亞急性硬膜下血腫護理查房CONTENTS零一病史簡介零二疾病相關知識零三零四護理要點知識拓展病史簡介PART零一病史簡介姓名:陳東生性別:男年齡:七零歲入院原因:頭暈、行走不穩兩周、伴嘔吐.既往史:既往有心衰及房顫病史,服用華法林、美托洛爾、地高辛、托拉塞米、螺內酯.入院檢查:意識模糊、瞳孔右＞左靈敏.入院生命體征:T:三六.二℃P:九八R二零BP:一零七/七八mmhg心電監護:房顫律入院后常規護理、完善檢查七月一一日一六:四零尿失禁、手置尿管七月一二日一七:三零醫囑下手術醫囑,家屬因擔心風險大,放棄手術七月一二日二三:零零醫囑停,病重改病危七月一三日九:零零神志改變:意識模糊→昏睡七月一五日一五:零零昏睡→淺昏迷復查CT:出血量增加七月一六日一零:四零下手術醫囑,予一六:三零接往手術室七月一六日一九:三零返回病房,待會雙側硬膜下引流管,術后神志為昏睡病史簡介日期七.一七七.一八七.一九左側量（ML）一二零一零零二一零右側量（ML）三零四零四五病史簡介病史簡介相關知識PART零二腦的三層被膜軟腦膜:軟腦膜較薄,富有血管,緊貼于腦的表面,并隨血管分支伸入腦中形成鞘,圍于小血管的外面,在側腦室、第三腦室和第四腦室的腦軟膜含有大量的血管叢,叫脈絡叢,能產生腦脊液.蛛網膜:腦蛛網膜很薄,包圍在軟膜外面,以無數纖維與之連接.位于蛛網膜和軟膜之間的腔隙稱為蛛網膜下腔,內含腦脊液.硬腦膜:腦硬膜較厚,包圍于蛛網膜外.位于硬膜與蛛網膜之間的腔隙稱為硬膜下腔,內含少量液體.硬膜緊貼于顱腔壁,期間無腔隙存在.相關知識定義:硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發損害,發生率約為五%.占顱內血腫的四零%左右.當顱腦損傷導致腦皮質動靜脈破裂或橋靜脈破裂出血,使血液集聚在硬腦膜與腦皮質之間或硬腦膜與蛛網膜之間形成了硬膜下血腫.相關知識硬膜下血腫是指顱內出血血液積聚在硬腦膜下腔,在顱內血腫中發生率最高.根據傷后血腫發生的時間,根據出現癥狀的時間不同分為急性硬膜下血腫（傷后三天以內）亞急性硬膜下血腫（傷后三天至三周內發生）慢性硬膜下血腫（傷后三周以上）根據出血來源不同分為復合型硬膜下血腫單純型硬膜下血腫分類復合型硬膜下血腫:系因腦挫裂傷、腦皮質動靜脈破裂出血,血液集聚在硬腦膜與腦皮質之間,有時可與腦內血腫相融合.病情發展快,可呈急性或亞急性表現.單純型硬膜下血腫:系橋靜脈或皮質小靜脈斷裂,血液集聚在硬腦膜與蛛網膜之間,出血較緩,病程發展常呈慢性.急性硬膜下血腫:癥狀出現在傷后三天以內,CT成像示新月形高密度區.亞急性硬膜下血腫:癥狀出現在傷后三天至三周內,CT成像示新月形高密度區.慢性硬膜下血腫:癥狀出現在傷后三周以上,CT成像示新月形低密度（或等密度）區.分類硬膜下血腫MRI成像CT成像急性硬膜下血腫與慢性硬膜下血腫CT成像對比急性硬膜下血腫與慢性硬膜下血腫CT成像對比CT成像急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫的臨床特點臨床特點急性硬膜下血腫急性硬膜外血腫著力點在著力對側多,同側少在著力同側腦挫裂傷重,在對沖部位多輕,在沖擊部位多顱骨骨折約半數絕大多數有血腫與骨折的關系約半數在同側絕大多數在同側原發性意識障礙多較重多較輕中間清醒較少較多蛛網膜下腔出血范圍較廣較少,較輕診斷與鑒別診斷臨床表現:急性、亞急性者,由于原發性腦挫裂傷較輕,出血速度稍緩,故血腫形成至腦受壓的過程略長,使顱內容積代償力得以發揮,因此常有中間清醒期.一.顱內壓增高癥狀急性者,主要表現為意識障礙加深,生命體征變化突出,同時,較早出現小腦幕切跡疝的征象；亞急性者,則往往表現頭疼、嘔吐加劇、躁動不安及意識進行性惡化,至腦疝形成時即轉入昏迷.二.局灶性體征傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區,傷后即有相應的體征,如偏癱、失語、癲癇等；若是在觀察過程中有新體征出現,系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重者,均應考慮顱內繼發血腫的可能.臨床表現格拉斯哥昏迷分級評分法睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼四回答正確五按吩咐動作六呼喚睜眼三回答錯誤四刺痛能定位五刺痛睜眼二亂說亂講三刺痛能躲避四不能睜眼一只能發音二刺痛肢體屈曲三不能言語一刺痛肢體過伸二不能運動一昏迷分級評分法檢查:一.CT掃描既可了解腦挫裂傷情況,又可明確有無硬腦膜下血腫；在CT掃描上表現為高密度的、新月影.二.顱骨X線平片檢查約有半數患者可出現骨折,但定位意義沒有硬膜外血腫重要,只能用作分析損傷機理的參考.檢查檢查:三.磁共振成像（MRI）不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優點,同時對處理CT等密度期的血腫有獨到的效果,因紅細胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出,T一、T二均顯示高信號,故有其特殊優勢.四.其他檢查此外,腦超聲波檢查或腦血管造影檢查,對硬膜下血腫亦有定側或定位的價值.檢查亞急性硬腦膜下血腫中,有部分原發性腦損傷較輕,病情發展較緩的病例,亦可在嚴密的顱內壓監護下或CT掃描動態觀察下,采用非手術治療獲得成功.但治療過程中如有病情惡化,即應改行手術治療.一.手術治療手術方法的選擇須依病情而定,常用的手術方法有以下三種:①鉆孔沖洗引流術.②骨窗或骨瓣開顱術.③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術.二.非手術治療急性、亞急性硬腦膜下血腫無論手術與否,均須進行及時、合理的非手術治療,特別是急性血腫術后,尤為重要.雖有個別急性硬腦膜下血腫可以自動消散,但為數甚少.治療護理要點PART零三一.焦慮恐懼:與環境的改變,擔心手術效果有關護理目標:病人焦慮情緒減輕（一）向病人做好入院宣教,介紹病室環境、管床醫生、責任護士使其消除陌生感.（二）向病人講解有關疾病的治療方法及預后,以消除病人疑慮.（三）經常與患者交流,了解病人焦慮的原因,鼓勵其表達心中感受,并針對性的采取疏導措施,給予安慰和支持.（四）進行各項操作前向病人解釋清楚,動作應輕柔、家屬陪同使其放松.（五）指導患者掌握放松心情的方法,如聽輕音樂等.護理要點二、知識缺乏:缺乏有關疾病相關知識.護理目標:能講解主要事項,積極配合治療（一）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現及同類疾病的治愈情況.（二）告之病人家屬應避免病人情緒激動,用力排便及一些不良刺激.（三）觀察患者心理及進食情況,囑其放松心情,多食水果蔬菜.（四）出院病人要給予各方面指導:包括正確指導患者營養攝入、半個月內不洗頭,定期門診復查隨訪等.護理要點護理要點三.潛在腦疝形成:與水腫壓迫腦組織有關護理目標:生命體征平穩,無顱內高壓出現.（一）嚴密監測生命體征,瞳孔和意識狀態的變化,每一∽二小時一次,或遵醫囑監測并記錄.（二）掌握腦疝的前驅癥狀:頭痛、嘔吐、血壓升高,脈搏加快,呼吸不規則,意識障礙加重,一側瞳孔散大等.發現異常情況,及時通知醫師處理,并做好各項準備工作.（三）床頭抬高一五°至三零°,減輕腦水腫,降低顱內壓.病人大便通暢.（四）絕對臥床休息,遵囑使用脫水劑,并觀察藥物療效及副作用.（五）有嘔吐時及時將頭偏向一側,防止嘔吐物返流造成窒息,保持呼吸道通暢.護理要點四、有感染的可能:與手術有關護理目標:術后無發熱,無感染（一）定時測量生命體征.（二）遵醫囑給予抗生素.(三)保持呼吸道通暢,定時翻身拍背.（四）保持引流管的通暢,更換引流管遵循無菌操作原則.（五）囑患者勿抓饒及沾濕傷口.（六）加強營養.護理要點五、疼痛:與手術有關護理目標:病人疼痛感消失（一）鼓勵病人說出疼痛的感覺,及時給予心理安慰和精神支持.（二）各種護理操作應準確輕柔,避免增加患者不必要的痛苦,合理安排診療時間.（三）教會病人放松的技巧,分散注意力,如聽輕音樂、聊天、緩慢深呼吸等.（四）密切觀察疼痛程度,必要時遵醫囑使用止痛劑（如雙氯栓等）,并觀察藥物療效及副作用.護理要點六、潛在并發癥:便秘,導管脫落,癲癇等護理目標:無并發癥出現(一)妥善固定引流管,翻身時避免牽拉,折疊,扭曲.向患者及家屬介紹其重要性.(二)進食高纖維素,水果飲食,鼓勵患者多飲水,三天未解大便者,予穴位按摩,避免用力排便,或尊醫囑用藥,觀察療效.(三)防止組織長時間受壓,指導每二小時翻身,對受壓的骨突部位進行按摩,改善營養,加強觀察.(四)保持心情舒暢,避免情緒激動.知識拓展PART零四心房顫動（簡稱房顫）是最常見的持續性心律失常.隨著年齡增長房顫的發生率不斷增加,七五歲以上人群可達一零%.房顫時心房激動的頻率達三零零～六零零次/分,心跳頻率往往快而且不規則,有時候可達一零零～一六零次/分,不僅比正常人心跳快得多,而且絕對不整齊,心房失去有效的收縮功能.房顫患病率還與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病有密切關系.知識鏈接知識鏈接病因:房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲狀腺功能亢進癥等,與飲酒、精神緊張、水電解質紊亂、嚴重感染等有關；此外還可以合并有其他類型心律失常.分類:房顫分類沒有統一,按持續時間可以分為陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫.通常認為陣發性房顫指能在七天內自行轉復為竇性心律者,一般持續時間小于四八小時；持續性房顫指持續七天以上,需要藥物或電擊才能轉復為竇性心律者；永久性房顫指不能轉復為竇性心律或在轉復后二四小時內復發者.按有無基礎心臟疾病分為病理性房顫和特發性房顫（臨床檢查無基礎心臟疾病）.特發性房顫往往發生在年齡較輕者,多數小于五零歲,特發性房顫有時也稱孤立性房顫.知識鏈接臨床表現:一.心悸感到心跳加快,伴有乏力或感勞累；二.眩暈頭暈眼花甚至昏倒；三.胸部不適心前區疼痛、壓迫感或者不舒服；四.氣短在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難,有些病人可能沒有任何癥狀.房顫時心房喪失收縮功能,血液容易在心房內淤滯而形成血栓,血栓脫落后可隨著血液至全身各處,導致腦栓塞（腦卒中）、肢體動脈栓塞（嚴重者甚至需要截肢）等.房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴大等.知識鏈接檢查:根據臨床癥狀和體征可初步診斷房顫,但確診需要心電圖檢查；對于房顫短暫發作難以捕捉到的患者,需要進行動態心電圖等檢查.治療:一.治療原則（一）恢復竇性心律只有恢復竇性心律（正常心律）,才能達到完全治療房顫的目的,所以對于任何房顫病人均應該嘗試恢復竇性心律的治療方法.（二）控制快速心室率對于不能恢復竇性心律的房顫病人,可以應用藥物減慢較快的心室率.（三）防止血栓形成和腦卒中房顫時如果不能恢復竇性心律,可以應用抗凝藥物預防血栓形成和腦卒中的發生.對于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫,在祛除病因之后,房顫可能自行消失.治療:二.藥物治療目前藥物治療依然是治療房顫的重要方法,藥物能恢復和維持竇性心律,控制心室率以及預防血栓栓塞并發癥.轉復竇性心律（正常節律）藥物:對于新發房顫因其在四八小時內的自行復竇的比例很高（二四小時內約六零%）,可先觀察,也可采用普羅帕酮或氟卡胺頓服的方法.房顫已經持續大于四八小時而小于七天者,能用靜脈藥物轉律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等,成功率可達五零%.房顫發作持續時間超過一周（持續性房顫）藥物轉律的效果大大降低,常用和證實有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等.控制心室率（頻率控制）的藥物:控制心室率可以保證心臟基本功能,盡可能降低房顫引起的心臟功能紊亂.知識鏈接治療:常用藥物包括:（一）β受體阻滯劑最有效、最常用和常常單獨應用的藥物；（二）鈣通道拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓也可有效用于房顫時的心室率控制,尤其對于運動狀態下的心室率的控制優于地高辛,和地高辛合用的效果也優于單獨使用.尤其多用于無器質性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；（三）洋地黃在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥,目前臨床上多用于伴有左心衰時的心室率控制；（四）胺碘酮可降低房顫時的心室率,不建議用于慢性房顫時的長期心室率控制,只是在其他藥物控制無效或禁忌時、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室率時可首選胺碘酮與洋地黃合用.（五）抗凝治療是預防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段,房顫病人如果有下列情況,應當進行抗凝治療:年齡≥六五歲；以前有過腦卒中病史或者短暫腦缺血發作；充血性心力衰竭；高血壓；糖尿病；冠心病；左心房擴大；超聲心動圖發現左心房血栓.抗凝治療一定要有專科醫生指導,抗凝過度可能導致出血,抗凝強度不夠則沒有預防作用.知識鏈接治療:三.非藥物治療房顫的非藥物治療包括電轉復（轉復竇性心律）、射頻消融治療和外科迷宮手術治療（徹底根治房顫）.（一）電復律是指用兩個電極片放置在病人胸部的適當部位,通過除顫儀發放電流,重新恢復竇性心律的方法.電復律適用于:緊急情況的房顫（如心肌梗死、心率極快、低血壓、心絞痛、心衰等）,房顫癥狀嚴重,病人難以耐受,上次電復律成功,未用藥物維持而又復發的房顫.電復律不是根治房顫的方法,病人的房顫往往會復發,而且部分病人還需要繼續服用抗心律失常藥物維持竇性心律.（二）導管消融治療適用于絕大多數房顫患者,創傷小,病人易于接受.（三）外科迷宮手術目前主要用于因其他心臟疾病需要行心臟手術治療的房顫病人,手術效果好,但是創傷大.知識鏈接預后:腦卒中是房顫最大的危害之一,非瓣膜病性房顫病人腦卒中發生率是正常人的五.六倍,瓣膜病房顫腦卒中發生率是正常人的一七.六倍；而且房顫引起的腦卒中后果更為嚴重.預防:房顫病人生活中的注意事項包括:戒煙,限制飲酒,一些病人可能需要避免含有咖啡因的物質諸如茶、咖啡、可樂以及一些非處方用藥.謹慎應用某些治療咳嗽或者感冒藥物.知識鏈接腰頸椎聯合手術患者術后護理相關知識零一護理措施零二出院指導零三CONTENTS目錄PART零一護理措施概述脊髓型頸椎病、腰椎間盤突出癥及椎管狹窄都是各種原因損傷脊髓或神經根而產生一系列癥狀的疾病.手術治療是當前常用而且有效的方法.腰頸聯合手術對于患者創傷較大（腰頸部兩個切口）,身體負擔重,易出現嚴重并發癥,由此需要術后更加細致的護理,同時針對腰頸術后特點制定相應的功能鍛煉計劃,減輕疾病癥狀,恢復肢體功能.腰椎椎體較大；棘突板狀水平伸向后方,相鄰棘突間間隙寬,可作腰椎穿刺用,關節突關節面呈矢狀位.人體有五個腰椎,每一個腰椎由前方的椎體和后方的附件組成.椎板內緣成弓形,椎弓與椎體后緣圍成椎孔,上下椎孔相連,形成椎管,內有脊髓和神經通過,兩個椎體之間的聯合部分就是椎間盤.解剖頸椎位于頭以下、胸椎以上的部位.頸椎共有七塊頸椎骨組成,除第一頸椎和第二頸椎外,其他頸椎之間都夾有一個椎間盤,加上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤,頸椎共有六個椎間盤.每個頸椎都由椎體和椎弓兩部分組成.椎體呈橢圓形的柱狀體,與椎體相連的是椎弓,二者共同形成椎孔.所有的椎孔相連就構成了椎管,脊髓就容納其中.頸椎又是脊柱椎骨中體積最小,但靈活性最大、活動頻率最高、負重較大的節段.解剖PART零二相關知識術后二四h嚴密監測生命體征,傷口敷料滲血情況及引流量、色和通暢度,注意患者神志變化以及四肢感覺運動情況較術前是否有所好轉,針對頸部創面尤其要觀察患者有無缺氧和喉頭水腫等情況(即觀察面色有無青紫,口唇有無發紺,心悸等)注意血氧飽和度,給予氧氣吸人(二-四L/min).患者術后疼痛明顯且持續時間較長,平均疼痛時間為七d,PCA鎮痛泵使用平均時間為四.五d.

針對PCA鎮痛泵及術后疼痛的特點指導患者正確、有效的使用PCA鎮痛泵臨床觀察術后第一階段的功能鍛煉術后六h內保持仰臥位于硬板床上,頭枕小枕,使頸后傷口懸空,避免壓迫傷口,頭兩側放沙袋固定,保持頭頸中立位,避免左右搖晃或過度屈伸損傷脊髓.保持胸腰臀處于同一直線,防扭曲(即從頭到臀處于同一直線).進行四肢關節活主、被動練習和按摩,以患者自身的主動練習為主,從而有利緩解患者身體不適感.功能鍛煉針對患者的腰、頸聯合手術的特點,指導患者進行髖、膝關節的活動(腰椎),指導患者進行手指、肩、肘、腕部以及腳踝的屈伸訓練(頸椎),并輔以四肢和手足的按摩,由遠及近,這樣同時可以有效促進血液循環和神經的恢復.在鍛煉過程中了解患者的感覺、運動及血運情況,為下一步的功能鍛煉做好準備功能鍛煉第二階段的功能鍛煉局部兼顧、循序漸進地恢復患者固有生理功能.練習強度以稍感勞累或肌肉酸痛為宜.具體流程如下:術后第一天開始加強床上各個關節與肢體的主動練習(除手術部位外)給予溫水擦浴以促進腰背部及四肢的血運,減輕肌肉緊張與疲勞,使神經肌肉得到恢復的同時防止深靜脈血栓形成根據患者的耐受情況于術后三～四d開始鼓勵患者進行直腿抬高動作,以增加下肢肌力的恢復,為下床活動做準備功能鍛煉第三階段的功能鍛煉在傷口引流拔出后(術后第八～一零天)開始過渡到第三階段的功能鍛煉.教會患者佩戴頸托與圍腰,并指導患者平臥時先帶好頸托與圍腰其次,講解動作流程及節力事項,協助其側臥、指導對側手支撐,緩慢從床上坐起,注意在此過程中觀察病情及詢問有無暈眩,出虛汗等體位性低血壓的癥狀,循序漸進,以保證患者安全.功能鍛煉第三階段的功能鍛煉當適應坐姿時,再鼓勵并幫助患者床邊攙扶站立并注意防止摔倒,未訴不適,緩慢過渡至獨立站立,根據患者身體情況可適當在病室內有人協助離床行走.過程中要鼓勵與安慰患者,打消患者的恐懼心理樹立信心；最后經過二～三d的上述鍛煉過渡,由護理人員監督患者獨立做起、站立并行走,指導患者鍛煉四肢肌力強度,以不感勞累為宜功能鍛煉第三階段的功能鍛煉針對頸椎術后,還要在進行行走鍛煉的同時加強手指精細活動的功能鍛煉,以保證患者今后的生活質量.具體鍛煉方式有:術后第一天開始進行雙手握拳伸直動作,拇指對應練習和分指練習外展內收等；(術后第三天以后)可以輔助工具練習,如雙手指夾紙張,單手手指夾紙張,手中揉轉核桃,指間轉筆等精細鍛煉,注意指導患者持之以恒的重要性,并鼓勵監督患者完成鍛煉功能鍛煉對于進行大手術的患者,對于術后的康復和生活質量都存在擔心和焦慮,有時可能影響患者情緒而造成機體提抗力和代謝的下降.首先護士充分傾聽患者的傾訴并給予必要的心理安慰和完善術后各項治療與操作的告知；請進行相同手術并恢復良好的患者與其進行相關康復經驗和心理感受的交流,骨科患者下床是要克服極大的心理障礙,護理人員在進行協助指導時,通過語言、肢體和眼神的交流給予患者安慰與鼓勵,直至患者可獨立行走.心理鍛煉考慮到患者術后臥床時間相對較長,深靜脈血栓發生幾率相對較高,由此給予物理理療、藥物及功能鍛煉三結合方式來預防雙下肢深靜脈血栓的形成,并取得良好效果.物理理療:運用TED彈力襪手術當日患者雙下肢穿戴TED彈力襪,以達到手術過程中預防血栓的作用,術后指導患者持續穿戴至疾病康復(可獨立完成日常活動)；術后第一天開始進行氣壓式血液循環驅動器的理療,三零min/次,qd,