DES時代預擴張與后擴張的重要性北京大學第一醫院心內科李建平DES的優勢與問題降低靶病變血運重建率（TLR）降低再狹窄率然而TLR、Restenosis依然存在SAT晚期血栓？DES的理想植入完全覆蓋病變支架充分擴張支架與血管壁帖合良好DES理想植入方案知己知“彼”充分評價病變－IVUS充分做好支架前準備工作

預擴張切割球囊旋磨知“己”知彼評估支架植入情況－IVUS支架是否充分擴張支架是否帖壁良好

后擴張

支架前準備－

預擴張vsDirectStenting?ISAR-DIRECT研究結果（一）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT研究結果（二）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT研究結果（三）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT結論CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195保護藥物支架的藥物涂層修正斑塊,使藥物均勻分布于血管壁預擴張的重要性對于藥物支架預擴張的重要性對于復雜病變小血管1-2鈣化病變1-2長病變1-2彌漫性病變1-2分叉病變血栓性病變1.Caputoetal.SafetyandEffectivenessofStentImplantationWithoutPredilationforSmallCoronaryArteries.CathetCardiovascIntervent2003;59:455-4582.Boulmieretal.DirectCoronaryStentingWithoutBalloonPredilationofLesionsRequiringLongStents:Immediateand6-MonthresultsofaMulticenterProspectiveRegistry.CathetCardiovascIntervent2003;59:51-58

預擴張的重要性對于不同支架平臺支架外徑較大，不易通過病變支架平臺柔軟性欠佳，不易輸送球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇尤其在彌漫性、高度狹窄等病變中預擴張的重要性預擴張的重要性

對于藥物支架，有助于藥物充分發揮藥理作用對于復雜病變，使臨床效果更好對于不同的支架平臺，有助于支架輸送到病變部位測量作用，有助精確選擇支架尺寸預擴張球囊的選擇－半順應性球囊Maverick2SprinterVoyager,最新的一線球囊出色的病變通過能力頭端設計針對通過最具挑戰性病變頭端外徑-0.017”全新材料及設計，防止“魚嘴”效應專利鎢標記:提高挑戰性病變通過能力Voyager,最新的一線球囊人工折疊過程自動折疊過程VOYAGER?RX*Voyager,最新的一線球囊良好的推送力小外徑推送桿結合Guidant支撐軸設計，提高推送力傳遞SupportMandrelGuideWireNotchNylonSleeveVoyager,最新的一線球囊治療精確性高短坡度

精確治療，減少兩端血管損傷56個規格供選擇

保證臨床精確治療需求Voyager?RXCompetitor1Competitor2Competitor3Voyager,最新的一線球囊DES植入后擴張DESTVR及支架內血栓相關因素病變長度參考血管內徑或截面積斑塊負荷最終支架內徑（MSA或MSD）CathetCardiovascIntervent2003;59:184-192POSTIT試驗:命名壓難以達到參考血管直徑前瞻性、隨機、多中心研究,共入選259例患者初級終點:支架置入后即刻行IVUS檢查,最小支架直徑≥平均參考血管直徑的90%結果發現:

－僅29%的患者達到初級終點,71%的患者需進行后擴張－較高的釋放壓力可改善的支架擴張效果<12atm14%vs≥12atm36%支架貼壁不良的原因支架球囊過小支架釋放壓力過小半順應性支架球囊在高斑塊負荷部位不足以充分擴張支架用低順應性球囊進行后擴張區別：球囊受壓vs.斑塊擴張力度壓力施加到阻力小的部位

–“狗骨效應”在病變外的球囊被撐起血管損傷低順應性或非順應性球囊為便于支架完全貼壁而設計支架內球囊

=半順應性球囊

擴張壓力最大化

壓力集中，準確擴張

尺寸變化最小后擴張球囊

=低/非順應性球囊vs.Copyright?2004AmericanHeartAssociationTakebayashi,H.etal.Circulation2004;110:3430-3434SchematicofcircumferentialdistributionofP&M,IH,andstrutsatfollow-up藥物釋放不均勻－內膜增殖支架擴張不充分導致藥物釋放不均勻，缺乏藥物部位易發生內膜增殖MLD=最小血管直徑CSA=橫截面積支架擴張=MSA/參考血管CSAFujiiK,etal.JAmCollCardiol2005;45:995–8.支架血栓組N=15對照N=45P值造影分析pre-MLD(mm)post-MLD(mm)0.93±0.382.49±0.431.03±0.382.54±0.380.50.8IVUS分析殘余狹窄斑塊負荷(%)最小支架CSA(mm2)支架擴張比10(67%)62±134.3±1.60.65±0.184(9%)46±96.2±1.90.85±0.14<0.001<0.001<0.001<0.0012575例患者,置入4722枚SES支架,其中913例進行IVUS檢查.21例有記載的支架血栓,IVUS檢查其中15例DES擴張不充分預測SAT支架擴張不充分和嚴重殘余狹窄是預測SAT的獨立因素！DES后擴張的作用1.MartinB.Leonetal.The“optimal”techniquefordrug-elutingcoronarystents:tipsandtrickslearnedformthefirstyearofclinicalexperience,AdvancedEndovasculartherapyJune19-21,2003藥物支架后擴張的臨床應用使用藥物支架時下列情況必須做后擴張:支架內殘余狹窄支架未充分擴張,小于參考血管直徑1支架壁與血管壁貼合不良(造影示支架邊緣與血管邊緣吻合不佳)鈣化病變選擇短于支架的高壓球囊在支架內擴張!后擴張的安全考慮支架邊緣夾層邊緣效應（edgeeffect）DES控釋多聚層撕裂？支架穿孔支架近端支架內支架遠端SIRIUS(N=533)5.8%3.2%2.0%NewSIRIUS(N=225)2.1%3.1%1.5%邊緣效應:從SIRSIU到New-SIRIUS公司半順應性球囊低順應性球囊BostonMaverick2QuantumMaverick*GuidantCross-sailVoyagerPowersailMedtronicStormerSprinterExtensorCordisAquaT3－SorinHyproNeichBravo－BraunLarus、SeQuent－球囊類型：半順應性與非順應性A:LCX置入直徑3.0支架,造影結果滿意B:IVUS檢查發現,最小支架面積(MSA)僅5.61mm2C:參考管腔的MSA為10.40mm2FitzgeraldPJ,etal.Circulation.2000;102:523-530,IVUS能更準確地反映支架后擴張情況后擴張與支架穿孔AlfonsoF,etal.AmJCardiol,1996,78:1169-1172.MulvihillNT,etal.AmJCardiol,2003,91: