第十一章損傷、中毒病人的護理

框架

?創傷護理（外傷）

?燒傷護理（燒傷）

?咬傷護理（中毒）

?腹部損傷護理（外傷）

?CO中毒護理（中毒）

?有機磷中毒護理（中毒）

?鎮靜催眠藥中毒護理（中毒）

?酒精中毒護理（中毒）

?中暑護理（熱中毒）

?淹溺護理（窒息）

?細菌性食物中毒護理（吃壞了）

?小兒氣管異物護理（堵了）

?破傷風護理（感奧）

?骨折概述

?肋骨骨折護理（骨折）

?常見四肢骨折護理（骨折）

?骨盆骨折護理（骨折）

?顱骨骨折護理（骨折）

第一節創傷病人的護理

一、分類

（一）閉合性損傷

損傷定義后果

挫傷典暴力所致皮下組織、肌肉和小血管損傷傷部腫脹、疼痛和皮下淤血

扭傷外力使關節異常理援引起關節囊、韌帶、肌腱殞傷關節疼痛、腫脹和活動障礙

人體肌肉豐富部位，遭受重物較長時間、較大范圍的發生肌紅蛋白尿和高血鉀，最終

擠壓傷

曜造成受壓部位肌肉廣泛缺血壞死急性腎衰和休克

內臟損傷（含氣的肺組織、腸管

爆震傷場產生的沖擊波造成的損傷

多見）

（二）開放性損傷

損傷特點

擦傷創面有擦痕、小出血點和漿液滲出

刺傷尖銳物體刺入人體所造成的損傷,創口小而深

切割傷創緣整齊,周圍組織損傷較少，易造成血管、神經、肌腱等深部組織損傷

裂傷鈍物打擊引起軟組織、皮膚裂開。創緣不整齊，易感染壞死

撕脫傷暴力的卷拉或撕扯,造成皮膚、皮卜組織、肌肉、肌腱等組織的剝脫，損傷嚴重

火器傷傷情復雜，易傷及深部器官和組織,破壞多，污染重，常有異物存留

經典例題

患者男，20歲，因工程塌方被石板壓迫4小時，傷肢嚴重玦血壞死。該損傷屬于

A.扭傷

B.擠壓傷

C.挫傷

D.沖擊傷

E.撕裂傷

『正確答案」B

『答案解析』患者因工程塌方被石板壓迫4小時，傷肢嚴重缺血壞死，該損傷屬于擠壓傷。故選B。

二、病理生理

1.局部反應

是在多細胞因子參與下，發生的創傷性炎癥反應、細胞增生和組織修好過程。

2.全身性反應

是因受到嚴重創傷，機體受刺激所引起的非特異性反應及代謝反應。

三、創傷的修復

傷后立即發生，約持續3?5天；

炎癥反應

血凝塊+纖維蛋白的溶解一清除受損和壞死組織

創傷修復過程

細胞增殖與肉芽形成大多軟組織損傷需通過因芽組織完成

組織塑形成纖維C合成膠原纖維（肉芽組織-堅韌的瘢痕組織）

一期愈組織修復以原來細胞為主，僅含少量纖維組織，創緣對合整齊、愈合快、功

口能良好

愈合類型

二期愈以纖維組織修復為主，愈合時間長、瘢痕明顯、功能欠佳（創傷大、壞死多、

合并發感染）

影響修復因

局部因素中傷口感染是最常見的原因，全身性因素主要有營養不良

素

四、臨床表現

疼痛疼痛對傷情判斷有意義，故診斷明確前慎用麻醉性止痛藥

腫脹和瘀斑局部出血和（或）炎性滲出所致

局部表現

功能障礙疼痛f活動受限；結構破壞f功能障礙

傷口與出血分清潔、污染、感染傷口（補），出血見于開放性損傷

全身表現輕傷無明顯的全身癥狀，較重者可有（發熱、心率加快）

并發癥重度創傷病人繼發感染或伴休克可誘發多系統器官功能障礙，如AFR,應激性潰瘍

五、輔助檢查（了解）

血RT和血C比容判斷失血或感染情況

實驗室檢查

尿常規泌尿系統損傷和糖尿病

影像學檢查X線透視或攝片、B超、CT、MRI、選擇性血管造影等，判斷內臟損傷

胸、腹腔穿刺有無內臟破裂、出血

穿刺和導管檢查導尿計算尿量、了解尿道和膀胱有無損傷

CVP判斷血容量和心功能

其他心電監護觀察病情及時采取措施

六、治療原則

全身治

積極抗休克、保護器官功能、營養支持、預防感染和破傷風等

療

閉合損如骨折脫位=及時復位+妥善固定+功能鍛煉；顱內血腫、內臟破裂等，應緊急手

傷術

局部治

清潔傷口及早清創縫合、應用抗生素，傷后12h內用破傷風抗毒素

療開放損

清創術爭取傷后6?8h內施行,污染較輕、頭面部的傷口、早期已用抗生素等，

傷

清創縫合可延長至傷后12h

七、護理問題

疼痛損傷刺激神經末梢、炎性物質刺激有關

組織完整性受損開放性傷口、皮膚的防御和保護功能受損等有關

體液不足組織出血、體液丟失有關

潛在并發癥休克、擠壓綜合征、多器官功能障礙綜合征

八、護理措施支

（一）急救

原則保存生命第一，恢復功能第二，顧全解剖完整性第三

優先處理危及生命的緊急情況,如心跳驟停、窒息、活動性大出血、張力性

搶救生命

或開放性氣胸、休克、腹腔內臟脫出等

判斷傷情迅速進行全面、簡略且有重點的檢查，注意有無內臟損傷

呼吸支持清理呼吸道，維持呼吸通暢

止血壓迫、加壓包扎、止血帶（每隔0.5?lh放松2?3min,防止肢體壞死）等

維持循環抗休克（止痛、止血和擴容）

包扎傷口無菌或干凈布料包扎

固定骨折夾板或代用品

疑有脊柱骨近應三人以平托法或滾動法將病人平臥于硬板床上，防止脊髓損池

安全轉運胸部損傷重者宜取傷側向下的低斜坡臥位,以利健側呼吸

轉運病人轉運途中病人的頭部應朝后（與運行方向相反），避免腦缺皿

（-）軟組織閉合性創傷的護理

觀察病情觀察生命體征等.擠壓傷病人應觀察尿量、尿色等，注意是否AFR

局部制動抬高患肢15?30°,以減輕腫脹和疼痛

小范圍軟組織創飭后早期局部冷敷,以減少滲血和腫脹.小小時后可熱敷和理療,

局部治療

促進吸收和炎癥消退

促進功能

病情穩定后，配合應用理療、按摩和功能鍛煉

恢復

（三）軟組織開放性創傷的護理

污染傷口清創縫合注意術后護理

換藥順序清潔傷口一污染傷口-感染傷口

感染傷II換藥，控

?期縫合術后2?3日換藥1次，肉芽組織生長良好傷口1次/日，或

制感染換藥次數

1次/隔日，感染傷口1次/日或數次/日

肉芽生長

鹽水擦后覆蓋

健康

肉芽生長

剪平后以棉球壓迫

Sfi

淺表肉芽傷口肉芽水腫5%氯化鈉溶液濕敷

膿液多而

0.1%依沙口Y咤或0.02%灰喃西林紗布濕敷

稀

膿液稠厚

硼酸溶液（優瑣）等濕敷

而多

（四）深部組織或器官創傷的護理

疑有顱腦、胸部、腹部和骨關節等部位的損傷，應嚴密觀察病情變化，加強心、肺、腎、腦等重要器

官功能的監測。采取積極的措施防治休克和多器官功能障礙，最大限度地降低病人死亡率。

（五）健康教育

社區人群注意交通安全及勞動保護。指導病人加強營養，以積極的心態配合治療，促進組織和器官功

能的恢狂。督促病人堅持身體各部位的功能鍛煉，防止因制動引起關節僵硬、肌萎縮等并發癥，以促使患

部功能得到最大康復。

經典例題

開放性損傷與閉合性損傷的主要區別是

A.是銳性暴力還是鈍性暴力所致

B.皮膚或黏膜是否保持完整

C.是否合并有內臟損傷

D.是否引起局部感染

E.是直接暴力還是間接暴力所致

『正確答案」B

『答案解析』開放性損傷與閉合性損傷的主要區別是皮膚或黏膜是否保持完整。

對嚴重擠壓傷病人，護理時除嚴密觀察生命體征外，還應特別注意

A.意識狀態

B.肢端溫度

C.局部疼痛情況

D.尿量

E.末梢循環情況

『正確答案』I）

『答案解析』擠壓傷易引起腎衰竭，所以應注意觀察尿量。

開放性骨折伴動脈破裂出血且合并休克的病人，現場急救應首先

A.固定骨折

B.止痛

C.止血

I）.輸液

E.輸血

『正確答案」C

「答案解析』急救應首先處理危及生命的問題。針對此患者首先應止血。

創傷現場急救下列哪項是錯謾的

A.對窒息患者立即送醫院搶救

B.作簡要的全身檢查

C.有活動性出血者立即包扎止血

D.嚴密觀察生命體征

E.可疑骨折就局部固定

『正確答案』A

『答案解析J創傷現場首先應搶救威脅生命的情況，如心臟驟停、窒息、活動性大出血等等。

清創術的最好時機是傷后

A.6?8個小時

B.8?10個小時

C.10?12個小時

D.12?16個小時內

E.24小時內

『正確答案』A

『答案解析』清創術的最好時機是傷后6?8個小時。

第二節燒傷病人的護理

燒傷是由熱力（火焰、熱水、蒸汽及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學物質作用于人體所引起

的局部或全身損害，其中以熱力燒傷最為常見。

一、病理生理

急性體液滲出期《休是燒傷后48小時內導致病人死亡的主要原因，滲出自燒傷后2?3h最為急

克期）劇，8h達高峰

創面從滲出逐漸轉化為吸收為主，創面及組織中的毒素和壞死組織分解產

感染期

物吸收入血，引起中毒癥狀

修復期燒傷后，在炎癥反應的同時，創面已開始了修復過程

經典例題

患者女，38歲，大面積燒傷后5小時入院，心率120次/分，血壓70/50mmHg,尿少。發生上述狀況最

可能的原因是

A.大量紅細胞喪失造成肺換氣障礙

B.大量水分蒸發造成脫水

C.疼痛導致的生理反應

D.大量體液從血管內滲出引起低血容量休克

E.創面細菌感染造成感染性休克

11正確答案』D

二、臨床表現

（-）燒傷面積

部位或人體表先兒童體表與

發部3

頭頸面部39+（12—年齡）

頸部3

雙上臂7

雙上肢雙前臂69X2

雙手5

軀干前13

軀干軀干后139X3

會陰1

雙臂5/6

雙大腿21

雙下肢9X5+1-（12一年齡）

雙小腿13

雙足7/6

（二）燒傷深度

——燒傷深度的鑒別和轉歸

手寫板圖示

燒傷深度

III（水皰）III（焦伽傷）

淺深

表皮（紅斑傷）真皮乳頭層真皮全層皮下組織

干燥紅詞紅白，以白為主蠟白，焦黃，炭化

劇痛痛微痛不痛

n度（水皰性）

I度in度

（紅斑性）淺深（焦痂性）

表皮淺層,生發層健表皮生發層，真皮皮膚真皮層,殘留皮全皮層,甚至皮下、

深度

在乳頭層膚附件肌骨骼

水泡無大小不一水泡可有小水泡無

紅斑狀干燥，輕度紅創面紅潤，潮濕，創面微濕，紅白相間,焦黃炭化焦痂，樹枝

創面

腫，無感染紅腫明顯水腫明顯狀栓塞血管

感覺燒灼感疼痛明顯痛覺較遲鈍痛覺消失

拔毛劇痛1微痛不痛易拔除

局部溫度微增增高略低發亮

愈合3?7d2”，左右3?4v>4w

預后無瘢痕無瘢痕，色素沉著瘢痕愈合需植皮

（三）燒傷嚴重性程度

分度II度面積IH度面積并發癥

輕度工10%

中度10?30%<10%

重度31-50%11?20%面積不足但并發休克，較重復合傷，呼吸道燒傷

特重>50%>20%嚴重并發癥

（四）吸入性損傷

以往稱為“呼吸道燒傷”，常與頭面部燒傷同時發生，系吸入濃煙、火焰、蒸氣、熱氣或吸入有毒、

刺激性氣體所致。可有嗆咳、聲嘶、吞咽疼痛、呼吸困難、發紂、肺部哮鳴音等表現，易發生窒息或肺部

感染。

三、治療原則

小面積淺表燒傷早清創、保護創面，防治感染，促進愈合

早期及時輸液,維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克

深度燒傷組織應早期切除,自體、異體皮膚移植覆蓋

大面積深度燒傷

及時糾正休克，控制感染

重視形態、功能的恢復

四、護理問題

有窒息的危險吸入性呼吸道燒傷有關

體液不足創面大量滲出有關

皮膚完整性受損燒傷導致皮膚組織破壞有關

疼痛組織破壞、燒傷后炎癥反應有關

感染的危險皮膚屏障功能喪失、創面污染、機體免疫力低下有關

焦慮和恐懼病情嚴重、擔心預后有關

五、護理措施

（-）現場救護

盡快滅火，脫去燃燒衣物

迅速脫離熱熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下（防止強脫撕脫水泡皮）

源系生石灰燒傷，可先去除石灰粉粒，再用清水長時間地沖選

電擊傷首脫離電源再CPR

搶救生命是急救的首要原則，首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開放性氣胸等危急情況

避免喝白開水，口服鹽水，中度以上建立靜脈通路，快速平衡鹽溶液1?1.51,及右

預防休克

旋糖肝500ml

保護創面包裹創面，避免受壓

盡快轉送轉運前和轉運中避免使用冬眠藥物和呼吸抑制劑

抬病人上下樓時，頭朝下方；用汽車轉運時，病人應橫臥或取頭在后、足在前的臥位，

以防腦缺血

（二）靜脈輸液的護理一一補液公式

第一個24小時補液量=體重（kg）X燒傷面積XL5（成人）+基礎需水量

第1個24h內第2個24h內

每1%面積/kg補液量（為額外丟失）成人1.5ml兒童1.8ml嬰兒2.0ml第1個24小時的1/2

中、重2:11:11:1同左

晶體液膠體液

特重度1:11:11:1同左

基礎需水量2L60?80m]/kg100ml/kg同左

晶體液首選平衡鹽液，次選用等滲鹽水

膠體液首選血漿

液體的種類燒傷后第1個8h內滲液最快（輸入上述總量的1/2）,其余在而后的16小

方法

與安排時內輸完

補液原

先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢，膠、晶液體交替輸入

則

判斷血容量是否充足簡便而可靠的指標，成人尿量需要＞30m"小時，有血

尿量

觀察指標紅蛋白尿時需維持〉50m"小時

其他血壓、脈搏、CVP等

（三）創面護理

原則保護創面，減輕損害和疼痛，防止感染和促進愈合

創面的早期處理在良好的麻醉和無菌條件下應盡早進行簡單性清創

包扎療法的護理適用于小面積或肢體部位創面

暴露療法的護理適用于IH度燒傷和特殊部位（頭、面、頸、會陰）

去痂、植皮、感染的護理HI度燒傷創面應早期采取切痂、削痂并植皮

特殊部位燒傷護理吸入性損傷、頭頸部、會陰部燒傷

六、健康教育

燒傷肢體維持并固定于功能位,如頸部燒傷應取后伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿

勢且指間墊油紗以防粘連。

鼓勵病人盡早下床活動，與病人及家屬共同制訂康復計劃，指導病人堅持常規的肢體和關節功能鍛煉。

經典例題

患者男，56歲，III度燒傷面枳大于605入院后的護理級別是

A.重癥護理

B.特級護理

C.一級護理

D.二級護理

E.三級護理

I"正確答案』B

11答案解析』特級護理適用于：患者病情危重，需隨時觀察者，如嚴重創傷、復雜疑難的大手術后、

器官移植、大面積燒傷及某些嚴重內科疾患等。

患者女，16歲。因煤氣泄漏爆炸致頭面部、雙上肢燒傷入院。查體：燒傷部位有大量水皰，痛覺遲鈍。

1.采用中國新九分法估計該患者的燒傷面積約為

A.18%

B.21%

C.24%

I).27%

E.54%

I1正確答案」C

「答案解析J該患者燒傷面積=頭面部(3+3)%+雙上肢(18)%=24%O

2.患者的燒傷嚴重程度是

A.輕度

B.中度

C.中重度

D.重度

E.特重度

I1正確答案』B

I1答案解析」燒傷深度為深II度燒傷。屬于中度燒傷。

3.根據患者燒傷部位的特點，護上應重點觀察

A.呼吸功能

B.上肢血液循環

C.意識

D.疼痛程度

E.血壓

11正確答案』A

『答案解析J患者因煤氣泄漏爆炸致頭面部燒傷，容易合并呼吸道燒傷，因此觀察的重點足呼吸功能。

4.不正確的補液方案是

A.盡早開始

B.見尿補鉀

C.光晶后膠

D.先糖后鹽

E.先快后慢

『正確答案』D

「答案解析』臨床補液的原則是先快后慢、先膠后晶、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補鉀、缺什么補什

么。

5.患者入院第5天出現發熱，體溫39.2C,創面有黃綠色分泌物伴有甜腥味，引起感染的細菌考慮為

A.溶血性鏈球菌

B.大腸桿菌

C.金黃色前萄球菌

I).銅綠假單胞菌

E.梭形芽胞桿菌

『正確答案」I)

「答案解析』膿液呈黃綠色伴有惡臭味為銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染的特征性表現。

患者經1個月的治療擬于近日出院，由于燒傷部位瘢痕較嚴重，患者自覺不愿見人，不想離開醫院。

對其采取護理措施不妥的是

A.理解患者病傾聽其訴說

B.動員盡快出院

C.介紹后期整形美容治療方法

D.鼓勵自理，增強獨立性

E.不回避問題，盡量穩定情緒

『正確答案JB

『答案解析』患者不愿離開醫院，是擔心自己的生活發生改變，不能融入社會，應理解患者幫助她面

對燒傷的事實，幫其樹立信心，重返社會。而不是動員其盡快出院。

患者女，35歲。雙手深II度燒傷康復期，護士指導其雙手平時正確的放置位置是

A.握拳位

B.半握拳位

C.伸直位

D.半伸直位

E.雙手互握

『正確答案』B

『答案解析』雙手深II度燒傷愈合會留下瘢痕，燒傷區皮膚會皺縮、變形，影響功能。因此，康復期

雙手應處于功能位即半握拳位。

患者女，燒傷后休克期。護士調整補液速度最有效的觀察指標為

A.意識

B.脈搏

C.血壓

D.末梢循環

E.尿量

「正確答案JE

『答案解析』尿量是休克狀態是否好轉的指標，也是調整補液速度最有效的觀察指標。

控制燒傷感染的關鍵措施是

A.及時、足量、快速輸液

B.正確處理創面

C.早期大劑量應用有效抗菌藥物

I).密切觀察病情變化

E.維持病室內適宜的溫度和濕度

「正確答案JB

「答案解析』控制燒傷感染的關鍵措施是正確處理創面。

適合用包扎療法的燒傷者是

A.頭部燒傷

B.頸部燒傷

C.會陰部燒傷

D.軀干大面積燒傷

E.四肢燒傷

『正確答案』E

『答案解析」適合用包扎療法的燒傷者是四肢燒傷。

第三節咬傷病人的護理

毒蛇咬傷病人的護理

—*、病因病理

二、臨床表現

局部疼痛，肢體腫脹并向肢體近端蔓延,傷口周圍有大片瘀斑、血皰甚至局部組

局部癥狀織壞死，有淋巴結M大

全身虛弱、煩躁不安、頭暈目眩、呼吸困難、語言不清、視物模糊、惡心嘔吐、

全身癥狀

吞咽困難、□周感覺異常、肢體軟癱或麻木、腱反射消失

并發癥血壓下降，血尿，少尿、心律失常，肺水腫和休克，最后出現呼吸和循環衰竭

三、治療原則

1.立即傷口近端環形縛扎傷肢，延緩毒素吸收擴散;

2.盡快局部清創排毒，全身應用蛇藥、抗蛇毒血清等中和蛇毒;

3.加強對癥及支持療法，防治休克、彌漫性血管內凝血、急性心衰、呼衰、腎衰等嚴重并發癥。

四、護理問題

1.恐懼一一與毒蛇咬傷、生俞受到威脅有關

2.潛在并發癥

(1)休克

(2)彌散性血管內凝血

(3)呼吸衰竭

(4)腎衰竭

五、護理措施

1.現場急救

原則阻止蛇毒吸收，盡快使蛇毒從局部排出

鎮靜病人切勿驚慌奔跑,以免加速蛇毒的吸收和擴散

環形縛扎立即在傷口的近心端10cm用止血帶或布帶等結扎

大量冷水沖洗傷口，用手自上而下向傷口擠壓，排出傷口內蛇毒，沖洗后一

傷口排毒銳器挑開咬痕一擴大創口排毒；血液毒素性質的蛇咬傷者禁忌切開，防止出

血不止

轉送病人轉運途中注意病情變化，傷肢不宜抬高__________________________________

骨室筋膜綜合征、毒蛇咬傷放低患肢，余下肢損傷都是抬高患肢

2.急診護理

病情觀察生命體征、意識、呼吸循環功能、尿量，傷口情況等

患肢下垂，尖刀在傷口周圍多處切開，抽吸殘余蛇毒。用3%過氧化氫溶液或1：

傷口處理

5000高鎰酸鉀溶液沖傷口一高缽酸鉀溶液濕敷。局部降溫可減少毒素吸收速度

靜脈輸液，促進蛇毒從尿中排出，應用單價和多價抗蛇毒血清，用前需過敏試

解毒措施

驗，結果陽性應用脫敏注射法

對癥及支持鼓勵病人多飲水，預防休克及多臟衰等

六、健康教育

在野外工作時，盡可能不赤足。在從林茂密處，用木桿打草驚蛇的方法，驅趕毒蛇，隨身攜帶蛇藥。

夜間走路要帶上手電筒等照明工具。宣教毒蛇咬傷的自救方法。

犬咬傷病人的護理

傳染源：犬、狼、貓等肉食動物，犬更主要。

傳播途徑：接觸。

易感人群：普遍易感.

臨床特征：恐水、怕風、咽肌痙攣、進行性癱瘓等，又名恐水癥。

一、病因病理

狂犬病病毒進入人體后首先感染肌細胞，于傷口附近肌細胞內小量增殖，而后病毒沿周隹神經的軸索

向中樞神經向心性擴散，主要侵犯腦干和小腦等處的神經元。沿神經下行到達唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、

皮膚等部位。

二、臨床表現（分期）

分期特點備注

多數3個月內，清創不

長短與年齡（兒童較短）、傷口部位（頭面部咬傷的發

潛伏期徹底，外傷、受寒、過

病較早）、傷口深淺（傷口深者潛伏期短）等有關

度勞累等可提前

低熱、頭痛、倦怠、周有診斷意義的早期癥狀是傷口及其附近感覺異常，有

前驅期

身不適等，酷似“感冒”麻、癢、痛及蟻走感等，持續2?4日

極度恐怖、恐水、怕風、

典型者見水、飲水、聽流水聲甚至僅提及飲水時，均可

興奮期發作性咽肌痙攣、呼吸

引起嚴重咽喉肌疹攣，持續1?3日

困難

痙攣停止，患者逐漸安

靜，但出現遲緩性癱

麻痹期持續6,?18小時

瘓，尤以肢體軟癱為多

見

三、治療原則

1.單室嚴格隔離，專人護理，防止一切聲、光、風等刺激，一旦發生痙攣，立即遵醫囑使用巴比妥類

鎮靜藥等。

2.積極做好對癥處理，防治各種并發癥

并發癥處理

自攣發作苯妥英鈉、地西泮等

腦水腫甘露醉及吠塞米（速尿），無效側腦室引流

垂體功能障礙抗利尿激素過多者應限制水分攝入，尿崩癥者予靜脈補液，用垂體后葉升壓素

呼吸系統保持呼吸道通暢

心血管系統紊低血壓者予血管收縮劑及擴容補液。心衰者限水，強心劑。心臟驟停者心肺復蘇

亂術

貧血輸血

四、護理措施

1.避免發生室息，保持氣道通暢

（1）保持安靜，避免刺激，防止痙攣。

（2）各項護理操作盡量集中進行。

（3）保持呼吸通暢：必要時氣管切開或插管。

2.輸液和營養支持護理

發作期靜脈輸液，維持體液平衡。

3.預防感染

（1）加強傷口護理：早期患肢應下垂，嚴格執行無菌操作規程，保持傷口清潔和引流。

（2）抗感染：按時應用抗菌藥物。

（3）加強隔離防護：戴口罩及手套、穿隔離衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物，均須嚴格消毒。

五、健康教育

1.加強宣傳，豢養的犬要定期進行疫苗注射，登記、掛牌。

2.教育兒童不要挑逗犬類，防止發生意外。

3.若被犬抓傷、被犬舔，或疑與病犬有密切接觸者，應盡早注射疫苗。

4.犬咬傷后，應盡早處理傷口及注射疫苗。

（1）立即、就地、徹底沖洗傷口是預防狂犬病的關鍵。用大量清水反復、徹底沖洗傷口，并用力擠壓

周圍軟組織.設法將玷污在傷口的犬的唾液和血液沖洗干凈.

（2）及時到正規醫院繼續處理創面和注射狂犬病疫苗。

經典例題

狂犬病毒主要存在「病畜的

A,肝臟中

B.肺臟及肝臟中

C.腎臟及肝臟中

D.肺臟及腎臟中

E.腦組織及脊髓中

『正確答案』E

『答案解析』狂犬病毒主要存在于病畜的腦組織及脊髓中。

第四節腹部損傷病人的護理

一、病因與分類

腹部損傷根據腹壁有無傷口分為開放性和閉合性兩大類。

二、臨床表現

損傷臨床表現

單純腹壁損傷局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛

內出血；肝、脾、胰、腎等實質器官或大血管損傷=面色蒼白+失血性休克+

實質性臟器破裂

腹痛和腹膜刺激征不重

主要表現

左季肋部一脾損傷；

右側腹部損傷，出現蒼白休克一一肝損

強烈的腹膜刺激征（量重要體征），伴惡心,嘔吐，便血，嘔血等胃腸道癥狀，

空腔臟器破裂

可有氣腹征，后可出現全身感染

三、輔助檢查

診斷行腹腔穿刺術和腹腔灌洗術

診斷性腹腔穿刺對判斷腹腔內臟器有無損傷和哪一類臟器攪傷有很大幫

助，空腔及實質臟器攪傷首選檢查

X線檢查

膈下新月形陰題7游離氣體）一一胃腸道破裂

腹膜后枳氣一一腹膜后十二指腸或結直腸穿孔

實蛉室檢查

血尿是泌尿器官損傷的重要標志

四、治療原則

可疑應嚴密觀察病情變化，以免延誤搶救時機

應做好緊急手術前準備，進行剖腹探直術，待查明損傷部位或器官后再作針

高度懷疑

對性處理

確認肝脾破裂大出

抗休克的同時緊急剖腹止血

血者

空腔臟器穿破休克發生較晚。應在糾正休克的前提下進行手術

五、護埋問題

1.有體液不足的危險與腹腔內出血、滲出及嘔吐有關。

2.疼痛與腹膜炎癥刺激或手術創傷有關。

3.焦慮/恐懼與意外創傷所致的疼痛、出血，及擔心疾病的預后有關。

4.潛在并發癥：腹腔膿腫、失血性休克。

六、護理措施

（一）急救

應先搶救威脅生命的傷情，蟲呼吸、心跳驟停、窒息、開放性氣胸、明顯的外出血等應迅速予以處理。

傷員應禁食、胃腸減壓，及早應用抗生素、破傷風抗毒素。

當發現腹部有傷口時，應立即予以包扎，對有內臟脫出者，一般不可回納腹腔以免污染。

（二）對疑有腹腔內臟損傷病人的護理

病人應絕對臥床，不隨意搬動，盡量取半臥位，如需作離床檢查，應有專人護送。

做到“四禁”，即禁食禁飲、禁忌灌腸、禁用瀉藥、禁用嗎啡等止痛藥物。

嚴密觀察生命體征，腹痛范圍、程度及腹膜刺激癥狀。

（三）手術治療病人的護理

手術

禁食+觀察病情+建立通道+預防抗炎+胃腸減壓等

前

術后體位待全麻清醒，血壓平穩后取半臥位（利于引流+減輕腹痛+改善呼吸）

禁食術后禁食2?3天，并做好胃腸減壓的護理

切開縫合傷口拆線：頭面頸部手術后4?5日，下腹部及會陰部6?7d,胸部、上腹部和

護理背臀邰一『四肢止住」減張縫合傷口1如

早期

盡早下床活動，促進腸蠕動恢復，預防腸粘連

活動

（四）腹腔膿腫的防治

分類特點備注

盆腔如下腹墜脹不適、里急后重、黏液便、尿急、

最為常見，主要表現為直腸或膀胱刺激癥狀

膿腫尿頻、排尿困難

膈下患側季肋部持續性鈍痛，深呼吸時加重，并

以右膈下膿腫多見

膿腫向肩背部放射，可伴有呃逆

腸間發熱、腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及有壓痛腸間膿腫多數經全身應用抗生素、物理透熱及

膿腫包塊支持療法，膿腫能吸收消散

七、健康教育

1.宣傳勞動保護、安全生產、遵守交通規則等知識，避免意外損傷。

2.普及各種急救知識，在發生意外損傷時，能進行簡單的自救或急救。

3.無論腹部損傷的輕重，都應經專業醫務人員檢查，以免貽誤診治。

4.出院后要適當休息，加強鍛煉，增加營養，促進康復。不適應及時就診。

經典例題

患者女.36歲.車禍導致胸部閉合性損傷,疼痛劇烈,明確診斷后,護十遵醫囑給予鎮痛劑,其目的

A.便于手術

B.減輕傷痛刺激并防止神經源性休克

C.預防和控制感染

D.便于觀察病情

E.有利于與患者的溝通

r正確答案』B

「答案解析」給予鎮痛劑的目的是減輕傷痛刺激并防止神經源性休克。

男性，25歲。因外傷被家人送至急診。查體：面色蒼白，意識模糊，右上腹有一刀刺傷口不斷流血。

該患者最可能受傷的腹腔臟器是

A.H+

B.脾

田

C.目

D.胰

E.結腸

『正確答案』A

「答案解析』根據受傷位置可以診斷為肝臟破裂。

區別空腔器官與實質器官破裂的主要診斷依據是

A.外傷史

B.腹痛的輕重和范圍

C.腹腔穿刺抽出物

D.有無腹膜刺激征

E.有無移動性濁音

『正確答案』C

『答案解析」區別空腔器官與實質器官破裂的依據是腹腔穿刺抽出物。

診斷性腹腔穿刺抽出的血液不凝固提示

A.誤穿入血管

B.誤入腸腔

C.腹腔內積血

D.胰腺損傷

E.凝血功能隙礙

「正確答案』C

『答案解析』腹腔穿刺抽出蟲液不凝固提示有腹腔內積血。

開放性腹部損傷伴有腸管脫出時正確的處理是

A.暫不回納

B.立即回納

C.止痛處理

D.立即行清創術

E.吸氧、補液

『正確答案」A

『答案解析』開放性腹部損傷伴有腸管脫出時應暫不回鈉。

護理腸胃減壓的病人時，卜.列哪項是錯誤的

A.及時更換引流瓶

B.口服藥物后胃腸減壓仍應持續進行

C.注意口腔護理

D.觀察并記錄引流液數量及性狀

E.維持水和電解質平衡

『正確答案』B

「答案解析』患者口服藥物后應暫停胃腸減壓.

判斷胃腸道破裂最有價值的發現是

A.腹膜刺激征

B.有氣腹

C.心率增快

D.嘔血

E.腹脹

『正確答案」A

『答案解析』腹膜刺激征是判斷胃腸道破裂最有價值的表現。

第五節一氧化碳中毒病人的護理

一、病因

一氧化碳是無色、無臭、無味的氣體，含碳物質燃燒不完全時，可產生一氧化碳（CO）,俗稱煤氣。

一氧化碳經呼吸道進入血液，與紅細胞內血紅蛋白結合形成穩定的碳氧血紅蛋白（COHb）0由于CO與血紅

蛋白的親和力比氧與血紅蛋白的親和力大240倍，而碳氧血紅蛋白的解離較氧合血紅蛋白的解離速度慢3600

倍，故易造成碳氧血紅蛋白在體內的蓄積。COHb不能攜氧，而且還影響氧合血紅蛋白正常解離，即氧不易

釋放到組織，從而導致組織和細胞的缺氧。此外，C0還可抑制細胞色素氧化酶，直接抑制組織細胞內呼吸。

這些因素更加重組織、細胞缺氧。C0中毒時，腦、心對缺氧最敏感，常最先受損。

二、臨床表現

C0中毒=煤氣爐+口唇櫻桃紅+碳氧血紅蛋白（COHb）t

輕度中毒中度中毒重度中毒

COHb10?20%30?40%50M

頭痛、頭暈，惡心，嘔胸悶，氣短，呼吸困難、幻覺、嗜睡、深昏迷、抽搐、呼吸抑制、

i臨|jU表

吐，心悸，四肢無力淺昏迷、面色潮紅，口唇櫻桃紅色肺水腫，心律失常、心衰

預后好好去皮質綜合癥

——小概念：遲發性腦病（神經精神后發癥）

重度中毒病人搶救清醒后，經過約2?60天的“假愈期”，可出現遲發性腦病的癥狀，如精神意識障

礙等癥狀，去大腦皮質狀態、帕金森綜合征、肢體癱瘓、癲癇、周圍神經病變等。

多在急性中毒后1?2周內發生,昏迷時間超過48小時者，遲發性腦病發生率較高。

三、輔助檢查及治療原則

（一）輔助檢查：血液COHb

（-）治療：

1.立即將病人轉移到空氣新鮮處，松解衣服，注意保暖，保持呼吸道通暢。

2.糾正缺氧輕、中度中毒病人可用面罩或鼻導管高流量吸氧，8?10L/min；嚴重中毒病人給予高壓

氧治療，可加速碳氧血紅蛋白解離，促進一氧化碳排出。高壓氧艙治療能增加血液中溶解銀，提高動脈血

氧分壓，可迅速糾正組織缺氧。呼吸停止時應及時進行人工呼吸，或使用呼吸機。對危重病人可考慮換血

療法或血漿置換。

3.對癥治療

（1）控制高熱：采用物理降溫，體表用冰袋，頭部用冰帽，降低腦代謝率，增加腦對缺氧的耐受性。

必要時可用冬眠藥物。

（2）防治腦水腫：應及時使用脫水治療，最常用20%甘露醇250nli靜脈快速滴注，每口2次，也可應

用吠塞米、腎上腺皮質激素等藥物，降低顱內壓，減輕腦水腫。

（3）促進腦細胞功能恢復：補充促進腦細胞功能恢曳的藥物，常用的有三磷酸腺甘、細胞色素C、輔

酶A和大劑量維生素C、維生素B等。

（4）防治并發癥及遲發性腦病：昏迷期間保持呼吸道通暢，定時翻身以防發生壓瘡和肺炎，出現低血

壓、酸中毒等應給予相應處理。急性CO中毒病人蘇醒后，應該休息觀察2周，以防遲發性腦病和心臟后發

癥的發生。

四、護理問題

1.頭痛與一氧化碳中毒引起腦缺氧有關。

2.急性意識障礙：昏迷與一氧化碳中毒有關。

3.潛在并發癥：遲發性腦病。

4.知識缺乏：缺乏對一氧化碳中毒的認識。

五、護理措施

1.病情觀察

定時測量生命體征，觀察神志變化，記出、入量及重病記錄。觀察病人有無頭痛、噴射性嘔吐等腦水

腫征象。了解碳氧血紅蛋白測定結果。

2.迅速給病人吸高濃度（＞60%）高流量氧（8?10L/min）,有條件可用高壓氧艙治療。呼吸停止者應

做人工呼吸，備好氣管切開包及呼吸機。

3.高熱驚厥應遵醫囑給地西泮靜脈或肌內注射，并給予物理降溫，頭戴冰帽，體表大血管處放置冰

袋。

4.保持呼吸道通暢，平臥位頭偏一側，隨時清除口咽分泌物及嘔吐物。

5.用藥護理腦水腫者遵醫囑給P20%甘露醇靜脈快速滴注，以達脫水目的，并按醫囑靜脈點滴ATP、

細胞色素C等藥物。

6.恢復期護理病人清醒后仍要休息兩周，可加強肢體鍛煉，如被動運動、按摩、針灸，以促進肢體

功能恢復。

六、健康教育

1.家庭用火爐、煤爐要安裝煙筒或排風扇，定期開窗通風。

2.廠礦應加強勞動防護措施，煤氣發生爐和管道要經常維修，定期測定空氣中CO濃度.

3.在可能產生CO的場所停留，若出現頭痛、頭暈、惡心等先兆，應立即離開。

4.進入高濃度CO環境內執行緊急任務時.，應注意戴好防毒面具及系好安全帶。

經典例題

關于社區開展預防一氧化碳中毒的健康教育，正確的敘述是

A.關閉門窗

B.煤氣淋浴器安裝在浴室里

C.定期檢查管道安全

D.使用不帶有自動熄火裝置的煤灶

E.通氣開關可長期開放

『正確答案』C

『答案解析』煤氣發生爐和管道要經常維修，定期測定空餐中CO濃度。

一氧化碳中毒的首要搶救措施是

A.防治腦水腫

B.撤離現場

C.應用脫水劑

D.高壓氧療法

E.防治并發癥

『正確答案』B

『答案解析』一氧化碳中毒首要搶救措施是立即將病人轉移到空氣新鮮處。

女，24歲，急性一氧化碳中毒后被送入醫院，你認為最妥當的用氧原則是

A.高壓氧治療

B.高流量間斷吸氧

C.低流量間斷吸氧

D.高流量持續吸氧

E.低流量持續吸氧

『正確答案』A

『答案解析J急件一氧化碳中毒應迅速給病人吸高濃度（＞60%）高流量氧（8?10L/min：.有條件可

用高壓氧艙治療。

第六節有機磷中毒病人的護理

一、病因

1.職業性中毒

多由于生產有機磷農藥的生產設備密閉不嚴或在使用中違反操作規定，防護不完善而造成。

2.生活性中毒

多由于誤服、誤用引起；此外還有服毒自殺及謀殺他人而中毒者。

二、臨床表現

有機磷電毒=接觸史+大蒜味+肌顫動+針尖樣尖孔+肺部謖啰音+膽堿酯腱活力降低。

1.急性中毒全身損害

（1）毒蕈堿樣癥狀M

史重后最早出現，主要副交感N末梢興奮引起臟器平滑肌痙攣（過度興奮）腺體分泌增速。

表現：惡心+嘔吐+腹痛+腹瀉+瞳孔縮小+多汗或大汗淋漓+心跳減慢+尿頻+大小便失禁；支氣管痙攣和

分泌物增多一氣急、肺部濕啰音。甚至肺水腫、呼衰。

（2）煙堿樣癥狀N

交感神經節和橫紋肌運動神經興奮性1引起。橫紋肌興奮表現為肌纖維、肌束震顫f后期轉為抑制f

肌無力，呼衰。

（3）中樞神經系統癥狀

早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸煩躁不安、諂妄、抽搐及昏迷。嚴重可因呼吸中樞衰竭或腦水腫死

亡。

2.局部損害（了解）

對硫磷、內吸瞬、故白蟲、故故畏接觸皮膚后可引起過敏性皮炎、皮膚可紅腫及出現水皰。眼內濺入

有機磷農藥可引起結膜充血和睡孔縮小。

三、輔助檢查

正常人膽堿酯陋值100%

輕度中毒50%?70%+M樣癥狀

中度中毒30%?50%+M+N樣癥推

重度中毒V30%+昏迷

尿中有機磷殺蟲藥分解產物測定硝基酚及三氯乙醇，有助于有機磷殺蟲藥中毒的診斷

四、治療原則

用清水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或1：5000高鋅酸鉀（對硫磷忌用）

反復洗胃

進行洗胃

迅速清除

脫離現場，脫污染衣服，肥皂水反復清洗污染皮膚、頭發和指甲等，禁

毒物皮膚中毒者

用熱水或酒精擦洗

眼部污染2%碳酸氫鈉、生理鹽水或清水連續沖洗

最常用藥物為阿托品，用到阿托品化，早期、足量反復給藥，解決M癥

抗膽堿藥

這

解毒藥物膽堿醮酶復能使抑制的膽堿酯酶恢復活性,有碘解磷定、氯解磷定和雙復磷，解決

能劑'癥狀

對癥治療有機磷中毒的死因主要為呼衰,故需維持呼吸功能及其重要

附表：阿托品化與阿托品中毒

①瞳孔較前擴大，對光反應存在

②顏面潮紅

阿托品化③各種腺體分泌減少，皮膚干燥，口干，痰少，肺部啰音減少或消失

④心率加快

⑤意識障礙減輕

阿托品中毒瞳孔散大、高熱、神志模糊、澹妄、心動過速、抽搐、昏迷等

五、護理問題

急性意識障礙昏迷與有機磷農藥中毒有關

體液不足脫水與有機磷農藥致嚴重嘔吐、腹瀉有關

氣體交換受損有機磷農藥中毒致細支氣管分泌物過多有關

有誤吸的危險與意識障礙有關

低效型呼吸型態呼吸困難與有機磷農藥致肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞受抑制有關

知識缺乏缺乏有機磷農藥使用及管理和中毒的有關知識

六、護理措施

有機磷農藥中毒，常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭而死亡。應定時檢查和記錄生命

病情觀察

體征、尿量和意識狀態

吸氧鼻導管吸氧4?5L/min

體位清醒者可取半臥位，昏迷者頭偏一側

保持呼吸道

昏迷者除頭偏一側外，注意隨時清除嘔吐物及痰液，并備好氣管切開包、呼吸機等

通暢

藥物護理注