醫院工作制度與

人員崗位職責

(2024)

目錄

上篇醫院工作制度.................................................................9

第一章醫院管理工作制度......................................................9

一、醫院領導干部深化科室制度..............................................9

（一）醫院領導干部深化科室調查探討制度。..............................9

（二）醫院領導干部行政查房制度。....................................9

（三）領導班子集體專題探討醫療質量與平安管理工作制度。...............9

二、會議制度.............................................................10

三、請示報告制度.........................................................10

四、醫院總值班制度.......................................................11

五、衛生工作制度.........................................................11

六、病歷管理制度.........................................................12

七、醫院統計制度.........................................................13

八、醫學圖書館/室管理制度................................................14

九、進修工作管理制度.....................................................14

十、患者入院、出院工作管理制度...........................................15

十一、住院處工作制度.....................................................16

十二、探視、陪伴制度.....................................................16

十三、掛號工作制度.......................................................17

十四、醫院職工上崗前教化制度...........................................18

十五、在崗職工規范化培訓制度（試行）..................................18

十六、社會監督制度.......................................................19

十七、醫德教化和醫德考核制度.............................................19

十八、逐級技術指導制度...................................................19

十九、檔案管理制度（試行）.............................................20

二十、信息部門管理制度（試行）..........................................21

二十一、制度、操作常規變更批準制度（試行）............................22

二十二、衛生技術人力資源管理制度（試行）..............................22

二十三、醫院各種標識管理制度（試行）....................................23

二十四、消防與平安管理制度（試行）....................................24

二十五、投訴處理管理制度（試行）........................................25

二十六、醫院信息公示制度（試行）.......................................25

二十七、員工意外損害（含感染、化學、放射等）管理制度（試行）.........25

二十八、患者知情同意告知制度（試行）....................................26

二十九、醫師外出會診管理制度（試行）..................................27

三十、醫院院務公開制度（試行）..........................................28

三十一、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度..............................28

三十二、醫院應急管理制度（試行）........................................29

三十三、醫療保險管理制度.................................................30

三十四醫學裝備管理制度..................................................30

其次章臨床部門工作制度..................................................31

三十五、急診工作制度.....................................................31

三十六、搶救室工作制度...................................................32

三十七、急診視察室制度...................................................33

三十八、門診工作制度.....................................................33

三十九、處方制度..........................................................34

四十、病歷書寫制度.......................................................36

四十一、查房制度.........................................................38

四十二、醫囑制度..........................................................39

四十三、醫療質量管理制度.................................................40

四十四、查對制度.........................................................41

手術平安核查表（試行）..............................................44

四十五、會診制度.........................................................46

四十六、轉院、轉科制度...................................................47

四十七、病例探討制度.....................................................48

四十八、值班與交接班制度.................................................49

四十九、手術室管理制度...................................................50

五十、圍手術期管理制度（試行）...........................................51

（一）手術前管理制度（試行）：........................................51

（二）手術中管理制度（試行）。........................................52

（三）手術后管理制度（試行）。........................................53

（四）圍手術期醫囑管理制度（試行）：.................................53

五十一、麻醉科工作制度...................................................53

五十二、麻醉復原室管理制度（試行）......................................54

五十三、醫療平安（不良）事務自愿報告制度（試行）........................55

五十四、醫療技術管理制度（試行）.........................................55

五十五、患者評估管理制度（試行）.........................................56

五十六、手術（有創操作）分級管理制度（試行）............................57

五十七、危重患者進行高風險診療操作的資格許可授權制度（試行）...........58

五十八、首診負責制（試行）...............................................59

五十九、約束器具運用制度（試行）.........................................60

六十、急危重患者搶救及報告制度（試行）..................................60

六十一、血液凈化室工作制度（試行）.......................................61

六十二、住院病歷環節質量與時限基本要求（試行）..........................62

六十三、預防保健科工作制度...............................................65

六十四、中醫科工作制度...................................................65

六十五、重癥醫學科（ICU）管理制度（試行）...............................66

六十六、重癥醫學科（ICU）患者實施危重程度評分制度（試行）...............67

六十七、重癥醫學科（ICU）的收治范圍（試行）.............................68

第三章護理工作制度.........................................................69

六十八、護理部工作制度（試行）...........................................69

六十九、病房管理制度（試行）.............................................70

七十、分級護理制度（試行）...............................................70

七十一、病房藥品管理制度（試行）.........................................72

七十二、皮膚壓力傷登記報告制度（試行）..................................73

七十三、導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（試行）.......73

七十四、注射室工作制度（試行）...........................................74

七十五、治療室工作制度（試行）...........................................74

七十六、換藥室工作制度（試行）..........................................75

七十七、患者入院、出院、轉院轉科護理工作制度（試行）...................75

七十八、特殊護理單元管理制度（試行）....................................76

（一）供應室護理管理制度（試行）...................................76

（二）血液透析室護理管理制度（試行）...............................77

（三）急診科/室護理管理制度（試行）................................77

（四）分娩室護理管理制度（試行）...................................79

（五）新生兒室/母嬰同室護理管理制度（試行）........................79

（六）重癥醫學科（1CU）護理管理制度（試行）........................80

（七）介入（導管）室護理管理制度（試行）...........................80

第四章醫院感染管理制度....................................................81

七十九、醫院感染管理制度（試行）.......................................81

八十、醫院感染監測管理制度（試行）....................................82

八十一、醫院感染的消毒隔離制度（試行）................................83

八十二、消毒藥械管理制度（試行）........................................84

八十三、一次性運用無菌醫療用品管理制度（試行）........................84

八十四、醫療廢物管理制度.................................................85

八十五、醫院感染的分級防護管理制度（試行）..............................86

八十六、預防重點部位醫院感染的制度（試行）............................87

八十七、手衛生與監管制度（試行）........................................89

八十八、醫院感染管理委員會工作制度（試行）..............................90

第五章藥事部門工作制度......................................................91

八十九、醫院藥事管理委員會工作制度（試行）............................91

九十、臨床用藥管理制度（試行）..........................................92

九十一、藥劑科工作制度（試行）..........................................93

九十二、調劑室工作制度（試行）..........................................93

九十三、制劑室工作制度（試行）..........................................94

九十四、靜脈用藥配制中心（室）工作制度（試行）........................96

九十五、臨床藥師工作制度（試行）.......................................97

九十六、藥房值班工作制度（試行）.......................................97

九十七、藥庫工作制度（試行）...........................................98

九十八、藥品選購工作制度（試行）

....................................................................................................................................................99

九十九、藥品驗收和保管制度（試行）.....................................100

一OO、住院患者自備藥品制度（試行）...................................101

一O一、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度（試行）........................101

一O二、其次類精神藥品管理規定（試行）................................103

一。三、藥品不良反應監測報告制度（試行）...............................104

一。四、用藥錯誤監測報告制度（試行）...................................104

一。五、藥品收回制度（試行）............................................104

第六章醫技科室工作制度....................................................105

一。六、檢驗科工作制度..................................................105

一。七、輸血科/血庫工作制度（試行）....................................106

一。八、臨床檢驗緊急值報告與應用制度（試行）...........................108

一。九、臨床試驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運輸制度（試行）......108

一一O、中心試驗室管理制度（試行）......................................109

------、病理科工作制度...................................................110

一一二、醫學影像科（室）工作制度........................................111

一一三、放射治療科（室）工作制度........................................112

一一四、核醫學科工作制度................................................113

一一五、特殊檢查室工作制度..............................................113

一一六、理療科工作制度..................................................114

一一七、針灸室工作制度..................................................115

一一八、養分科管理制度（試行）..........................................115

一一九、養分廚房管理制度（試行）........................................117

一二O、臨床養分工作制度（試行）........................................117

（一）膳食管理制度。................................................117

（二）養分科/廚房值班制度。.........................................118

（三）食品選購、保管、供應和采樣留檢制度。

...........................................................................................................................................118

（四）食品庫房管理制度。............................................118

（五）烹調加工制度。................................................119

（六）膳食供應制度。................................................119

（七）采樣留檢制度。................................................119

（八）備餐間管理制度。..............................................120

（九）清潔消毒制度。................................................120

（十）衛生制度。....................................................121

一二一、醫用氧艙工作制度（試行）........................................121

第七章財務部門工作制度...................................................122

一二二、財務部門工作制度................................................122

一二三、經費審批及報銷制度（試行）......................................123

一二四、醫療收費制度....................................................124

一二五、財產物資管理制度................................................125

一二六、票據管理制度（試行）............................................125

一二七、固定資產管理制度................................................126

一二八、門診收費處工作制度..............................................126

一二九、住院處收費工作制度..............................................127

一三O、住院患者退費管理制度（試行）....................................127

一三一、財務會計檔案管理制度............................................128

一三二、儀器設備、耗材選購制度

...................................................................................................................................................128

一三三、物價工作管理制度（試行）........................................129

一三四、醫療服務價格公示制度（試行）....................................130

一三五、醫療服務項目的病歷記錄和費用核查制度（試行）...................130

一三六、住院患者費用“每日清”制度（試行）.............................130

一三七、績效工資安排管理制度（試行）....................................131

第八章內部審計工作制度...................................................131

一三八、內部審計工作制度（試行）........................................131

卜篇人員崗位職貢..............................................................134

第一章管理工作人員職責...................................................134

一、院長職責............................................................134

二、辦公室主任職責......................................................135

三、醫務科/處主任職責...................................................135

四、預防保健科科長職責..................................................136

五、醫用圖書管理員職責..................................................136

六、病案管理員職責......................................................137

七、醫療統計人員職責..................................................137

八、人事（或人力資源管理）科科長職責.................................138

九、總務科科長職責......................................................138

十、醫學裝備管理部門主任職責............................................139

十一、信息管理部門負責人職責（試行）.................................139

十二、醫療保險管理部門負責人職責（試行）.............................140

其次章醫療工作人員職責.....................................................141

十三、臨床科主任職責..................................................141

十四、臨床主任醫師職責..................................................142

十五、臨床主治醫師職責..................................................142

十六、總住院醫師職責....................................................143

十七、臨床住院醫師職責..................................................143

十八、重癥醫學科主任職責（試行）.......................................144

十九、重癥醫學科主診（管）醫師職責（試行）...........................144

二十、重癥醫學科住院醫師職責（試行）...................................147

二十一、門診部主任職責................................................148

二十二、麻醉科主任職責..................................................148

二十三、麻醉科主任醫師職責............................................149

二十四、麻醉科主治醫師職責..............................................149

二十五、麻醉科醫師職責..................................................150

第三章護理工作人員職責.....................................................150

二十六、護理部主任職責..................................................150

二十七、護理部副主任職責................................................151

二十八、科護士長職責....................................................151

二十九、護士長職責......................................................152

三十、主任（副主任）護師職責............................................153

三十一、主管護師職責..................................................154

三十二、護師職責........................................................154

三十三、護士職責........................................................154

三十四、護理員職責......................................................155

三十五、門診護士長職責..................................................155

三十六、門診護士職責....................................................156

三十七、急診科護士長職責................................................157

三十八、急診室護士職責..................................................157

三十九、手術室護士長職責................................................158

四十、手術室護士職責....................................................158

四十一、供應室護士長職責................................................159

四十二、供應室護士職責..................................................159

四十三、重癥醫學科護士長職責（試行）....................................160

四十四、重癥醫學科護士職責（試行）......................................160

四十五、血液凈化室（科）護士長職責（試行）.............................161

四十六、血液凈化室（科）護士職責（試行）................................161

四十七、介入導管室（科）護士長職責（試行）.............................162

四十八、介入導管室（科）護士職責（試行）................................163

四十九、助產士職責......................................................163

第四章藥學工作人員職責....................................................164

五十、藥劑科主任職責....................................................164

五十一、藥劑科各室、組負責人職責（試行）...............................165

五十二、主任（中、西）藥師職責..........................................165

五十三、副主任（中、西）藥師職責........................................165

五十四、主管（中、西）藥師職責..........................................166

五十五、藥劑師（中藥師）職責............................................166

五十六、藥劑士（中藥藥劑士）職責........................................166

五十七、臨床藥師職責（試行）............................................167

五十八、調劑人員職責....................................................167

五十九、制劑人員職責....................................................167

六十、藥品選購人員職責（試行）

...................................................................................................................................................168

六十一、藥品驗收保管人員職責（試行）....................................168

六十二、藥學信息詢問服務人員職責（試行）...............................169

第五章衛醫技工作人員職責.................................................169

六十三、醫學影像/放射科主任職責.........................................169

六十四、醫學影像/放射科主任醫師職責（試行）............................170

六十五、醫學影像/放射科主治醫師職責.....................................170

六十六、醫學影像/放射科醫師職責.........................................171

六十七、醫學影像/放射科技師職責.........................................171

六十八、醫學影像/放射科技士、技術員職責.................................171

六十九、核醫學科主任職責................................................171

七十、核醫學科主任醫師職責（試行）......................................172

七十一、核醫學科主治醫師職責............................................173

七十二、核醫學科醫師職責................................................173

七十三、核醫學科技師職責................................................173

七十四、核醫學科技士、見習員職責........................................174

七十五、物理治療科主任職責..............................................174

七十六、理療科主治醫師職責..............................................175

七十七、理療科醫師職責..................................................175

七十八、理療科技師、技士、見習員職責....................................175

七十九、醫院感染管理部門主任/負責人職責（試行）........................175

八十、檢驗科主任職責....................................................176

八十一、主任（副主任）檢驗師職責.....................................177

八十二、主管檢驗師職責..................................................179

八十三、檢驗師職責......................................................180

八十四、檢驗士職責....................................................180

八十五、檢驗員職責......................................................180

八十六、臨床檢驗醫師職責（試行）......................................181

八十七、檢驗科質量主管職責（試行）...................................181

八十八、檢驗科技術主管職責（試行）...................................182

八十九、病理科主任職責..................................................182

九十、病理科主任（副主任）醫師職責.....................................183

九十一、病理科主治醫師職責..............................................184

九十二、病理科住院醫師職責..............................................185

九十三、病理科細胞學醫師職責（試行）...................................185

九十四、病理科主管技師職責..............................................185

九十五、病理科技師職責..................................................186

九十六、養分科主任職責（試行）........................................186

九十七、養分師職責（試行）.............................................187

九十八、養分士職責（試行）............................................187

九十九、養分廚房人員職責（試行）......................................187

第六章財務工作人員職責....................................................188

一OO、財務部門負責人職責............................................188

一。一、財務部門會計的職責..............................................189

一O二、財務部門出納職責................................................189

一。三、財務部門成本及獎金核算人員職責.................................190

一O四、住院處、門急診收費處收費員職責.................................190

一O五、住院、門急診收費處審核人員職責（試行）.........................191

一O六、物價人員職責（試行）............................................191

上篇醫院工作制度

第一章醫院管理工作制度

一、醫院領導干部深化科室制度

（-）醫院領導干部深化科室調查探討制度。

L醫院領導干部要常常深化所分管的科室，調查探討，干脆駕馭狀況，

抓好典型，幫助總結推廣先進閱歷。剛好發覺，訂正存在的問題，堅持持續

改進。

2.深化科室，圍繞患者平安，重點了解醫療、護理、教學、科研、后勤

保障以及服務質量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫院管理工作

（包括醫院長遠規劃和近期目標）的看法和建議，表揚好人好事，改進工作。

3.院領導要參與部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、

危重患者的搶救及其他有關業務活動等。

（二）醫院領導干部行政查房制度。

1.醫院院長至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參與，

深化到一線科室，重點檢查醫療、護理、科研、教學、后勤保障及科室管理

等方面的工作狀況，聽取患者和臨床科室職工的看法和要求，發覺問題剛好

解決。

2.行政查房前，相關職能科室要到基層了解狀況，聽取看法反映，做好

打算。每次查房要確定主題，圍繞主題綻開。

3.細致做好行政查房記錄，相關科室必需限期賜予答復和反饋，并在下

一次查房時作匯報。

（三）領導班子集體專題探討醫療質量與平安管理工作制度。

1.醫院領導班子集體至少每季度召開一次專題會議，評估在保持醫院的

質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進看法與措施，

并有反饋記錄文件。

2.緊密圍繞醫療質量與平安管理的重點與目標，對存在的不良事務與缺

陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改看法，形

成良好的醫院質量與平安文化氛圍。

3.每季至少召開一次有醫院領導班子集體參與的“醫療質量與平安管理”

全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

二、會議制度

1.院務會：由院長主持，院黨政領導班子、院務會成員和有關人員參與。

每2周一次，傳達上級指示，探討和支配工作。

2.院周會：由正/副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人

參與。每2周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。

3.科主任會：由正/副院長主持，科（室）主任或負責人參與，匯報探討

及溝通醫療、管理、科研、教學等工作狀況。

4.科周會：由科室正/副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參與。

每周一次，傳達上級指示，探討和支配本周工作。

5.科務會：由科室正/副主任主持，全科人員參與。每月一次，檢查各

項制度和工作人員職責的執行狀況，總結和布置工作。

6.護士長例會：由護理部正/副主任或正/副總護士長主持，各科室、病

區護士長參與。至少每2周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。

7.門診例會：由醫務科或門診部正/副主任主持，全部在門診工作的各科

負責人及護士長參與，每月一次，探討解決醫療質量、工作人員的服務看法、

急診搶救、患者就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。

8.晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參與。每晨上班15

分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工

作中存在的主要問題，布置當日工作。

9.住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參與°醫

院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的看法，相

互溝通，增進了解和信任，改進工作。

10.醫、護、技聯席會議：由業務院長主持，相關職能管理與醫療、護理、

醫技科（室）主任或負責人參與，匯報診療服務流程中存在的缺陷，提出整

改與協調的看法與措施。

11.黨政聯席會：由院長主持，院黨政領導參與，每季度一次，探討、探

討重大事項、重要項目、重要干部任免和大額度資金的運用。

三、請示報告制度

凡有下列狀況，必需剛好向院領導或有關部門請示或者報告:

1.當發生嚴峻危及醫療質量與平安的事務時。

2.嚴峻工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必需動員全院力

氣搶救的患者時。

3.有重大手術、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術、新療法、新

技術和自制藥品首次臨床應用時。

4.將要實施緊急搶救生命的手術而患者的親屬不在時。

5.發生醫療事故或嚴峻差錯，損壞或丟失珍貴器材和珍貴藥品，發覺成

批藥品變質時。

6.收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時。

7.購買珍貴醫療器械或重大經濟開支報批時。

8.需增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時。

9.工作人員因公出差、院外會診、參與會診、接受院外任務時。

10.參與院外進修學習，接受來院進修人員等。

11.國內、外學者來院訪問、溝通，開展臨床診療活動時。

四、醫院總值班制度

1.醫院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參與，負責處理非辦公

時間的醫務、行政和臨時事宜，剛好傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收

重要文件，承接未辦事項，檢查夜間各崗位工作人員的工作狀況等。

2.三級醫院及二級甲等醫院依據醫療（救治危重患者）工作量須要，可

在夜間及節假日增設醫療總值班，由醫療管理職能部門及臨床、醫技科室負

責人員參與C

3.總值班應駕馭全院重患者狀況，對病危患者，要到床前了解病情及治

療、監護狀況，協調處理有關會診、搶救問題，駕馭轉院患者的狀況，了解

轉診緣由，依據規定做出確定，做好記錄，交班時報醫療管理部門和業務副

院長。

4.醫院要確定總值班人員的職責與權限。總值班人員應當做好值班記錄