行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作

的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和

方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情

況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術

前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應

對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方

案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、

具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者

擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病

程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情

況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻

醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫

師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及

處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、

術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、

麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、

方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉

醫師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經

過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁

書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、

住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、

手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士

三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、

手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進

行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術

醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器

械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當

另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、

手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手

術器械護士簽名等。

（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時

完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方

式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患

者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在

病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般

情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，

如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的

總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、

出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、

出院醫囑、醫師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶

救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日

期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、

搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或

具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例

進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、

專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對

病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理

記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、

住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、

體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。

記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手

術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術

前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者

簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施

麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容

包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方

式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況,

麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外

情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者

告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血

治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診

斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能

產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、

特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，

并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、

特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫

師簽名等。

第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治

醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內

容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患

方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份

歸病歷中保存。

第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單

分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、

頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、

執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑

內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、

清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到

分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”

字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達

口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補

記醫囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢

查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病

案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓

名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后

天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院

周數等。

第四章打印病歷內容及要求

第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的

病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容

錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排

版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，

已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他

第三十四條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案

首頁的通知》（衛醫發（2001）286號）的規定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施

細則》（1994年衛生部令第35號）有關規定執行。

病案管理制度

第一條嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共

和國檔案法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫藥

衛生檔案管理暫行辦法》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本

規范（試行）》等法律法規、部門規章，依法管理病案。

第二條成立醫院病案管理委員會，由分管副院長擔任主任委

員，醫務科、質控辦及各有關臨床、醫技科、護理部、門診部、病案

室等相關人員組成。病案管理委員會下設辦公室在醫務科，由醫務科

負責人負責日常工作。

第三條病案管理實行在醫院病案管理委員會領導下的院、科、

個人三級負責制。

第四條各級醫務人員依法書寫病歷資料。病案質量的日常監

督、修改和管理由科主任全面負責；病案管理環節中的每一位工作人

員均為病案管理的責任人。

第五條醫院病案管理委員會每月評價15%的出院病歷，隨機評

價在科病歷，并當月反饋、整改，每年進行問題病歷評講2次，并評

比優秀病歷1次，持續改進病歷質量的監控、評價、反饋、整改制度。

第六條病案室負責病案的歸檔、借閱、復印和保管等全部病案

資料的統一管理，并在病案管理委員會的領導下，負責病案擋案管理

規章制度的落實和持續改進，為醫、教、研提供相關服務。

病歷檢查制度

第一條各級醫生為病歷書寫的責任人，每份病歷交病案室前應

由上級醫師根據《四川省住院病歷評分標準》進行評分。病歷的日常

監督、修改管理由科主任全面負責，病案管理委員會、醫務科定期和

不定期進行抽查.

第二條病歷檢查按照《四川省住院病歷質量評分標準》評價，

總分在90分以上為甲級病歷，75-90分為乙級病歷，75分以下為丙

級病歷。違反該評分標準中單項否決丙級病歷條款的，視為丙級病歷,

違反該評分標準中單項否決乙級病歷條款的，視為乙級病歷。

第三條在科病歷按《四川省住院病歷質量評分標準》檢查累計

有3項扣分或未按規定時限完成各種記錄或符合單項否決條款之一

者，為不合格病歷。

第四條醫院病案管理委員會每月評價15%的出院病歷，隨機評

價在科病歷，并當月反饋、整改，每年進行問題病歷評講2次，并評

比優秀病歷1次，持續改進病歷質量的監控、評價、反饋、整改制度。

入院、出院、轉科工作制度

第一條入院制度

（一）科室有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。

由本院具備執業醫師資格的醫師通過病情診斷來戾定住院。

（二）醫師在實踐中依據醫院現有醫療資源（人力、技術、設備

等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級

醫院診療。

（三）急、重、危病人優先收治，無床時應加床收治，不得拒收

或推諉。重危病人入院時，應由醫護人員用平車推送至病房，并立即

通知醫師及護士長；對行走不便的病人應主動攙扶、護送至病房。

（四）病區護士對入院病人應熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓,

詳細介紹住院規則和病區環境，并于15min內通告醫師進行檢診處

理。

第二條出院制度

（一）患者出院應由本科的主治醫師或上級醫師查房決定，并交

待注意事項。

（二）出院醫囑下達后，提前一天通知住院處辦理出院手續，并

于出院前一天填寫出院證和出院通知單，病人于次日到醫院結算處結

帳。并將結帳單據交辦公護士，值班護士清點床單位的物品后，方可

出院。

（三）出院前，辦公護士按規定注銷一切治療、護理，核算住院

各項處置治療項目，認真檢查收費項目，避免漏收或多收，并將病歷

送病案室保管。

（四）醫師、護士有責任根據病情為出院病人給予必要的服藥指

導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。

（五）每一位出院病人都有出院小結的副本，主要內容有入院

時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以

及康復指導等。

（六）病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫師應加以

勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批

準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續，

方可離院。經主治醫師通知出院而不出院者，要耐心做工作，必要時

通知所在單位或有關部門接回或送回。

（七）病人用過的物品要及時換洗消毒。

（八）逐步做到由負責治療病人的醫師或上級醫師進行首次出院

隨訪，通過病歷記錄向社區醫療服務機構介紹診療情況，以保持服務

連貫性。

第三條轉科制度

（一）病人轉科須轉入科會診同意。轉出科醫師下達轉科醫囑，

辦公護士按規定要求整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭

牌。

（二）轉出科室派人培護病人到轉入科室，向值班人員交清病歷

等資料并交待病情。

轉院制度

第一條轉院條件及報批程序

醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或

由科主任提出，經醫務科報請院長或其分管院長批準，并提前與轉入

醫院聯系，征得同意后可轉院。

第二條醫院之間轉院

（一）把握轉院時機

病人轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待

病情穩定或危險期過后，再行轉院。病情較重的病人轉院時應派醫護

人員護送。

（二）加強醫患溝通

各科室要加強醫患溝通工作，病人轉院應征得本人或其監護人同

意，將轉院的必要性、可能發生的風險、轉往醫院的名稱、地址、聯

系方式等如實告知患者或其監護人，并提供病情摘要。以上醫患溝通

情況要如實記入病歷。

（三）密切聯系協作

各級各類醫療機構要密切協作。轉院前醫院要提前與轉入醫院聯

系，并積極協助轉入醫院做好診療等相關工作入醫。嚴禁以轉院名義

推諉、遺棄病人。

（四）做好交接工作

醫務人員要做好轉院病人交接工作。醫院醫務人員應主動向接診

醫務人員介紹病人基本情況、轉出醫院名稱、本人姓名及聯系方式等

情況，提交病情摘要；接診醫務人員要及時接診、處置病人。接診醫

院的接診醫務人員未簽署接收轉院病人意見前，轉出醫院護送病人的

轉診醫務人員不得視為轉院病人已移送接診醫院。病人交接情況應如

實記入各自病歷。

第三條病人自動轉院

病人自動轉院的，醫院應提供病情摘要，并如實記入病歷。

（十五）特殊情況下醫務人員之間的有效溝通

在緊急搶救患者的情況下，由于時間緊迫，很多操作不能

按常規進行，“三查七對”也很難做到，醫務人員之間不能有效溝通,

因此容易造成醫療事故和診療差錯，給患者安全帶來隱患，所以必須

建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通。

1、主要措施

（1）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑,

護士應向醫生重復背述，在執行時有雙重檢查的要求（尤其是在

超常規用藥情況下），事后應準確記錄。

（2）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包

括醫技科室其他檢查）結果，接獲者必須規范、完整地記錄檢驗

結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可提供醫師使用。

2、關鍵流程

（1）特殊情況下，醫務人員之間的有效溝通非常重要，尤其是在緊

急搶救危急重癥患者的情況下，醫生在下達口頭醫囑時可能因為

緊張等原因出現口誤，執行醫囑的醫護人員也可能因為某些原因

而聽錯或記錯醫生下達的醫囑。措施要求對醫師下達的口頭臨時

醫囑，護士應向醫生重復背述，一方面可以讓醫生鑒別護士接受

的信息是否正確，有無混淆，另一方面可使醫生對下達的醫囑再

次進行確認，避免醫療差錯。

（2）對于“危急值”或其他重要的檢驗結果的記錄要求，是為了確

保“危急值”報告的準確性，避免口頭報告所產生的誤差。在臨

床中，“危急值”的數值不僅直接指導著臨床用藥，而且關系到

患者的生命安危。如患者血鉀濃度過低或過高時都必須及時搶救,

否則將發生猝死，類似檢驗結果的記錄必須準確、可靠。臨床上,

往往由于某些原因，檢驗結果不能及時被記錄，醫生多采取事后

“補記”的方式，但由于記錄不及時，容易發生遺漏。因此，按

照措施之相關規定正確記錄重要檢驗結果，對于保障患者安全尤

為重要。

（十六）危急值報告制度

1、“危急值”報告程序

（1）醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先

要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢

驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳

輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需

立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《危急值報告

登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

（2）臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危