地區醫院如何提升護理作業之病人安全管理暨實例分享

上傳人：燈*** IP屬地：河北上傳時間：2024-12-27 格式：PDF 頁數：130 大小：7.29MB 積分：12 舉報 版權申訴

已閱讀5頁，還剩125頁未讀，繼續免費閱讀

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

地區醫院如何提升護理作業之病人安全管理暨

實例分享

病患辨識管理

異常事件通報機制管理暨分析改善措施馬淑清病人安全-美國近年來有關病

人安全相關的調查研究發現住院病人發生醫療錯誤率約在29-37%住院病患

受到醫療傷害占35%其中約有88-136%的醫療錯誤事件導致病人死亡美國

每年死於醫療疏失的人數約在44000人至98000人左右相對於同年國民主要死因

分析中排名第八遠高於每年因交通意外事故死亡的人數也高於死於乳癌的人數

病人安全-臺灣臺灣每年住院約235萬人次依美國之住院病患受到醫療傷害率

35%估算約有8萬人可能在接受醫療過程中會受到醫療傷害其中有2萬人是因

為醫療疏失引起之傷害而有3000人會發生醫療糾紛譚開元2003病人安全的概

念病人安全PatientSafety對於健康照護過程中所采取必要的措施來避免

或預防病人不良結果或傷害包括預防錯誤error偏差bias與意外accident

病人安全的目的f在使病人免於因醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害』

2006年美國病人安全年度目標提升病人辨識的正確性提升醫護人員間溝通的

有效性改善用藥的安全性消除手術部位錯誤病人錯誤術式錯誤提升臨床警示

系統的有效性減少健康照護相關的感染風險確保病人持續性照護之用藥正確

性及完整性2006年美國病人安全年度目標續減少病人因跌倒造成傷害的

風險降低老年人罹患流行性感冒及肺炎的風險降低手術失火的風險基層

醫療院所層級需要執行適當的病人安全目標與要求病人安全策略應含鼓勵病

人及其家屬主動參與病患照護避免因健康照護造成的壓瘡2005年病人安

全6大工作目標與策略2004年目標修訂對照表提升病人辨識的正確性無論是

給藥輸血采血特殊的砧床檢查及其他治療或執行照護時應使用至少兩種辨識病

人身份的方法不含病人的房號或床號在執行任何侵入性的處置之前要對病人處

置部位做最后的確認并做成適當的書面記錄這些確認的程序需透過主動溝通的

技巧達成本院推動過程2004年1月護理部指派「護理品管委員會」負責準動

病人辨識正確計畫200，101制訂「病人辨識執行辦法」規范相關單位執行標準與

流程并舉辦相關之在職教育訓練200401擬定病人辨識執行指標計畫進行監測

分析結果及采取行動追蹤改善成果等工作本院推動過程續200403協助非住

院單位門診急診血液透析室與各特殊病房精神科嬰兒室制定正確辨識病人之

辦法200504由傳統以不同顏色手圈辨識性別之概念推出以不同顏色手圈作為

感染防治辨識之計劃目前配合行動護理站之推展積極研擬無線辨識系統Radio

FrequencyIdentificaiionRFID運用於病人辨識之可行性病人辨識執行策

略以主動溝通方式確認病人至少有兩種以上辨識病人身份之方法正確的

治療在正確的時間依正確的途徑給予正確的病人病人辨識執行時機病人接受

侵入性治療如管路置放輸血等給藥或檢驗時采檢病人血液檢體標本時病人

接受手術前病人辨識執行時機續輸送或協助病人執行以下活動時送至開

刀房待行手術前往槍查單位如放射科檢查室核醫科等前往專科單位或治療

室接受會診或治療時如復健科放射腫瘤科高壓氧治療科牙科耳鼻喉科婦產科等

輸送病人住院或轉床病人辨識工具及使用說明辨識工具如手腳圈等之功能在

於輔助主動溝通之進行并作為各類特殊狀況如感染途徑之辨識辨識工具資料可

包括病患姓名出生年月日身分證字號病歷號或其他可由辨識對象或照護者說出

病人之資料至少兩項病人辨識工具及使用說明續對於急診住院及接受門診

手術之病人經確實核對身份后應立即佩帶辨識工具各項辨識工具的書寫時應在

與病患或家屬確認辨識資料后方可完成填寫辨識工具如手腳圈等應於住院期

間隨時配戴如有斷裂污損無法辨識等情形應立即更新辨識工具手腳圈血流

感染病人配戴紅色手圈床頭卡貼紅色標簽接觸性感染病人配戴淡藍色手圈床

頭卡貼淡藍色標簽呼吸道感染病人配戴粉紅色手圈床頭卡貼粉紅色標簽病

人辨識執行辦法-

意識清醒之病人依病人手腳圈資料以反問法詢問病人回答之內容至少二項須

與手圈資料相符二項身份辨識資料應屬於病人一個別的」辨識資訊兩種辨識方

式中所謂的「辨識」是指可辨識出病人身份的方式而非只要有兩種不同的資料來

源就算有辨識病人辨識執行辦法-

意識清醒之病人續經主動與患者溝通需要之治療或檢查并與書面資料例如

醫囑單輸血申請單抽血檢驗單病人標簽給藥及治療紀錄單等上之病人身分進行

核對是否正確再次核查病人所需接受之侵入性治療處置如特殊照護輸血及檢體

采檢等及給藥內容是否正確無誤方可執行病人辨識執行辦法-

無法回應或意識不清之病人兒童或已入睡之病人適用有家屬者應請家屬提供

病人姓名及出生年月日等辨識相關資料無家屬者則使用床頭卡核對手圈資料

手圈上需記錄病人姓名出生年月日病歷號其他辨識步驟與重點同意識清楚的病

人辨識病人辨識執行辦法-

認知功能缺損無照護者陪伴之病人住院時除佩掛手腳圈外應制作特殊識別證

內容需有病人之近照并注明病人具體的特徵如刺青刀疤截肢等作為輔助辨識工

具并將病人之近照貼在病歷內多?種核對的方法其他辨識步驟同無法回應或

是意識不清且無家屬者病人辨識執行辦法-

身分不詳之病人急診掛號會給予使用無名男或無名女并依不同之掛號時間點

做標示護理人員使用這些暫時性的代號做為核對病人的佐證其他辨識步驟同

無法回應或是意識不清且無家屬者病人辨識執行辦法-

因接受特殊治療照護無法由家屬陪伴時加護隔離病房及精神科住院適用辨

識工具的選擇除使用手腳圈外應視病人情況考慮使用特殊標記之可行性如肢體

水腫無法佩帶手腳圈時可標記於膠布后貼於病人服上或精神科病人可將病人特

徵書寫於查房記錄單視病人意識狀態進行辨識方法的選擇特殊單位病人辨

識執行辦法

-門診門診辨識病人工具主要以IC健保卡及有照片之證件所執行之處置及治療

仍需配合醫囑處方箋及處置單的核對門診護理人員佐理員發給病人或照顧者處

方箋及處置單或注射室執行針劑注射時需以主動溝通方式核對病患處方箋上資

料至少二項正確特殊單位病人辨識執行辦法

-急診急診辨識病人工具與住院病患相同均以手圈及床頭卡為主病患身份不詳

時急診掛號會給予使用「無名男」或「無名女」并依不同之掛號時間點做標示護

理人員在采檢執行治療處置及輸送病人前需依一般病人辨識方式執行病人身份

辨識特殊單位病人辨識執行辦法

-血液透析室門診常規病人辨識工具以IC健保卡及有照片之證件外所執行之處

置及治療仍需先以主動溝通方式核對「血液透析病歷」之書面資料住院及急診

病人則依一般病人辨識辦法執行特殊單位病人辨識執行辦法

-嬰兒室新生兒接受母親哺乳執行母嬰同室及出院前新生兒辨識主要工具為母

親之有照證件及嬰兒室制作之「特別識別證」為主辨識主要內容為新生兒母親

姓名身分證字號新生兒性別及出生日期與時間手術正確執行策略落實手術部

位注記落實執行手術室安全作業規范關策

會2005年辨識病人方法至少二種方法1反問病患與手圈資料相同姓名

生日年齡個別性2核對病歷資料3手術通知單正確性指標二手術

部位手術方式正確1病患能說出手術部位及須施行何手術2手術同意書與病患

說出部位方式相符合3與病患一起核對手術部位記號之正確手術部位核對之

流程

是執行方法實施評值手術部位錯誤件數89年發生部位錯誤即介入改善措

施於90年至94年5月進行手術病患部位之監測均無錯誤再發生指標三手術

后病情解釋手術結束后醫師於手術室立即向家屬解釋手術過程醫師解釋

后簽名并注明時間實施評值一手術后病情解釋執行率意常事件通報以學習為

目地之通報系統收集及分析不良異常事件由錯誤中學習“改變臨床或系統作

為以減少危險因子提升病人安全toimprovepatientsafetybyreducing

theriskofharmthrougherrors全國性病人安全通報系統考量國內建置外

部通報的重要性及需要性行政院衛生署於2003年11月起由醫策會辦理『全國

性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估」臺灣病人安全通報系統

TPRTaiwanPatient-safetyReportingsystemcom投稿賺錢目的-

建置本國病人安全外部通報系統之可行模式--發展本國異常事件

分類架構與分析模式--依據異常事件通報進行趨勢分析及提出警

訊事件--建構異常事件學習與資訊分享的平臺特性--保密匿名

自愿無懲罰共同學習醫療錯誤

medicalerror未正確的執行原定的醫療計劃之行為即「執行的錯誤」采取

不正確的醫療計劃去照護病人即『計劃的錯誤」未造成傷害的異常事件

noharmevent錯誤或異常事件雖已發生於病人身上但是未造成傷害或是為害

極為輕微連病人都未感覺到如給錯維生素B-Complex跡近錯誤

nearmiss由於不經意或是及時的介入行動而使原本可能導致意外傷害或疾

病事件或情況并未真正發生如血庫比對血液檢體發現今日輸血之某病人血型由

原AB型變為B型醫療不良事件

medicaladverseevent傷害事件并非導因於原有的疾病本身而是由於醫療行

為造成病人死亡住院時間延長或在離院時仍帶有某種程度的失能醫療不良事

件最常發生於以下幾種狀況藥物副作用或用藥錯誤手術相關錯誤或后遺癥院

內感染跌倒或其他事件所導致的創傷常發生在以下幾個單位開刀房急診室病

房醫療過失

medicalnegligence醫療行為不符或未達當今?般醫師所應有的標準可預

防性preventable-avoidable已有避免特定傷害的方法及知識但卻仍然因為失

誤所造成之不良事件警訊事件

sentinelevent個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失或發生

下列事件病人自殺拐盜嬰兒輸血或使用不相容的血品導致溶血反應病人或手術

部位辨識錯誤等事件錯誤與違規錯誤error因資訊不完整不專心與忘記等

非蓄意情況下所造成的錯違規violationofrule因單位文化缺乏工作紀律

士氣低迷及無法有效監督等所導致之蓄意的偏差一般常為盡快完成手邊T作而

省略某些常規步驟病人安全作業的范圍主要流程coreprocesses住院流

程病人輸送流程出院流程高風險的流程high-riskprocesses給藥處置

流程手術流程病人安全作'業的范圍續高危險性病人high-riskpatients

腎功能不良病人免疫功能缺損病人新生兒加護病房病人高風險性藥物

high-riskmedicationsHeparinInsulinChemotherapyopiates病人安全

作業的范圍續高風險性活動high-riskactions核輸血啟用約束執行體

外循環避免病人傷害的傳統方式結構完整的系統清楚明確的流程標準化的

專業技術個人能力的定期檢視意外事件的定義發生在本院就診病患家屬訪

客或本院工作人員之任何潛在危險或不幸之事件事件發生為無法預期依規定

流程作業下仍發生不可預期之事件事件發生可能仍然有后續之影響待處理常

見的意外事件臨床藥物問題輸血問題病患物理或化學傷害跌倒靜脈炎自殺

傷燒傷割傷走失暴力行為管路自拔或滑脫醫護人員針扎其他意外事件的導

因1人員因素護理專業能力不足對所執行的操作不熟悉在工作中不專心

雙方間溝通不良訊息芍遞或解讀錯誤身體不適致精神不振2硬體設等因

素噪音照明設備不足儀器安全設計不良等3制度管理因素未提供完

整在職教育訓練人力配置不當作業流程復雜無適當的監測系統主管對問題未及

時反應處理等本院意外事件處理委員會接獲報告后嚴重度為重度以上者視同

「警訊事件」立即著手進行根本原因分析RCA并研擬改善計劃罩位主管依據委

員會研擬之改善計劃著手進行相關之活動委員會負責定期追蹤罩位執行之成效

并做成記錄委員會每月分析整理意外事件發生嚴重度次數原因等相關資料列

入委員會例行會議檢討改善建立病人安全體系建立病人安全體系的首要工作

在於塑造一個病人安全的文化病人安全文化的四大要素通報的文化公平正義

的文化彈性的文化學習的文化通報的文化異常事件是機構自我發掘錯誤的

基本措施由第一線人員來通報通報事件的多寡不代表該單位安全的程度而是呈

現該單位安全文化的間接表征通報機制成功的關鍵在於「信任』完全無咎責的

通報制度既不可行也無必要公平正義的文化通報制度成功的關鍵在於單位對

於懲罰與責任歸屬的拿捏普遍員工無法接受的是對於所有的錯誤不論原委一

率處罰對於各種錯誤的行為一概免責公平正義的文化便是在可接受與不可接

受的行為間畫上一條線如何決定是否懲罰該行為是否蓄意該人員是否有服用

藥物的情形是否違反了已有的安全作業規范是否通過覆核程序doublecheck

過去是否有過違反安全的行為紀錄彈性的文化彈性的文化是指能夠對需求的

改變作出及時有效應對的文化簡罩而言便是對第一線員工的「授權」成功的關

鍵在於有高品質的第一線員工與優秀的領導學習的文化學習的文化要素觀察

關注關心與追蹤反應分析解讀與判斷創新假設設計與規劃行動執行檢驗與檢

討推動通報系統的做法去除苛責文化鼓勵自愿性通報宣導通報內容暢通

通報管道專業處理能力不斷教育訓練異常事件通報原則什麼事件須通報

廣泛性通報內容由誰來通報自發性通報任何人均可何時通報愈快愈好

至少在24小時內如何通報透過通報流程是否具名最好具名以利進行個

案分析通報之后會如何不懲罰保密不泄漏當事人建立后續處理流程暢

通通報管道多方管道易使用如網路單張或電話等通報軍愈簡罩越好勾選方

式加敘述方式避免限制性或制式化通報罩建立鼓勵通報之獎勵措施資料回饋

定期將每月之通報事件分析結果公告於網頁上并回饋通報者視通報分析結果提

出建議并發表於通訊刊物上每年年終則將過去一年之通報事件分析及超勢出版

年報并依需要制作宣導教材或辦理研討會不斷教育訓練不斷強調通報的重要

性對領導階層灌輸通報成功的要素個人在病人安全中的角色個人在通報中所

扮演的角色運用通報事件的分析結果進行教育訓練通報制度的挑戰通報事

件被低估通報制度是否成功端賴組織與社會的文化法律對通報者的責難或保

護通報并非事件的句點必須進行改善行動國內醫療機構院內通報系統調查

93年9月針對國內地區以上醫院以郵寄問卷方式進行調查總計發出646份問卷

回收348份有效問卷回收率約為54受訪者中95設有異常事件通報管道88的醫

院表示92年年通報件數少於100件45少於10件臺灣病人安全通報系統通報

狀況2003年臺灣病人安全調查結果

一醫療人員問卷調查1醫療人員受訪者中532209人在過去一年中曾經有過處

理醫療不良事件的經驗醫療機構內常見之醫療不良事件依序為藥物錯誤235

醫療處置導致之感染癥119手術中或術后發生并發癥102住院病人發生

院內跌倒導致嚴重傷害1012003年臺灣病人安全調查結果

一醫療人員問卷調查2醫療人員普遍對於病人安全事件之名詞定義產生混淆

對於病人安全的觀念存在迷思多數雖贊同自愿性通報制度但擔心招致醫療糾紛

醫療機構中病人安全文化的建立仍有待努力指標一手術病人正確

手術病人住院后醫師在病房與病患共同確認手術部位并劃上記號病患送入

手術等候室護理人員依手術資料與病患共同確認并同時核對記號是否正確

找主治醫師至等候室完成部位確認才能進手術房間進入房間於劃刀前醫護

人員需再次確認確認limeout劃刀否1術前尹理記錄單2手術室護理記錄

單共同確認手術病人部位術式正確1辨識病患2核對手術通知單及病歷資料

2確認手術部位記號及手術醫師1辨識病患2核對術前護理記錄單病歷3核對

手術部位記號及術式執行重點流動刷手主刀醫師麻醉人員流動刷手主刀醫

師麻醉人員流動護理人員等候室護理人員輸送等候室護理人員執行對象進

入手術房間前記錄劃刀前Timeout等候室執行時機0930920001

錯誤件數945919089年度可預防的preventable—avoidable醫療過

失medicalnegligence未造成傷害的異常事，'牛noharmevent跡近錯誤

nearmiss無法避免的nonpreventable-unavoidable醫療錯誤醫療不

良事件medicaladverseevent警訊事件sentineleventmedicalerror行

政天然災害設備不良火災停電其他護理人員依本部意外事件處理流程將

事件影響之病患作妥善的處置單位主管依據意外事件嚴重度評估準則判斷事件

嚴重度重度以上事件應立即依意外事件通報流程提報護理部及行政主管中度以

下事件則應於24小時內提報護理部病人姓名出生年月日病歷號碼與手圈

同色之IV管路星期標簽與手圈同色之IV管路星期標簽與手圈同色之IV管路

星期標簽9403

9404

TOTAL

Sheet1

9401

9402

Chart1

王格之

陳一

郭澄義

溫義輝

田宇峰

陳明鎮

合計

總刀數

不完整件數

不完整率

邱仲慶

麗振興

葉昭宏

郭進榮

張進宏

ORTHO

秦凌霄

羅際衛

黃柏昌

郭明陽

鄭順壽

王炳惠

簡基勝

林升輝

ENT

林永松

許庭碩

陳建杉

謝貞洲

葉怡秀

陳峻維

李瀛輝

沈坤宏

林宏

林嘉祥

黃冠華

楊振

方嘉良

許文明

林聿山

黃國峰

CVS

鄭伯智

陳建彰

許傳智

姜智耀

社區

吳重達

GYN

黃國舉

陳文瑩

林鏡川

林鋅山

蔡永杰

陳勝咸

康介乙

鐘明廷

林彥升

劉巡宇

顏欽填

蔣維凡

PES

石敦義

馮瑤

執行率

94年1月份術后醫師解釋病情未

吳芳俊

科別

Ortho

GYN

ENT

CVS

PES

總計

上麻刀數

未執行件數

未執行

94年

1月

94年2月份術后醫師解釋病情未執行率

吳芳峻

陳俊維

廖建華

陳俊豪

2月

94年3月份術后醫師解釋病情未執行率

3月

94年4月份術后醫師解釋病情未執行率

4月

934月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

941月

2月

3月

4月

執行率

平均值

000

0000

000

0000

()0

0000

()00()

000

0000

000

0000

()0

0000

000

0000

000

0000

()0

000

0000

000

ooo

000

0000

000

()00

000

()00

0000

()0

0()

0000

000

0000

()0

()00()

0000

()00

000

0000

()00

000

0000

000

0000

000

ooo

000

0000

()00()

()0

0000

000

()00

0000

000

0000

000

0000

000

0000

000

ooo

000

0000

()00

000

()00

0000

000

()00

0000

()0

000

0000

000

0000

000

0000

000

0000

000

0000

000

0000

()0

()00()

0000

()00

000

0000

000

()00()

()0

()00()

0000

000

0000

000

()00

000

oooo

0000

000

0000

000

00000

000

00000

000

0000

000

0000

00-3000

()00

0()

oooo

0000

000

00000

000

0000

000

00000

00-3000

000

00000

000

00000

000

執行率

平均值

月份

百分比

000

0000

000

ooo

0000

000

0000

000

0000

000

0000

000

()00()

()0

0000

()0

0000

000

0000

()0

0000

()0

0000

000

0000

000

()00

000

0000

()00()

0000

0()

000

()00

0000

()0

0000

000

()00

000

0000

()00

000

0000

()00()

0000

000

0000

000

0000

000

()00

000

0000

000

0000

000

0000

000

0000

000

0000

()0

0000

000

0000

000

0000

()0

()00()

0000

()0

0000

()00()

000

()00

000

ooo

000

0000

000

0000

000

()00

000

()00

000

()00

0000

()0

0000

000

0000

執行率

平均值

月份

百分比

934月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

941月

2月

3月

4月

000

單位P?Chart

長條圖3

長條圖2

長條圖

12月推移圖

12月管制圖

9月

圖表

6月

3月追蹤

3月

Chart1

單位

3BI

3CI

3DI

Bum

5BI

5CI

6AI

6BI

10A

社區

財團法人奇美醫院

五監測結果

OPD

OR-CSR

助手

3AI

8AI

RCC

輸送

10B

12A

PSY

總計

總完整率

ICU

特殊

病房

單位監測數

護理部主任

委員會主席

制表者

完整數

通過數

通過率

二對象急診觀察室及住院病患:

四監測日期930303920305

一依據病人辨識執行辦法

配戴手圈

單位完整率

此次不列入

三閾值完整率80

項目完整數樣本數

資料清晰完整

問題分類

問題比率

七問題分類未戴手圈163資料不清晰或不完整837

六結果分析1總完整率667

2單位通過率538

35A7A8A10B資料模糊未更新

八導因分析IBurn5A7A1OB病患自行將手圈拔除人員亦未檢視

25B預備執行靜脈注射人員將手圈取下未再重新配戴

43AI3BI3CI3DIBum5A5B7A8A8B9A1OB人員對手圈之標準認

知不正確

4拿位主管加強人員對病患辨識的認知教育

25B教育人員取下手圈后應及時重新配戴

九改善方案lBum，A7A10B人員針對手圈白行拔除之病患加強衛教住院中帶

手圈之重要性

35A7A8A10B建議單位於手圈貼上透明膠以免潮濕造成字跡

模糊

6310-311再次追蹤監測所有單位

535-310追蹤監測不完整之單位結果已達正確

93年3月病患識別正確性一手圈配戴監測結果

財團法人奇美醫院

一依據病人辨識執行辦法

二對象急診觀察室及住院病患

三閾值完整率80

五監測結果

OPD

OR-CSR

助手

3AI

8AI

RCC

輸送

10B

12A

PSY

總計

總完整率

ICU

特殊

病房

單位監測數

問題分類

問題比率

項目完整數樣本數

配戴手圈

資料清晰完整

完整數

通過率

單位完整率

此次不列入

護理部主任

委員會主席

制表者

四監測日期930308920312

2單位通過率100

六結果分析1總完整率997

日期

2Sigma

-1Sigma

-2Sigma

完整數

監測數

正確率

UCL

1Sigma

標準差平方

標準差

LCL

此份資料從93年起才有監測

92年3月1

92年3月2

LCL最低時

單位

此份資料從93年起才有監測

一般病房

加護病房

急診

資料清晰

加護病房

一般病房

急診

監測數

資料清晰完整率

此份資料從93年起才有監測

配戴完整率

配戴完整數

配帶完整數

監測數

八導因分析6A10A病患自行將手圈拔除人員亦未檢視

九改善方案16A10A人員針對手圈自行拔除之病患加強衛教住院中帶手圈之

重要性

2315-316再次追蹤監測已達完整

七問題分類未戴手圈100

資料清晰

有配戴

財團法人奇美醫院

一依據病人辨識執行辦法

二對象急診觀察室及住院病患

三閾值完整率80

五監測結果

OPD

OR-CSR

助手

3AI

8AI

RCC

輸送

10B

12A

PSY

總計

總完整率

ICU

特殊

病房

單位監測數

問題分類

問題比率

項目完整數樣本數

配戴手圈

資料清晰完整

完整數

通過數

通過率

單位完整率

25B預備執行靜脈注射人員將手圈取卜.未再重新配戴

護理部主任

委員會主席

制表者

93年6月病患識別正確性-手圈配戴監測結果

四監測日期930611930628

八導因分析IBurn病患手腳皆受傷彈紗包扎故未戴手圈

六結果分析1總完整率935

2單位通過率926

2單位主管宣導人員對病患辨識一手圈的重要性

3625-630追蹤監測不完整之單位結果已達正確

九改善方案1主管教育人員取下手圈后應及時重新配戴

財團法人奇美醫院

一依據病人辨識執行辦法

二對象急診觀察室及住院病患

五監測結果

OPD

OR-CSR

助手

3AI

8AI

RCC

輸送

10B

12A

PSY

總計

總完整率

ICU

特殊

病房

單位監測數

問題分類

問題比率

完整數

通過數

通過率

單位完整率

護理部主任

委員會主席

制表者

93年9月病患識別正確性-手圈配戴監測結果

四監測日期930913930922

1檢視病人手圈與床頭卡資料是否符合

2配戴手圈

3手圈松緊度適當

4手圈內容字跡清晰

5手圈書寫兩種以上病患資料

項目完整數本數

三閾值完整率100

4手?圈電腦標簽內容不完整人員檢視后忘記更換8B8Al2A

93年3月

93年6月

93年9月

一般病房

一般病房中位數

標準差平方

標準差

UCL

1Sigma

LCL

月份

六結果分析1總完整率913

七問題分類未配戴手圈手圈松緊度不適當超過3-4指手圈內容字跡不清

八導因分析1護理人員剪掉手圈后忘記配戴4A8Al2A3AI3DI5cI6BIRCC

2看護及病患未被教育手圈配戴重要性而自行取下病患手

圈護理人員未檢視10B7A5A6A

九改善方案1單位主管教育人員及看護手圈配戴的重要性并由每班小組長

查核

3105追蹤監測不完整之單位結果已達正確

2未達閾值單位3AI3DI5CI6BIRCC5A5B6A7A8A8B1OB12A

3人員只核對手圈內容完整性忽略手圈松緊度重視性5B6A

2重申手圈檢視重要性

正確數

樣本數

加護病房

加護病房中位數

全院

財團法人奇美醫院

五監測結果

OPD

OR-CSR

助手

3AI

8AI

RCC

輸送

10B

12A

PSY

總計

總完整率

ICU

特殊

病房

單位監測數

問題分類

問題比率

項目完整數本數

護理部主任

委員會主席

制表者

93年12月病患識別正確性-手圈配戴監測結果

四監測日期931206931215

1配戴手圈

2檢視病人手圈與床頭卡資料是否符合

七問題分類手圈松緊度不適當超過4指

2護理人員只核對手圈內容完整性未

確實檢視手圈松緊度

八導因分析1人員進行治療時只核對床頭卡未確實核對病患手圈

3委員會持續追蹤監測不完整之單位

九改善方案1單位主管教育人員手圈配戴及核對的重要性

93年12月

1110

1615

1311

1413

3未配戴手圈單位3DI6BI7A8A9AI0A

281274

六結果分析1手圈配戴率975%

2手圈內容完整率981

4未達閾值單位3CIRCC7B8A

平均中位數

全院中位數

平均中位數

財團法人奇美醫院

93年12月病患識別正確性-手圈配戴監測結果

一依據病人辨識執行辦法

二對象急診觀察室及住院病患

三閾值完整率100

四監測日期931206931215

五監測結果

OPD

OR-CSR

助手

3AI

8AI

RCC

輸送

10B

12A

PSY

總計

總完整率

ICU

特殊

病房

單位監測數

問題分類

問題比率

項目完整數本數

1配戴手圈

1110

1413

1615

1311

281274

2檢視病人手圈與床頭卡資料是否符合

完整數

通過數

通過率

單位完整率

六結果分析1手圈配戴率975%

2手圈內容完整率981

3未配戴手圈單位3DI6BI7A8A9A10A

4未達閾值單位3CIRCC7B8A

七問題分類手圈松緊度不適當超過4指

八導因分析1人員進行治療時只核對床頭卡未確實核對病患手圈

2護理人員只核對手圈內容完整性未

確實檢視手圈松緊度

九改善方案1單位主管教育人員手圈配戴及核對的重要性

2重申手圈檢視重要性

3委員會持續追蹤監測不完整之單位

護理部主任

委員會主席

制表者

000

()0

000

()00

000

()0

000

()00

000

00-3000

oo-aooo

人人文庫> 全部分類> 教育資料 > 輔導培訓

溫馨提示

1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

老太爷的乳妓h开裆裤,久久久久久精品国产三级非禁歌 ,久久久久久久99精品国产片,免费观看交性大片

地區醫院如何提升護理作業之病人安全管理暨實例分享

文檔簡介

溫馨提示

最新文檔

評論

老太爷的乳妓h开裆裤,久久久久久精品国产三级非禁歌 ,久久久久久久99精品国产片,免费观看交性大片

地區醫院如何提升護理作業之病人安全管理暨實例分享

文檔簡介

溫馨提示

最新文檔

評論

相關文檔