病歷信息管理制度第一章總則第一條為規范醫院病歷信息管理，保障患者權益，提高醫療質量，特訂立本病歷信息管理制度。第二條病歷信息管理制度適用于本醫院全部醫務人員和相關工作人員。第三條本制度內容包含病歷信息管理的原則、規范、流程以及責任分工等方面的要求。第二章病歷信息管理原則第四條病歷信息管理應遵從合法、安全、嚴格保密的原則，確保患者的隱私權和醫療信息安全。第五條醫務人員應準確記錄及時歸檔病歷信息，不得竄改、隨便刪除或丟失病歷信息。第六條病歷信息應依照關聯性進行分類、整理和存儲，保證信息檢索的方便與準確性。第七條病歷信息的傳遞應規范，不得泄露、外傳患者隱私信息。第八條醫院應訂立病歷信息管理培訓計劃，提升醫務人員的病歷信息管理本領。第三章病歷信息管理規范第九條醫務人員在填寫病歷時，應準確記錄患者的基本信息，包含患者姓名、年齡、性別、住院號等。第十條醫務人員在診療過程中，應認真記錄患者的病情、臨床表現、診斷過程、治療方案、用藥情況等。第十一條病歷應定時間先后次序進行編寫，并在病歷上注明填寫者、審核者、醫師簽名和日期。第十二條醫務人員對編寫的病歷應及時進行校對，確保病歷記錄的準確性。第十三條醫務人員在診療結束后應及時歸檔病歷，并依照規定的時間保存期限進行存檔。第十四條醫務人員需要查閱病歷時，應向病案室提出書面申請，并經過書面審批后方可查閱。第十五條醫院病案室應建立完善的病歷管理系統，確保病歷的安全、可靠性和及時性。第十六條臨床科室應設立特地的病歷管理崗位，負責病歷的整理、歸檔和管理工作。第十七條醫院應訂立病歷信息管理監督制度，定期對病歷信息管理情況進行檢查和監督。第四章病歷信息管理流程第十八條患者住院后，醫務人員應及時開展初步評估并建立電子病歷。第十九條醫務人員應及時記錄患者的病情變動、治療效果等內容，并及時更新病歷。第二十條醫務人員應定期進行病歷回顧，對患者的診療情況進行總結和分析。第二十一條患者出院時，醫務人員應完成出院小結和病案歸檔工作。第二十二條醫務人員應在病歷信息管理系統中及時上傳患者的最新診療信息并進行歸檔。第二十三條病歷信息的傳遞應通過醫院內部安全的信息系統進行，不得以口頭或郵件方式傳遞。第二十四條醫務人員在離職前應將手頭的病歷工作交接清楚，并進行相應的移交手續。第五章責任分工第二十五條醫院應設立特地的病歷質控委員會，負責對病歷信息的質量進行監督和評審。第二十六條醫院所屬的各臨床科室和醫務人員應依照職責分工，共同負責病歷信息的管理與維護工作。第二十七條病案室負責病歷的整理、歸檔和管理工作，并確保病歷信息的安全性和完整性。第二十八條醫務人員應接受醫院病歷信息管理培訓，了解相關政策和規定，并按規定執行。第二十九條醫務人員違反病歷信息管理制度的，醫院將依據情節輕重進行相應的紀律處分。第六章附則第三十條本病歷信息管理制度由醫院訂立并負責解釋。第三十一條本病歷信息管理制度自頒布之日起正式實施。第三十二條本病歷信息管理制度的修改和解釋均需經醫院相關部門批準。第三十三條對于病歷信息管理制度中未涉及的事項，依照醫院相關規定執行。第七章附件附件一：病歷信息管理培訓計劃附件二：病歷信息管理監督制度附件三：病歷信息管理系統操作手冊以上為本醫院的病歷信息管理制度，各位醫務人員和相