養老機構相關服務合約協議

合約協議甲方機構（養老機構）______________________________________

法定代表人:職務：

住所：郵政編碼：

聯系聯系電話：電子郵箱：

合約協議乙方機構（入住老年人）____________________________________

姓名：性別：年齡：

居民身份證號：__________________________________________________

家庭住址:______________________________________________________

聯系聯系電話：電子郵箱：

合約協議乙方機構監護人____________________________________________

（屬于限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監護人簽字確

認）

姓名：與合約協議乙方機構關系

居民身份號碼：___________________________________________________

家庭住址：_______________________________________________________

聯系聯系電話：電子郵箱：

丙方_____________________________________________________________

丙方作為入住老人的：_____________________________________________

口支付義務人口連帶責任保證人口相關項目聯系人口代理人

□其他

丙方為個人的：____________________________________________________

姓名：與合約協議乙方機構關系：—

居民身份號碼：聯系聯系電話：

經常居住地相關電子：_____________________________________________

通訊相關電子:郵政編碼:

工作單位：電子郵箱：

丙方為單位的：____________________________________________________

單位名稱:________________________________________________________

法定代表人（或擔負責任人）：_______________________________________

通訊相關電子：郵政編碼：

相關項目聯系人：聯系聯系電話：—

公司傳真號碼：電子郵箱：

通用條款

鑒于：

1.合約協議甲方機構是依法成立的養老機構，能夠提供個人生活照料、康復

護理、精神慰藉、文化娛樂等養老相關服務；

2.合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人經實地考察合約協議甲方

機構，自愿入住合約協議甲方機構（養老機構名稱）接受合約協議甲

方機構提供的專業養老相關服務，并向合約協議甲方機構支付相應費用；

3.合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人授權丙方作為合約協議乙

方機構在緊急情況下的代理人、相關項目聯系人，代為處理合約協議乙方機構或

合約協議乙方機構監護人在本合約協議項下的相關事務，丙方同意接受合約協議

乙方機構或合約協議乙方機構監護人授權。

為了營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”

的需要，切實保障老年人的合法權益，同時明確各自的權利義務，甲、乙、丙三

方依據《中華人民共和國合約協議法》《中華人民共和國老年人權益保障法》《養

老機構管理辦法》等法律規范，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就合約協

議甲方機構向合約協議乙方機構提供養老相關服務事宜，自愿達成以下合約協議

條款，供各方遵照履行。

第一條相關服務地點及相關服務設施

1.1合約協議甲方機構提供養老相關服務的地點為:（寫

明養老機構的具體門牌號）。

1.2合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人選擇入住的房間類型為

（在以下幾種情況中選擇一種）：

①單間②雙人間③三人間④多人間（四人以上，含四人）⑤其他一O

1.3合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人選擇的具體房間

為：

合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人基于正當理由要求調整房間

的，合約協議甲方機構在條件許可的范圍內應盡量滿足。涉及房間變更，需要相

應調整費用的，還應由各方協商一致書面確認后同時調整，如各方不能達成一致

書面確認，則仍依本合約協議約定房間履行。

1.4合約協議甲方機構提供的相關服務設施除了住宿的房屋，還包括房間

內設施及公共設施，具體明細見本合約協議附件《設施設備清單》。

第二條相關服務相關內容

2.1根據合約協議乙方機構提供的《體檢報告》（見本合約協議附件）及合約

協議甲方機構對合約協議乙方機構進行護理等級的評價，經合約協議甲方機構與

合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人、丙方商定，合約協議甲方機構向

合約協議乙方機構提供的護理等級和相關服務相關項目詳見本合約協議附件《護

理等級與相關服務相關項目》。

2.2在本合約協議履行過程中，合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護

人如果選擇《護理等級與相關服務相關項目》以外的其他相關服務相關項目，經

甲、乙（合約協議乙方機溝監護人）、丙三方協商一致后另行簽署書面補充協議

確定。

2.3合約協議甲方機溝向合約協議乙方機構提供的相關服務應當符合國家、

行業或地方強制性標準。

第三條收費標準及費用的支付

3.1養老相關服務費月

3.1.1合約協議甲方機構提供的各種相關服務相關項目的收費標準和收費

依據應以方式方法進行公示，并作為本合約協議附件。

3.1.2根據本合約協議第一條、第二條合約協議乙方機構所選擇的房間及相

關服務相關項目，合約協議乙方機構入住合約協議甲方機構的養老相關服務費為

每月元，其中包括o

3.1.3合約協議乙方機構接受合約協議甲方機構除本合約協議約定外的具

他相關項目相關服務的，應根據合約協議甲方機構公示的收費標準或者補充合約

協議的約定交納費用。合約協議甲方機構每月向合約協議乙方機構或合約協議乙

方機構監護人、丙方提供《個人費用明細表》，合約協議乙方機構或合約協議乙

方機構監護人、丙方應簽字確認。合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人、

丙方如有異議，可在收到《個人費用明細表》后7日內書面提出，合約協議甲方

機構應做出書面說明。對于雙方無爭議費用金額應按照本合約協議約定時間支付,

合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人、丙方不得以異議費用拒絕支付其

他費用，否則按本合約協議第9.2.2條約定處理。

3.L4合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人支付養老相關服務費

的時間為支付方式方法為0

3.1.5合約協議甲方機構在收到款項后應向支付人開具等額收費憑證。

3.2押金（合約協議中有押金約定的適用本條，無押金約定的不適用本條）

3.2.1本合約協議簽署生效后日內，合約協議乙方機構或合約協議乙

方機構監護人應向合約協議甲方機構支付押金，押金金額為：o該

押金可用于抵扣欠付的養老相關服務費用、違約金、賠填金以及出現突發情況救

治時需支付給醫院的押金及相關費用等。

3.2.2合約協議期限內因3.2.1情形出現押金不足時，合約協議乙方機構或

合約協議乙方機構監護人應在接到合約協議甲方機構通知之日起日內補

足。

3.2.3押金不計利息口押金計利息口計息標準為：o

3.2.4合約協議甲方機構不得將押金挪作它用，在合約協議到期或合約協議

提前終止、解除時，扣除應結清的相關費用后應于返還合約協議乙方機構或合約

協議乙方機構監護人。

第四條合約協議期限及合約協議期滿的處理

4.1經協商，確定本合約協議期限為年（月），自年一月一日起，

至—年_月_日（該日為合約協議到期日）止。

4.2合約協議期滿前30日，合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人

可申請續簽合約協議，也可由丙方代為申請續簽。

4.3續簽的養老相關服務合約協議相關內容應當由合約協議甲方機構、合約

協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人、丙方協商確定。

4.4如果合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人未在合約協議期限

屆滿前30日提出續簽合約協議，或者合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監

護人雖在合約協議期限屆滿前30日提出續簽合約協議申請，但各方未就合約協

議續簽達成一致，合約協議乙方機構應于合約協議到期三搬離合約協議甲方機構,

辦理離院手續并結清所有費用。

第五條合約協議甲方機構的權利、義務

5.1合約協議甲方機構的權利

5.1.1按照本合約協議約定收取相關費用。

5.1.2制訂、修改養老機構的管理制度并按照公示的管理制度對合約協議乙

方機構進行管理。

5.1.3為了合約協議乙方機構的健康和安全，在合約協議乙方機構出現緊急

情況時，有權在通知合約協議乙方機構監護人或丙方的同時，采取必要的處置措

施，包括但不限于轉送醫療機構，由此產生的費用由合約協議乙方機構或合約協

議乙方機構監護人或丙方承擔。

5.2.4有權依照本合約協議約定及法律規定解除合約協議。

5.2合約協議甲方機構的義務

5.2.1按合約協議約定向合約協議乙方機構提供符合相關服務質量標準的

養老相關服務。

5.2.2按合約協議約定提供各項相關服務設施，確保相關服務場所、設施符

合國家、行業或地方強制性標準。

5.2.3保證從事醫療、康復、社會工作等相關服務的專業技術人員持有關部

門頒發的專業技術等級證書上崗，保證養老護理人員接受專業技能培訓，能夠滿

足崗位職責要求。

5.2.4在提供相關服務過程中，尊重合約協議乙方機構，盡力合理地保障合

約協議乙方機構的人格尊嚴和人身、財產安全。

5.2.5當合約協議乙方機構發生緊急情況時及時通知合約協議乙方機構監

護人、丙方或者其他緊急情況相關項目聯系人；在合約協議乙方機構突發危重疾

病時，及時通知合約協議乙方機構監護人、丙方或者其他緊急情況相關項目聯系

人并轉送醫療機構救治；發現老年人為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，依

照傳染病防治、精神衛生等相關法律法規的規定處理。

5.2.6為合約協議乙方機構組織定期體檢，建立個人檔案°保存合約協議乙

方機構的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人信息,

建立各類信息資料檔案的保管和使用制度，除向合約協議乙方機構、合約協議乙

方機構監護人、丙方和其他有權部門（公安局、檢察院、法院、養老相關服務行

業主管機關因辦案、監督、檢查需要）提供查閱、允許復制外，不得對外透露。

5.2.7允許合約協議乙方機構監護人、丙方及經合約協議乙方機構許可的親

屬和其他人員探視合約協議乙方機構并提供方便，但不得影響合約協議甲方機構

對于合約協議乙方機構正常相關服務或管理，否則合約協議甲方機構有權拒絕。

5.2.8在解散清算前，依法妥善安置合約協議乙方機構。

5.2.9接受合約協議乙方機構、合約協議乙方機構監護人、丙方的合理建議

和監督。

第六條合約協議乙方機構及合約協議乙方機構監護人的權利、義務

6.1合約協議乙方機構的權利

6.1.1按照約定的相關服務相關項目獲得合約協議甲方機構提供的符合相

關服務標準的養老相關服務。

6.1.2對合約協議甲方機構的相關服務有批評建議的權利。

6.1.3對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復

印合約協議甲方機構為其建立的個人檔案。

6.1.4有權了解提供相關服務的人員是否經過專業培訓|,是否具備相應資質,

有權要求合約協議甲方機構更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供相關服

務不合格的人員。

6.1.5享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受非法侵害。

6.1.6在突發急病的情況下有權獲得及時、必要的醫療幫助。

6.2合約協議乙方機構監護人的權利

6.2.1對合約協議甲方機構的相關服務有批評建議的權利。

6.2.2對合約協議乙方機構的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，

有權查閱、復印合約協議甲方機構為合約協議乙方機構建立的個人檔案。

6.2.3啟權了解提供相關服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質,

有權要求合約協議甲方機構更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供相關服

務不合格的人員。

6.2.4對合約協議乙方機構有探視權，但不得影響合約協議甲方機構對于合

約協議乙方機構正常相關服務或管理。

6.2.5遇緊急情況，包括但不限于合約協議乙方機構走失、身體健康狀況出

現緊急情況時，有權及時從合約協議甲方機構得到相關信息。

6.3合約協議乙方機構的義務

6.3.1如實告知合約協議甲方機構本人的健康狀況、藥品使用情況等信息,

并如實填寫《健康狀況自我陳述書》。

6.3.2配合合約協議甲方機構做好持續評估，確認照護等級；配合合約協議

甲方機構定期參加體檢。

6.3.3配合合約協議甲方機構管理，并遵守合約協議甲方機構的管理制度,

愛護合約協議甲方機構提供的各項相關服務設施°

6.3.4與其他入住老三人和諧相處。

6.3.5在接收合約協議甲方機構提供的養老相關服務期間，因疾病出現診療

情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。

6.3.6按照約定自行或與丙方共同支付養老相關服務費及相關費用°

6.3.7入住期間損壞合約協議甲方機構設施設備的，應當按照《設施設備

清單》上標明的價格賠償合約協議甲方機構損失。

6.3.8配合合約協議甲方機構提供的符合合約協議約定、法律規定的養老

相關服務。

6.4合約協議乙方機構監護人的義務

6.4.1入住前要如實向合約協議甲方機構反映合約協議乙方機構的情況，如

脾氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協助合約協議乙

方機構如實填寫《健康狀況自我陳述書》。

6.4.2勸導合約協議乙方機構入住后要自覺遵守養老機構的規章制度，接受

管理，愛護合約協議甲方機構提供的各項相關服務設施。

6.4.3勸導合約協議乙方機構與其他入住老年人和諧相處。

6.4.4勸導合約協議乙方機構在接收合約協議甲方機構提供的養老相關服

務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。

6.4.5按照約定自行或與丙方共同支付養老相關服務費及相關費用。

6.4.6經常與合約協議乙方機構溝通，保持聯絡，滿足合約協議乙方機構的

精神需求。

6.4.7及時協助合約協議甲方機構處理合約協議乙方機構出現的緊急情況。

6.4.8家庭及單位相關電子、聯系方式方法變更時應及時通知合約協議甲

方機構。

6.4.9對合約協議乙方機構造成合約協議甲方機構或第三方人身和財產損

失承擔賠償責任。

6.4.10合約協議乙方機構在養老機構去世的，應及時進行善后處理并支付

相關費用。

第七條丙方的權利、義務

7.1丙方的權利

7.1.1對合約協議乙方機構的身體健康狀況、享受相關服務情況等有知情權。

7.1.2有權查閱、復制合約協議乙方機構在合約協議甲方機構的檔案資料。

7.1.3遇本合約協議約定的緊急情況，有權及時從合約協議甲方機構得到相

7.1.4對合約協議乙方機構有探視權，但不得影響合約協議甲方機構對于合

約協議乙方機構正常相關服務或管理。

7.1.5在本合約協議約定的緊急情況下有權代理合約協議乙方機構處理相

關事宜。

7.2丙方的義務

7.2.1經常與合約協議乙方機構溝通，保持聯絡，滿足合約協議乙方機構的

精神需求。

7.2.2家庭或者單位相關電子、聯系方式方法變更時，應及時通知合約協議

甲方機構。

7.2.3及時協助合約協議甲方機構處理合約協議乙方機構出現的緊急情況。

第八條陳述與保證

8.1合約協議甲方機構保證為依照法律、行政法規設立并依法登記的養老

機構，具有提供本合約協議約定的養老相關服務的資格和能力。

8.2合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人保證合約協議乙方機構

不屬于精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養老機構疾病的老年人。

8.3合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人、丙方保證向合約協議

甲方機構提供合約協議乙方機構在本協議簽署前一個月內在合約協議甲方機構

所在地二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》（體檢相關項目包括：精神健

康狀況、傳染性疾病及養老機構要求的其他體檢相關項目等）（作為本合約協議

附件）。

8.4合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人、丙方保證向合約協議甲

方機構提供的乙、丙方共同簽字的《健康狀況自我陳述書》（作為本協議附件）

是真實的，沒有任何虛假或隱瞞。

第九條合約協議的變更和解除

9.1合約協議的變更

9.1.1根據合約協議乙方機構健康狀況的變更，合約協議甲方機構可以提出

變更相關服務方案，并以書面形式通知合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監

護人及丙方，經甲、乙或合約協議乙方機構監護人、丙三方協商一致，簽署補充

協議。

合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人、丙方收到合約協議甲方機構

變更相關服務方案的書面通知后日內既不確認又不提出異議，但合約協

議乙方機構實際接受合約協議甲方機構提供的相應相關服務的，視為甲、乙或合

約協議乙方機構監護人、丙三方就合約協議約定的相關服務相關項目的變更達成

了一致，合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人有義務按照新的相關服務

相關項目支付相應的相關服務費用。

如果根據合約協議乙方機構健康狀況的變更，不調整相關服務相關項目將導

致合約協議乙方機構的健康安全無法保障的，合約協議甲方機構提出變更的相關

服務方案后，合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人既不同意，也不接受

實際相關服務，合約協議甲方機構和合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護

人均有權解除本合約協議。

9.1.2當與合約協議甲方機構日常管理、相關服務直接相關的物價指數變動

幅度超過10%時，合約協議甲方機構有權適當調整收費標準，并將價格調整的通

知在調價前30日內以書面形式通知合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護

人及丙方。

合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人對價格調整有異議的，可在收

到通知后15日內以書面形式提出解除合約協議；合約協議乙方機構或合約協議

乙方機構監護人雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合約協議的，合約協議

甲方機構有權提出解除合約協議。

合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人收到通知后15日內不以書面

形式提出異議，但拒絕根據調整后的價格支付相關費用的，合約協議甲方機構有

權解除合約協議并按照原收費標準收取已提供相關服務的費用。

9.2合約協議的解除

9.2.1除本合約協議另有約定外，下列情況下，合約協議乙方機構或合

約協議乙方機構監護人可以單方解除本合約協議，并無需承擔違約責任：

(1)合約協議甲方機構提供的相關服務不符合合約協議約定，經合約協議

乙方機構或合約協議乙方機構監護人提出，一日內不改正的；

(2)因合約協議甲方機構或合約協議甲方機構工作人員的嚴重過錯造成合

約協議乙方機構人身或重大財產損害的；

(3)合約協議乙方機構因疾病或其他個人原因離院的，但合約協議乙方機

構或合約協議乙方機構監護人不提出解除本合約協議而要求保留床位或房間的

除外；

(4)合約協議乙方機構首次入住________日內不適應居住環境或管理方式

方法的；

(5)本合約協議履行過程中，合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護

人提前30日書面通知合約協議甲方機構并結清相關服務費用的。

9.2.2除本合約協議另有約定外，下列情況下，合約協議甲方機構可以單方

解除本合約協議，并無需承擔違約責任：

(1)支付人無故拖欠各項費用超過日，經合約協議甲方機構催告后

日內仍不交納的，合約協議甲方機構有權解除合約協議，書面通知合約協議乙方

機構搬出養老機構。合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人在合約協議甲

方機構發出書面解除合約協議通知后一日內仍不搬出的，合約協議甲方機構有

權提起訴訟,請求法院確認合約協議解除。支付人除應支付拖欠的相關服務費用、

訴訟期間的養老相關服務費用以外，還應每逾期一天按逾期支付費用金額萬分之

向合約協議甲方機構支付違約金。

(2)合約協議乙方機構嚴重違反合約協議甲方機啕的規章制度，造成合約

協議甲方機構難以履行對合約協議乙方機構的養老相關服務，或造成其他入住老

人傷害或現實性傷害危險的。

(3)合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人隱瞞重要合約協議乙方

機構健康狀況、患有須隔離治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在

機構內集中生活的。

(4)發生不可抗力致合約協議甲方機構不能履行合約協議的。

(5)合約協議甲方機構因喪失養老機構執業資格等原因暫停、終止相關服

務的。合約協議甲方機構應當于暫停或者終止相關服務60日前向實施許可的民

政部門提交老年人安置方案，經批準后方可解除養老機構相關服務合約協議。

(6)合約協議乙方機構連續請假外出超過_____天(不得少于30天)。

第十條特別約定

10.1突發疾病或出現事故等緊急情況的處理

10.1.1合約協議乙方機構在入住期間突發疾病或身體傷害事故，合約協議

甲方機構應及時通知合約協議乙方機構監護人、丙方，及時聯系120等醫療急救

機構；如需到醫療機構急救，合約協議甲方機構應派人陪送至醫療機構。合約協

議甲方機構不能及時聯系上合約協議乙方機構監護人、丙方的，應盡早與本合約

協議附件確定的其他相關項目聯系人取得聯系，通報情況。

合約協議甲方機構具有醫療資質的，在合約協議乙方機構生命垂危等緊急情

況下應盡到合理診療義務，費用由合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人、

丙方承擔。

10.1.2因合約協議乙方機構發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、

住院押金等均由合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人負擔。合約協議甲

方機構因此墊付費用的，合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人應及時清

償。

10.2合約協議乙方機構去世的善后相關服務及相關費用

合約協議乙方機構在合約協議甲方機構相關服務期間去世的，合約協議甲方

機構應及時與合約協議乙方機構監護人或丙方取得聯系,合約協議乙方機構監護

人或丙方擔負責任善后處理并承擔相關費用。無法與合約協議乙方機構監護人或

丙方取得聯系的，應及時聯系殯儀館，妥善保存遺體，發生的費用由合約協議乙

方機構監護人或丙方承擔。

10.3合約協議甲方機構與合約協議乙方機構監護人或丙方聯系中斷

因合約協議乙方機構監護人或丙方提供的聯系相關電子、方式方法不準確或

不詳細或變更后未及時通知合約協議甲方機構，或具他客觀原因致使合約協議甲

方機構無法與合約協議乙方機構監護人或丙方及時聯系，連續達一個月則視為聯

系中斷。合約協議甲方機構與合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人協商

后，可以重新確定相關項目聯系人。

10.4非因合約協議甲方機構原因造成合約協議乙方機構人身、財產損害的，

合約協議甲方機構不承擔責任。

10.5合約協議乙方機構具有完全民事行為能力，但拒絕接收合約協議甲方

機構提供相關服務，造成其自身人身、財產損害的，由合約協議乙方機構自行承

擔后果。

10.6本合約協議關于合約協議乙方機構、合約協議乙方機構監護人或丙方

權利義務的約定，并不免除對合約協議乙方機構有法定贍養義務的其他人的法定

責任。

10.7因不可抗力導致本合約協議無法繼續履行的，受到不可抗力影響的一

方應在不可抗力情形發生后及時通知合約協議其他相關方，本合約協議可依法解

除，合約協議各方不承擔解除合約協議的責任。合約協議乙方機構監護人或丙方

應及時接回并妥善安置合約協議乙方機構。

合約協議甲方機構應提示合約協議乙方機構、合約協議乙方機構監護人或

丙方重點注意上述特別約定相關內容，按照合約協議乙方機構、合約協議乙方

機構監護人或丙方的要求，對上述特別約定相關內容進行說明，并請合約協議

乙方機構、合約協議乙方機構監護人或丙方簽字確認：

以上特別約定相關內容，在合約協議甲方機構提示下，合約協議乙方機

構、合約協議乙方機構監護人或丙方均已認真閱讀，充分知曉與了解。特此簽

名確認：、)

第十一條違約責任

H.1因合約協議甲方機構及其工作人員的過錯，損害合約協議乙方機構人

身或財產權利的，由合約協議甲方機構承擔賠償責任。

H.2合約協議甲方機構相關服務人員資質不合格、沒有按約定提供相關服

務或者提供的相關服務不合格，合約協議甲方機構應承擔的違約責任

為：o由此造成合約協議乙方嘰構人身或財產損失的，

合約協議甲方機構還應承擔賠償責任。

11.3合約協議甲方機構或其工作人員侵犯合約協議乙方機構、合約協議乙

方機構監護人及丙方對合約協議甲方機構提供的養老相關服務的知情權的，合約

協議乙方機構、合約協議乙方機構監護人和丙方有權要求合約協議甲方機構改正,

造成損失的合約協議甲方機構應承擔賠償責任。

1L4本合約協議因項解除的，合約協議甲方機構應向合約協

議乙方機構或合約協議乙方機構監護人支付違約金____元。

H.5本合約協議因項解除的，合約協議乙方機構或合約協議

乙方機構監護人應向合約協議甲方機構支付違約金____元。

H.6因合約協議乙方機構原因造成合約協議甲方機構或第三人人身或財產

損失的，合約協議乙方機構、合約協議乙方機構監護人應承擔賠償責任.

11.7因合約協議乙方機構原因造成其自身損害的，由合約協議乙方機構、

合約協議乙方機構監護人自行承擔全部后果和責任。

第十二條糾紛的解決方式方法及管轄

與本合約協議有關的或者因本合約協議弓I發的糾紛應盡量協商解決，協商解

決不成的，應向合約協議甲JJ機構住所地人民法院提起訴訟解決。

第十三條通知與送達

13.1在本合約協議首頁中所標明的合約協議甲方機構、合約協議乙方機構、

合約協議乙方機構監護人和丙方的相關電子和聯系方式方法為各方各自有效的

通訊相關電子和聯系方式方法。一方變更通訊相關電子和聯絡方式方法應及時通

知其他各方。

13.2以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀原因未實際接

收到通知的除外：

13.2.1以特快專遞形式發送的，已經簽收的，以簽收日為送達日；未簽收

的，同城自發送之日起2日視為文件已經送達，異地5日視為送達，境外15日

視為送達。

13.2.2手機短信發送的，發出之時即視為送達。

13.2.3電子郵件自發出進入收件方郵箱相關服務器視為送達。

13.2.4公司傳真發送自發出對方公司傳真機接收視為送達。

13.3因受送達人通訊相關電子或其他相關信息錯誤、不詳或發生變更未及

時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關后果。

13.4合約協議乙方機構入住合約協議甲方機構期間，有關本合約協議的履

行事宜合約協議甲方機構應以書面或數據電文形式通知合約協議乙方機構或合

約協議乙方機構監護人、丙方，由合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人、

丙方確認簽收；合約協議乙方機構或合約協議乙方機構監護人、丙方拒簽的，書

面通知在第三方見證下送至收件人相關電子的視為已通知或已送達，數據電文進

入收件人接收系統的視為已通知或已送達。

第十四條當事人協商一致的其他相關內容

（約定相關內容可以另行附頁）

第十五條合約協議生效及附件

15.1本合約協議一式份，甲、乙或合約協議乙方機構監護人丙方各執

一份，自各方簽字或簽字蓋章之日生效。

15.2下列文件為本合約協議附件：

(1)加蓋合約協議甲方機構公章的合約協議甲方機構合法注冊登記文件復

印件

(2)合約協議乙方機構、合約協議乙方機構監護人、丙方(個人)身份證

及戶口本復印件，丙方(單位)加蓋公章的丙方合法注冊登記文件復印件及相關

項目聯系人信息

(3)二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月以內)

(4)合約協議乙方機構、合約協議乙方機構監護人及丙方簽章的合約協議

乙方機構《健康狀況自我陳述書》及《入住登記表》

(5)合約協議甲方機構出具的、經合約協議乙方機構、合約協議乙方機構

監護人、丙方簽章認可的《老年人能力評估報告》

(6)房間、設備物品表

(7)公共設施、設備表

(8)合約協議甲方機構相關服務范圍表

(9)合約協議乙方機構、合約協議乙方機構監護人、丙方選擇的《護理等

級與相關服務相關項目》

(10)合約協議甲方機構提供養老相關服務的各種相關服務相關項目的收費

標準表

(11)經簽署的《養老機構入住須知》

（12）合約協議甲方機構制定并公示的規章制度

（13）其它相關項目聯系人表

（14）其他附件J_____________________________________________

15.3本合約協議附件系本合約協議組成部分，與合約協議具有同等法律效

力。

（本文以下無正文）

［以下無正文，為合約協議簽署頁］

合約協議甲方機構（公章）合約協議乙方機構（簽字或簽字蓋章）

合約協議乙方機構監護人（簽字、笠字

蓋章、按手印）：

丙方（簽字、簽字蓋章）：

簽署日期：

簽署地點：

專用條款

丙方為支付義務人的，應增加或替用以下專用條款：

3.1.4合約協議乙方機構（合約協議乙方機構監護人）和丙方支付養老相關

服務費的時間為,支付方式方法為c

3.2.1本合約協議簽署生效后日內，合約協議乙方機構（合約協議乙

方機構監護人）和丙方應向合約協議甲方機構支付押金，押金金額為：

該押金可用于抵扣欠付的養老相關服務費用、違約金、賠償金以及出現突發情況

救治時需支付給醫院的押金及相關費用等。

3.2.2合約協議期限內因3.2.1情形出現押金不足時，合約協議乙方機構

（合約協議乙方機構監護人）和丙方應在接到合約協議甲方機構通知之日起

日內補足。

3.2.4合約協議甲方機構不得將押金挪作它用，在合約協議到期或合約協議

提前終止時，扣除應結清的相關費用后應于合約協議終止時返還合約協議乙方機

構（合約協議乙方機構監護人）和丙方。

7.2.4及時向合約協議甲方機構支付本合約協議項下的款項。

7.2.5本合約協議有效期內合約協議乙方機構去世的，及時進行善后處理并

支付全部費用。

8.5丙方保證對本合約協議項下款項承擔支付責任。

9.1合約協議的變更

9.1.1根據合約協議乙方機構健康狀況的變更，合約協議甲方機構可以提出

變更相關服務方案，并以書面形式通知合約協議乙方機構（合約協議乙方機構監

護人）和丙方，經甲、合約協議乙方機構（合約協議乙方機構監護人）和丙方三

方協商一致，簽署補充協議。

合約協議乙方機構（合約協議乙方機構監護人）和丙方收到合約協議甲方機

構變更相關服務方案的書面通知后—日內既不確認又不提出異議，但合約協議

乙方機構實際接受合約協議甲方機構提供的相應相關服務的，視為甲、合約協議

乙方機構（合約協議乙方機構監護人）和丙方三方就合約協議約定的相關服務相

關項目的變更達成了一致，合約協議乙方機構（合約協議乙方機構監護人）和丙

方有義務按照新的相關服務相關項目支付相應的相關服務費用。

如果根據合約協議乙方機構健康狀況的變更，不調整相關服務相關項目將導

致合約協議乙方機構的健康安全無法保障的，合約協議甲方機構提出變更的相關

服務方案后，合約協議乙方機構（合約協議乙方機構監護人）和丙方既不同意,

也不接受實際相關服務，合約協議甲方機構與合約協議乙方機構（合約協議乙方

機構監護人）和丙方均有權解除本合約協議。

9.1.2當與合約協議甲方機構日常管理、相關服務直接相關的物價指數變動

幅度超過10%時，合約協議甲方機構有權適當調整收費標準，并將價格調整的通

知在調價前30日以書面形式通知合約協議乙方機構（合約協議乙方機構監護人）

和丙方。

合約協議乙方機構（合約協議乙方機構監護人）和丙方對價格調整有異議的，

可在收到通知后15日內以書面形式提出解除合約協議；合約協議乙方機構（合

約協議乙方機構監護人）和丙方雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合約協

議的，合約協議甲方機構有權提出解除合約協議。

合約協議乙方機構（合約協議乙方機構監護人）和丙方收到通知后15曰內

不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整后的價格支付相關費用的，合約協議甲

方機構有權解除合約協議并按照原收費標準收取已提供相關服務的費用。

9.2.1除本合約協議另有約定外，下列情況下，合約協議乙方機構（合約協

議乙方機構監護人）和丙方可以單方解除本合約協議，并無需承擔違約責任：

（1）合約協議甲方機構提供的相關服務不符合合約協議約定，經合約協議

乙方機構（合約協議乙方機構監護人）和丙方提出，一日內不改正的；

（2）因合約協議甲方機構或合約協議甲方機構工作人員的嚴重過錯造成合

約協議乙方機構人