急性心梗的心電圖判讀目錄一.

AMI時心電圖的改變二.心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈三.心電圖與AMI預后的關(guān)系四.其他心電圖指標由于心電圖可以對心肌缺血或壞死部位及閉塞血管進行定位，能夠通過ST-T改變判斷灌注、再灌注和微循環(huán)的情況，在診斷ST段抬高型心肌梗死（STEMI）時準確性達95%以上，同時是冠脈再通治療（溶栓、急診PCI）的主要依據(jù)和治療成功與否的重要標志。因此，心電圖對急性心肌梗死（AMI）診斷有獨到的價值。AMI時心電圖的改變AMI發(fā)生后,心電圖的變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復而呈現(xiàn)一定演變規(guī)律。根據(jù)心電圖圖形的演變過程和發(fā)病時間可將心肌梗死分為超急性期、急性期、亞急性期及陳舊期。AMI時心電圖的改變鑒于心肌梗死的臨床與治療的需要，國內(nèi)權(quán)威專家學者特將心肌梗死急性期的心電圖提出再分期：超急性期（T波改變期）、進展期（ST段改變期）和確定期（Q波穩(wěn)定期）。AMI時心電圖的改變1、AMI中T波的改變（1）超急性期的T波高尖①呈帳頂狀或尖峰狀，電壓可高達2mv。②對AMI的早期診斷有重大價值。③可單獨出現(xiàn)，也能與ST段改變同時出現(xiàn)。④并非所有AMI都可記錄到。AMI時心電圖的改變T波的演變過程為：①T波增高后與抬高的ST段融合為單向曲線。②數(shù)日內(nèi)，T波由高尖向低平、平坦、倒置，呈“冠狀T波”。③數(shù)周至數(shù)月后，倒置的T波逐漸變淺、直立。AMI時心電圖的改變（2）T波在24h內(nèi)倒置AMI中T波在24h內(nèi)倒置，提示缺血心肌及時得到有效的再灌注，再灌注加速了T波的演變，并可使T波出現(xiàn)兩次倒置加深。第一次倒置加深出現(xiàn)在AMI后2~3天，倒置越深提示越多的瀕死頓抑心肌將獲得挽救，心功能恢復越好，是慢性期左室壁運動恢復的預測指標。AMI時心電圖的改變T波倒置恢復的臨床意義：①T波倒置轉(zhuǎn)為直立時，預示透壁梗死區(qū)頓抑心肌的恢復。②T波倒置變直立越早，左心功能恢復得越好。③AMI后6個月T波仍倒置，提示壞死的心肌多，心功能恢復差。AMI時心電圖的改變2、AMI中ST段的改變（1）ST段較長時間抬高ST段抬高持續(xù)數(shù)天后逐漸下降，提示心肌微循環(huán)未再灌注，常見于罪犯血管未獲得早期有效的再灌注干預治療（溶栓或PCI），或干預治療無效（溶栓不成功或PCI術(shù)后出現(xiàn)無復流現(xiàn)象），血栓也未發(fā)生自溶。當ST段持續(xù)抬高2周以上時，室壁瘤可能形成。AMI時心電圖的改變（2）ST段短時間內(nèi)回降2h內(nèi)回降≥50%，提示罪犯冠脈再通，心肌有效再灌注。ST段回降越早，降幅越大，再灌注越充分。多見于早期成功再灌注（溶栓或PCI），部分為血栓自溶或側(cè)支循環(huán)及時建立。AMI時心電圖的改變（3）ST段一過性再抬高后迅速回降多見于再灌注治療時堵塞血管開通并發(fā)生再灌注損傷使ST段再抬高，伺候再灌注損傷的作用消失或改善，心肌微循環(huán)得到有效再灌注后，ST段再次回降并持續(xù)下降。這些患者心肌細胞功能的恢復相對較快，預后較好。AMI時心電圖的改變（4）ST段抬高與回降交替出現(xiàn)多見于冠脈內(nèi)血栓形成后或溶栓后24h內(nèi)，繼發(fā)性體內(nèi)纖溶系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)的功能亢進。二者交替時分別使冠脈血管閉塞、開通交替發(fā)生，患者容易發(fā)生再梗死。當24h后出現(xiàn)ST段的再抬高，應考慮發(fā)生了再梗死。AMI時心電圖的改變3、AMI中Q波的改變AMI發(fā)生后6~14h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q波。新出現(xiàn)的病理性Q波是確定AMI診斷的依據(jù)之一。病理性Q波有兩種成因：①組織學上的心肌壞死，一般表現(xiàn)為不可逆性Q波。②頓抑心肌一過性的電功能喪失，表現(xiàn)為可逆性Q波。AMI時心電圖的改變Q波的演變：①Q(mào)波進行性家身后持續(xù)不變：提示心肌發(fā)生組織學壞死。②Q波部分消失或變小：如見于AMI早期，提示頓抑心肌獲得挽救，獲得再灌注；如見于AMI晚期，病灶小、疤痕退縮及鄰近心肌肥厚。AMI時心電圖的改變4、再灌注后獲益的心電圖變化心電圖ST-T改變是評價心肌微循環(huán)血流再灌注的“金標準”，其提供的預后信息超過了單純的冠脈造影。（1）冠脈溶栓再通的心電圖表現(xiàn)①抬高的ST段在2h內(nèi)或相隔30min內(nèi)回降＞50%。②出現(xiàn)再灌注性心律失常。AMI時心電圖的改變（2）病理性Q波有效再灌注能使病理性Q波不出現(xiàn)或幅度減低、出現(xiàn)的導聯(lián)數(shù)目減少、消失的比例升高（心肌組織水平的微循環(huán)得到有效再灌注后2~6個月消失）。上述指標出現(xiàn)的時間段明顯不同，早期（再灌注后90min）觀察ST段改變，12~24h觀察T波變化。心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈1、下壁梗死（1）II、III、aVF導聯(lián)改變II、III、aVF導聯(lián)改變時，右冠脈是梗死相關(guān)血管的幾率約占80~90%，回旋支約占10%~20%，少部分為前降支病變。當STIII抬高/STII抬高＞1時，提示右冠脈閉塞；同時伴有STV1抬高、STV2正常，提示右冠脈近端閉塞100%；若STIII抬高/STII抬高＜1時，提示回旋支閉塞。心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈（2）STaVL是否下降STaVL下降提示右冠脈閉塞，是右冠脈閉塞早期敏感心電圖指標。STaVL不下降或抬高提示回旋支閉塞。當STV3下移/STIII抬高＞1.2時，提示回旋支閉塞；STV3下移/STIII抬高＜1.2時，提示右冠脈閉塞；右冠脈近端閉塞時＜0.5。（3）標準12導聯(lián)以外的導聯(lián)STV4R抬高提示右冠脈閉塞；STV7-9抬高而RV1異常高電壓時提示LCX閉塞。心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈2、前壁梗死（1）STaVR與STV1抬高的幅度比較①當胸導聯(lián)伴STaVR抬高，且STaVR抬高＞STV1，提示左主干病變，此標準的敏感性80%~90%②當STaVR抬高＜STV1抬高時，提示前降支近端閉塞（常伴胸導聯(lián)的ST段抬高），此標準的敏感性43%，特異性95%。心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈（2）前降支第一間隔支開口處閉塞時的改變①側(cè)壁導聯(lián)原有的Q波消失，其敏感性30%，特異性84%。②STV5下移，其敏感性17%，特異性98%。③新出現(xiàn)的有束支阻滯：敏感性14%，特異性96%。④STaVL抬高。心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈（3）前降支閉塞的心電圖改變①LAD遠端閉塞：STV2抬高≤3.2mm，STV3輕度抬高，V4-V6新發(fā)病理性Q波。②LAD近端閉塞：STV2抬高的幅度＞3.2mm，STV3明顯抬高。③當前壁心肌梗死伴STII、III、aVF明顯下移時，提示前降支近端閉塞。心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈④當STIII下移幅度超過STaVL抬高幅度時，敏感性和特異性更高。⑤STI、aVL抬高伴STV2抬高時，提示前降支對角支閉塞，同時常伴STII、III、aVF下移。如伴發(fā)前壁心肌梗死時，則為前降支近端閉塞。⑥STI、aVL抬高伴STV2下移，提示回旋支的第一鈍緣支閉塞。伴有下壁及正后壁心梗時，則提示回旋支近端閉塞。心電圖與AMI預后的關(guān)系1、STaVR抬高或下移①伴前壁心肌梗死時，提示主干或左前降支的近端閉塞。②STaVR抬高伴STI、II、V5、V6下移時，提示左主干或三支冠脈病變。③STaVR下移伴前壁梗死時，提示梗死面積大、心衰發(fā)生率高，預后不良。④STaVR下降伴下壁梗死時，提示梗死面積大、預后差。心電圖與AMI預后的關(guān)系2、再灌注后最大的ST段抬高幅度（MaxSTE）①低危：前壁STEMIST≤4.5mm，再灌注后≤1mm，且無束支阻滯。②高危：再灌注后ST段抬高＞5mm或出現(xiàn)束支阻滯時。③低危：如治療前ST段抬高＞4.5mm，再灌注后≤2mm，且無束支阻滯。心電圖與AMI預后的關(guān)系④高危：治療后ST段抬高＞3mm，或出現(xiàn)束支阻滯。⑤低危：下壁STEMI如治療后原下壁ST段抬高或前壁ST段下移最顯著的導聯(lián)ST段抬高或下移≤1mm，且無束支阻滯。⑥高危：如ST段抬高或下降＞2mm或有束支阻滯。心電圖與AMI預后的關(guān)系3、ST段抬高的形態(tài)ST段抬高呈墓碑狀，提示梗死面積大、預后差，形態(tài)如下：①R波消失或時限＜40ms的低小R波，不伴有下移波段。②Q波或QR波下降支出現(xiàn)弓背向上形ST段抬高。③弓背向上形抬高的ST段峰值高于R波。④弓背向上形的ST段抬高出現(xiàn)在T波升支。心電圖與AMI預后的關(guān)系ST段抬高與ST段下移并存：①較長時間ST段抬高伴ST段下移，提示病情嚴重。②部分ST段下移時間較短者屬于鏡像性改變，與預后無關(guān)。③前壁梗死伴下壁ST下移，可能為前壁嚴重缺血及左前降支的近端閉塞，提示梗死面積大、預后差。④下壁梗死合并左胸導聯(lián)（V4~V6）ST段下移時，可能存在嚴重的左前降支病變或左主干病變引起前側(cè)壁或間隔部位的心內(nèi)膜下心肌受損，預后較差。心電圖與AMI預后的關(guān)系4、QRS波的改變①Q(mào)波越寬且有切跡，提示心肌壞死面積越大。②異常寬而深Q波常提示LVED明顯降低，預后差。心電圖與AMI預后的關(guān)系5、QRS波時限①Q(mào)RS波時限≥100ms者30天死亡率高。②缺血使細胞內(nèi)鉀濃度降低、鈉濃度升高，膜電位下降，0相幅度和速率降低，傳導速度減慢，結(jié)果使QRS波時限延長。③延長程度與冠脈狹窄程度及冠脈病變的血管數(shù)量相關(guān)。④心源性休克、室顫及三度房室阻滯的發(fā)生率高。心電圖與AMI預后的關(guān)系體表心電圖判斷梗死相關(guān)動脈流程圖其他心電圖指標1、T波電交替T波電交替指心律規(guī)整時，心電圖T波的振幅、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替的變化。當變化幅度較低，肉眼不能分辨（微伏級電壓）時，稱微伏級T波電交替。AMI出現(xiàn)T波電交替是惡性室性心律失常、猝死的獨立預測因子。急性早期檢測出的T波電交替可能預測急