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文檔簡介

中醫內科住院病歷范文一、背景說明中醫內科作為中醫學的重要組成部分，強調通過整體觀念和辨證施治來治療疾病。在住院治療過程中，病歷的書寫不僅是醫療工作的記錄，也是醫患溝通的重要工具。規范的病歷書寫能夠有效提高醫療質量，促進醫務人員之間的信息交流，確保患者的安全和治療效果。本文將通過一例中醫內科住院病歷的范文，詳細闡述病歷的結構、內容及其重要性，并總結經驗，提出改進措施。二、病歷范文患者基本信息姓名：張某性別：男年齡：58歲住院號：2023001入院日期：2023年10月1日主治醫生：李醫生科室：中醫內科主訴患者因“反復咳嗽、咳痰伴胸悶1個月”入院。現病史患者1個月前無明顯誘因出現咳嗽，初為干咳，后逐漸加重，伴有白色泡沫痰，偶有胸悶，夜間加重，伴有乏力，無發熱、盜汗、體重減輕等癥狀。曾在外院就診，給予止咳藥物及抗生素治療，癥狀未見明顯改善。入院前1周，患者自覺咳嗽加重，遂決定入院治療。既往史患者有高血壓病史10年，平時服用降壓藥物控制，血壓穩定。無糖尿病、冠心病等病史。無手術史及外傷史。家族史父親有高血壓病史，母親健康。體格檢查入院時體溫：36.8℃，脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：130/80mmHg。全身檢查未見明顯異常，肺部聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，心律齊。中醫辨證根據患者的癥狀及體征，結合舌脈診，患者舌質淡，苔薄白，脈象浮滑。綜合分析，考慮為“風寒襲肺”證。治療方案1.中藥治療處方：麻黃、桂枝、杏仁、甘草、白芍、陳皮、半夏。煎服法：水煎服，每日1劑，分2次服用，連服7天。2.針灸治療針刺肺俞、風門、合谷、太淵等腧穴，每日1次，連續治療5天。3.飲食指導建議患者多飲溫開水，避免辛辣、油膩食物，增加新鮮蔬菜和水果的攝入。4.健康教育向患者講解疾病的性質及治療方案，鼓勵其保持良好的作息和心態，避免受涼。療效觀察入院后第3天，患者咳嗽明顯減輕，痰量減少，胸悶癥狀改善，精神狀態良好。繼續觀察，調整治療方案。出院記錄患者于2023年10月10日出院，癥狀基本緩解，咳嗽、咳痰消失，肺部聽診正常。出院后繼續服用中藥1周，定期復查。三、經驗總結通過本次住院病例的書寫與治療，積累了以下經驗：1.病歷書寫規范性規范的病歷書寫能夠提高醫療質量，確保信息的準確傳遞。每一項檢查、治療及患者反應都應詳細記錄，便于后續的治療和評估。2.中醫辨證施治的重要性中醫內科強調辨證施治，通過對患者的全面評估，制定個性化的治療方案，能夠提高治療效果，縮短患者的住院時間。3.醫患溝通

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