醫療保健設施投訴書樣本合同編號：__________投訴方：1.名稱：__________2.地址：__________3.聯系人：__________4.聯系電話：__________被投訴方：1.名稱：__________2.地址：__________3.聯系人：__________4.聯系電話：__________鑒于投訴方為__________（患者/患者家屬/其他），對被投訴方提供的醫療保健服務存在不滿，現依據《中華人民共和國合同法》、《醫療機構管理條例》等相關法律法規，就投訴事項進行書面投訴。具體投訴事項如下：一、投訴事項（1）__________（2）__________（3）__________（4）__________2.被投訴方的行為已導致投訴方遭受如下損失：（1）__________（2）__________（3）__________（4）__________二、投訴要求1.被投訴方應當在本投訴書收到之日起______日內，對投訴事項進行調查核實，并采取有效措施予以整改。2.被投訴方應當在本投訴書收到之日起______日內，向投訴方書面答復整改情況。3.被投訴方應當依法承擔投訴方因此遭受的損失賠償責任，具體賠償金額雙方協商解決，如需訴訟解決，投訴方有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。三、調解方式1.雙方同意采用如下調解方式解決本投訴事項：（1）__________（2）__________（3）__________（4）__________2.調解不成的，投訴方有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。四、保密條款1.除非依法應當向行政機關、司法機關提供本投訴書外，雙方應對本投訴書的內容予以保密，未經對方同意不得向第三方披露。2.本保密條款自雙方簽署本投訴書之日起生效，至本投訴事項得到妥善解決后______日內終止。五、其他約定1.本投訴書一式兩份，雙方各執一份。2.本投訴書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。投訴方（蓋章）：__________年______月______日被投訴方（蓋章）：__________年______月______日一、附件列表：1.投訴方身份證明文件2.被投訴方醫療保健服務相關資質文件3.投訴事項詳細說明及相關證據材料4.調解方式及保密協議5.損失賠償計算依據及相關證明材料6.法律法規依據及相關條款二、違約行為及認定：1.被投訴方未按照約定提供醫療保健服務2.被投訴方提供的醫療保健服務存在質量問題3.被投訴方未按照約定時間完成整改并答復投訴方4.被投訴方未按照約定承擔損失賠償責任5.雙方未按照約定履行保密義務三、法律名詞及解釋：1.投訴方：指對被投訴方提供的醫療保健服務存在不滿的一方。2.被投訴方：指提供醫療保健服務的一方。3.醫療保健設施：指提供醫療保健服務的相關場所和設備。4.違約行為：指違反合同約定的一方行為。5.損失賠償責任：指因違約行為導致對方遭受損失時，違約方應承擔的賠償責任。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.投訴方提供的證據不足：解決辦法：投訴方應積極收集相關證據，如病歷、收費憑證、溝通記錄等，以充分證明投訴事項。2.被投訴方拒絕整改：解決辦法：投訴方可以尋求行政機關或司法機關介入，要求被投訴方履行合同約定。3.調解失敗：解決辦法：投訴方有權向有管轄權的人民法院提起訴訟，通過司法程序解決爭議。4.保密信息泄露：解決辦法：違約方應承擔相應的法律責任，賠償對方因此遭受的損失。五、所有應用場景：1.患者對醫療機構提供的醫療服務質量不滿。2.患者家屬對醫療機