骨髓增生異常綜合征的中西醫治療進展綜述論文目錄TOC\o"1-2"\h\u18148骨髓增生異常綜合征的中西醫治療進展綜述論文 1162141支持治療： 253922免疫調節治療： 2165423去甲基化治療： 2148354移植治療 34967（一）allo-HSCT 319048（二）單倍型HSCT 3246395聯合治療： 380256中醫藥治療： 432277小結與展望 432728參考文獻 5骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndrome，MDS）是造血干細胞來源的惡性病，伴隨轉白的危險，可見于任何年齡，大于60歲的老年人易患，無明顯性別差異。參照美國SEER計劃[1]統計的數據發現，大于80歲的老年人發病率高達59.8/10萬；王蔚[2]等的研究發現上海地區平均年發病率在1.45／10萬。目前認為，MDS的發病機制比較復雜，可能涉及到疾病發生發展的多階段，并有多因素參與其中，目前尚不明確，依據現已完成的臨床和實驗室研究結果主要歸為基因異常改變、免疫學缺陷等方面。現代醫學關于本病治療，一般根據風險分級的不同選擇不同的方案；由于本病異質性較強，應綜合考慮體能優劣、合并疾病等多方面因素。根據國際預后評分系統與IPSS-R的進行疾病危險分層，為延長患者生命甚至治愈本病，本病治療手段較多，移植為唯一的治愈手段，但因其移植相關死亡率高、骨髓供體稀缺及經濟等多方面原因，并不適用大部分MDS患者，隨著祖國醫學的穩步發展，也為該病的治療提供了一定的方法，2008年召開的由會議通過并得到大多數血液專家認可后，正式將本病的中醫病名命名為“髓毒勞”，其中“髓”“毒勞”分別代表病位，病機和病性[3]。近年來，在諸多醫家的不斷探索努力下，結合臨床觀察結果，我國傳統醫學為本病的治療貢獻了一定的中醫藥治療思路，對于MDS的診斷、治療及研究進展需求應當得到足夠重視，以下是對本病目前治療手段的總結：1支持治療：血細胞輸注、促紅細胞生成素、粒細胞生成素皮下注射是較低危患者常用的治療方法；紅細胞生成刺激劑（ESA）主要用于刺激骨髓造血。其總體反應率在百分之30至60之間[4]。一項３期臨床試驗肯定了ESA的功效[5]。2免疫調節治療：免疫調節治療是一種行之有效的醫治辦法。Killick[6]等做的一項納入30例低危組骨髓增生異常綜合征患者應用抗胸腺細胞球蛋白的研究顯示該治療的反應率達半數。Chen[7]等做的一項包括32例骨髓增生異常綜合征采用環孢素單藥治療的研究提示，環孢素的治療反應率達到62.5%之高。通過以上數據我們可以看出早期骨髓增生異常綜合征的患者使用免疫抑制劑能獲得良好的療效。3去甲基化治療：紹宗鴻[8]等提到近年研究表明，表觀遺傳學改變,DNA甲基化異常可能是發病機制之一，因此，去甲基化藥物的應用使抑癌基因發揮正常功能從而實現疾病進程的逆轉。去甲基化的代表藥物阿扎胞苷（AZA），其發揮生物學效應主要是通過抑制DNMTDNA水平減低，使抑癌基因恢復正常表達。在一項著名的，納入358例較高危MDS患者，將總體生存期（overallsurvival,OS）作為研究主要終點的研究（即AZA-001）[9]，試驗中將受試者按1：1的比例隨機分至AZA組與常規支持療法（conventionalcareregimens，CCR）組，最終觀察發現，阿扎胞苷的中位隨訪期顯著OS長于CCR組。焦蒙[10]等報道了其主要血液學不良反應，全身癥狀及注射部位反應等。早期II期臨床試驗顯示，地西他濱細胞遺傳學有效率、總有效率分別為30%和49%，高危MDS有效率為64%。III期臨床試驗中證實地西他濱在MDS（IPSSINT-131%，INT-244%，高危26%）。INT-2和高危組具備有效率更高，有效持續時間長，轉白時間長，生存時間長等優勢，支持治療組轉白率和死亡率是地西他濱組的1.68倍，該研究驗證了地西他濱可用于高危型MDS患者的治療。Li[11]等進行的一項研究數據證明了該藥對于國際預后評分≥0．5的中國MDS患者的功效。李薩薩[12]等研究肯定了超小劑量組地西他濱的治療效果，值得推廣于臨床使用。陳巧琳[13]等的一項系統評價結果顯示在治療中高危骨髓增生異常綜合征時，相對于最佳支持治療方案，去甲基化藥物療效更明顯。毛建平[14]等收集接受地西他濱治療時可評價的37例MDS患者的研究中，比較不同預后分組間療效結果顯示，較低危組總反應率高于較高危組；預后良好組總反應率優于中危組和高危組；耐受性較好，有合并癥不影響療效的結論。4移植治療移植治療目前仍然是作為世界公認的治療甚至治愈MDS的有效治療手段，適用于包括但不限于國際預后評分系統(IPSS)分級屬于中危-2及以上的患者。allo-HSCT盧岳[15]等研究發現，異基因造血干細胞治療IPSS低危和中危一1組的效果最好。趙婷[16]等納入95例MDS患者的研究表明，對比疾病進展期接受移植者，在疾病早期接受allo—HSCT者的無病生存(diseasefreesur-vival，DFS)率明顯偏高。特別是當MDS轉白后，患者的DFS率顯著下降，疾病早期移植能提高患者的總生存期。因此，IPSS低危及中危一1組MDS患者是否進行早期allo—HsCT仍存在爭議，盡管早期allo-HSCT可以減慢疾病進展，減少疾病復發，但移植相關死亡率和患者生活質量的評估結果仍然應該作為考慮在內的重要因素。（二）單倍型HSCT2000年deWitte[17]等所做的研究表明親屬不合供者可作為一種治療選擇。黃曉軍[18]等的研究提示體外去T單倍型HSCT的功效不亞于同胞全相合HSCT。5聯合治療：楊雪良[19]等的研究證實了地西他濱聯合CAG方案可延長患者生命。張宇[20]等所做的研究表明中醫藥聯合造血干細胞移植治療骨髓增生異常綜合征，有減輕移植相關并發癥，改善患者癥狀的作用，該研究表明移植患者聯合中醫藥治療是能夠提高療效的，若能有更多的驗證試驗，可以為臨床推廣應用提供更多的數據支持6中醫藥治療：夏素萍[21]等通過觀察76例接受中藥治療的MDS患者的研究提示通過觀察患者血象，發現有效病例三系細胞先后逐步上升，其中MDS-RA型從疾病分型上來看療效較好，該研究結果對中醫藥治療本病的療效給予了一定程度的肯定。周慶兵[22]等納入33例接受小劑量青黃散加補脾益腎中藥治療的低增生性MDS患者的采用自身前后對照的研究結果顯示，該治理方案治療低增生性MDS患者可獲得確切臨床療效。朱千賾[23]等的研究證明以青黃散膠囊為主的醫治方案可明顯改善血紅蛋白，具有起效時間短，作用時間長的優勢，此研究結果進一步肯定了中醫藥治療本病具有一定療效。趙琳[24]等的研究顯示復方補腎沖劑聯合十一酸睪丸酮能改善患者外周血、在癥狀減輕方面具有優勢，明顯優于對照組的療效。該結論驗證了復方補腎沖劑在治療骨髓增生異常綜合征方面的安全性和有效性，并推測了其通過促進骨髓恢復其正常造血功能可能的途徑，但其作用機制仍需更多的試驗研究加以驗證。余燕[25]等進行的研究表明復方皂礬丸聯合環孢素A和沙利度胺能提高免疫機能，從而發揮療效，值得臨床推廣使用。7小結與展望就現有的骨髓增生異常綜合征的各項治療策略來說，支持治療需要大量的臨床試驗驗證ESA的作用，為投入臨床推廣應用做準備。免疫治療、去甲基化藥物的臨床應用逐漸完善，以及各種中藥制劑，其作用機制繁多，不良反應低，應受到科研及臨床工作的重視，加大科研投入力度，明確作用機制、反應療效，隨著中西醫聯合治療方案在臨床上的應用逐步增多，其作用機制需要大量的基礎實驗以明確，今后研究的方向主要包括研究目前治療有效的中藥復方的作用機制，為中醫藥治療MDS提供切實的數據支撐，對于本病中醫辨證分型建立完善中醫辨證論治體系規范，尋求不同證型預后的的差異，從而提高中醫藥療效。參考文獻[1]NationalCancerInstitute．SEEＲcancerstatisticsreview1975—2013:Myelodysplasticsyndromes(MDS)，chronicmyeloproliferativedisorders(CMD),andchronicmyelomonocyticleukemia(CMML)．2016．11．8[2]王蔚.成人骨髓增生異常綜合征和再生障礙性貧血的發病率和預后研究[D].復旦大學,2010.[3]陳信義,麻柔,李冬云.規范常見血液病中醫病名建議[J].中國中西醫結合雜志,2009,v.29(11):1040-1041.[4]MoyoVictor,LefebvrePatrick,DuhMeiSheng,YektashenasBehin,MundleSuneel.Erythropoiesis-stimulatingagentsinthetreatmentofanemiainmyelodysplasticsyndromes:ameta-analysis.AnnalsofHematology.2008[5]PlatzbeckerU,SymeonidisA,OlivaEN,etal.Aphase3randomizedplacebo-controlledtrialofdarbepoetinalfainpatientswithanemiaandlower-riskmyelodysplasticsyndromes.Leukemia.2017[6]KillickSB,MuftiG,CavenaghJD,etal.Apilotstudyofantithymocyteglobulin(ATG)inthetreatmentofpatientswith'low-risk'myelodysplasia[J].BrJHaematol,2003,120(4):679-684.[7]ChenS,JiangB,DaW,etal.TreatmentofmyelodysplasticsyndromewithcyclosporinA[J].IntJHematol,2007,85(1):11-17.[8]王化泉,邵宗鴻.骨髓增生異常綜合征去甲基化治療的研究新進展[J].中國腫瘤臨床,2015,v.42(18):895-899.[9]FenauxP,MuftiGJ,Hellstrom-LindbergE,etal.Efficacyofazacitidinecomparedwiththatofconventionalcareregimensinthetreatmentofhigher-riskmyelodysplasticsyndromes:arandomised,open-label,phaseⅢstudy[J].LancetOncol,2009,10:223-232.[10]焦蒙,肖志堅.去甲基化藥物治療骨髓增生異常綜合征:治療失敗原因及其解決方案[J].臨床血液學雜志,2019,v.32;No.235(02):229-233.[11]LiX，SongQ，ChenY，eta1．DecitabineofreduceddosageinChinesepatientswithmyelodysplasticsyndrome：aretrospectiveanalysis[J]．PLoSOne，2014，9(4)：e95473．DOI：10．1371／journal．pone．0095473．[12]李薩薩，陶千山，蒲蓮芳，等，超低劑量地西他濱治療骨髓增生異常綜合征的近期療效和不良反應觀察[J]．安徽醫藥，2016，20(6)：1174-1177，1178．DOI：10．3969／j．issn．1009—6469．2016．06．045．[13]陳巧琳,趙麗,凌春.去甲基化藥物治療中高危骨髓增生異常綜合征療效和安全性的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2014,v.14;No.140(09):1097-1103.[14]毛建平,朱華淵,沈文怡,等.超小劑量地西他濱治療骨髓增生異常綜合征37例療效及安全性評價[J].中國實用內科雜志,2017,v.37(02):141-144.[15]盧岳,吳彤,曹星玉,等.異基因造血干細胞移植治療骨髓增生異常綜合征60例療效分析[J].中華內科雜志,2010,49(3):200-203.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2010.03.004.[16]趙婷,黃曉軍,劉代紅,等.同胞全相合異基因造血干細胞移植治療95例骨髓增生異常綜合征患者的臨床分析[J].中華內科雜志,2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