醫院入院患者健康篩查承諾書合同編號：__________地址：________________________聯系電話：____________________聯系人：_____________________姓名：________________________性別：_______________________年齡：_______________________身份證號：__________________家庭地址：__________________聯系電話：__________________根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國民法典》等相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎上，就乙方入院期間的健康篩查事宜，達成如下協議：第一條健康篩查內容（1）一般體格檢查；（2）實驗室檢查，包括血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血脂、血糖等；（3）影像學檢查，如胸部X線片、心電圖等；（4）其他相關檢查。1.2乙方應按照醫院的要求，配合完成各項健康篩查。如有特殊情況，乙方應及時告知醫院。第二條篩查結果的告知與處理2.1醫院將在篩查完成后，及時向乙方告知篩查結果。如發現異常情況，醫院將立即通知乙方，并根據實際情況提出治療建議。2.2乙方對篩查結果有疑問時，可以向醫院提出復查或咨詢要求，醫院將予以協助。第三條隱私保護3.1醫院承諾對乙方的個人信息和篩查結果予以嚴格保密，不得泄露給無關第三方。3.2醫院將采取合理措施，確保乙方的隱私權益得到保護。第四條違約責任4.1任何一方違反本協議的約定，導致協議無法履行或造成對方損失的，應承擔違約責任。4.2醫院未按約定時間告知篩查結果，或泄露乙方個人信息的，應承擔相應的法律責任。4.3乙方未按約定配合完成健康篩查的，應承擔相應責任。第五條爭議解決5.1本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。5.2雙方在履行本協議過程中發生的爭議，應通過友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。第六條其他約定6.1本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。6.2本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院之日止。甲方（醫院）：____________________乙方（患者）：____________________簽訂日期：____________________一、附件列表：1.乙方身份證復印件2.乙方病歷資料3.篩查項目標準及說明4.篩查結果通知書5.復查或咨詢記錄6.雙方簽字蓋章的協議正本二、違約行為及認定：1.醫院未按約定時間告知篩查結果：自篩查完成之日起，超過__個工作日未通知乙方。2.醫院泄露乙方個人信息：未經乙方同意，向無關第三方透露乙方姓名、身份證號等個人信息。3.乙方未按約定配合完成健康篩查：乙方無正當理由，拒絕或未能完成約定的篩查項目。4.雙方未能通過協商解決爭議：在爭議產生后，雙方未能在__個工作日內達成一致解決方案。三、法律名詞及解釋：1.合同法：《中華人民共和國合同法》規定了合同的訂立、履行、變更和解除等方面的法律規則。2.民法典：指《中華人民共和國民法典》，是調整平等主體之間民事關系的法律總典。3.健康篩查：指為了預防疾病，對個體或群體進行的一系列醫學檢查。4.隱私權：指個人對其個人信息、個人生活、個人行為等私密領域享有不受干擾的權利。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.篩查結果延誤：及時與醫院溝通，了解延誤原因，必要時要求醫院提供書面說明。2.泄露個人信息：保留證據，及時與醫院溝通，要求采取措施保護隱私，如情況嚴重，可尋求法律救濟。3.篩查項目爭議：詳細了解篩查項目標準及說明，如有疑問，可向醫生咨詢，或要求復查。4.爭議解決：如協商不成，按約定向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、所有應用場景：1.乙方為新入院患者。2.