病例分享

病例介紹患者馮某某，86歲，男性；主訴：言語不利伴左側肢體麻木44分鐘。現病史：患者及家屬訴患者44分鐘無明顯誘因突發出現言語不利伴左側肢體麻木。不伴頭痛頭昏及惡心嘔吐，無意識改變及抽搐，無大小便失禁等其他明顯不適，休息后持續不緩解。急送我院急診科診治，立即查CT示：雙側基底節區腔隙性腦梗塞。既往史：否認有“高血壓”、“糖尿病”病史；

查體體格檢查：T：36.5℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：153/89mmHg；神志清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率68次/分，心律齊，心音有力，未聞及各瓣膜雜音，腹平坦，未見腹壁靜脈曲張。中上腹輕度壓痛、無反跳痛，麥氏點未及壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。

神經系統查體：NIHSS評分：5分，ESSEN評分：1分。洼田飲水實驗：1級，mRS評分：4分。言語不利，構音困難，伸舌居中。四肢肌張力正常，腱反射對稱，無不自主運動，左側肢體淺感覺減退，左側肢體肌力IV-級，左側病理征陽性，共濟運動正常。

輔助檢查

輔助檢查

輔助檢查實驗室檢查：血常規、肝腎功能、電解質、血凝五項正常。測末梢血糖：5.52mmou/L

診

斷定位診斷：患者言語不利、構音困難，受損部位定位于右側皮質腦干束；左側肢體淺感覺減退，受損部位定位于右側脊髓丘腦束；左側肢體肌力下降，受損部位定位于右側皮質脊髓束；定性診斷：老年男性，急性起病，入院查末梢血糖提示正常，心電圖大致正常，頭顱CT排除出血及占位，首先需要考慮急性缺血性腦血管病可能，其次需排除感染、中毒、代謝紊亂及精神疾病等可能。目前診斷考慮：腦梗死。

中國急性缺血性腦卒中診治指南2018

中華醫學會神經病學分會中華醫學會神經病學分會腦血管學組

溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施考慮患者腦梗死時間<4.5小時，有溶栓指征，無禁忌癥，建議患者及家屬溶栓治療，家屬考慮后同意溶栓治療，使用阿替普酶總量54mg（標準使用量0.9mg/Kg）,首先給予阿替普5.4mg（總量的10%）靜推，其余48.6mg（總量的90%）以90ml/小時泵入。

溶栓治療

診療經過

17：1417：2117：2917：32

16：30患者發病時間患者達到醫院時間患者完成CT等檢查時間卒中團隊會診靜脈溶栓開始談話時間DNT時間：43分鐘17：55靜脈溶栓家屬簽字時間17：57患者開始溶栓時間患者溶栓結束時間18：57NIHSS評分變化時間NIHSS評分神經系統癥狀改變溶栓前5分言語不利，構音困難，左側肢體淺感覺減退，左側肢體肌力IV-級溶栓15min5分言語不利，構音困難，左側肢體淺感覺減退，左側肢體肌力IV-級溶栓30min4分言語含糊、不能被理解，左側肢體淺感覺減退，左側肢體肌力V-級溶栓45min3分言語稍含糊、左側肢體淺感覺減退，左側肢體肌力V-級溶栓1H2分言語利，左側肢體淺感覺減退，左側肢體肌力V-級

溶栓結束后收住神經內科病房

入院后進一步完善相關檢查

相關檢查

實驗室檢查檢查項目結果同型半胱氨酸血癥17.84umol/L升高總膽固醇(CHOL)4.48mmol/L正常甘油三酯(TG)1.49mmol/L正常低密度脂蛋白3.02mmol/L升高血常規、肝腎功能、電解質、血凝五項、空腹血糖及糖化血紅蛋白正常。

診斷及治療入院診斷修正為：1、右側放射冠區腦梗死(急性期)；2、腔隙性腦梗死3、高同型半胱氨酸血癥；

治療：入院后24小時復查頭顱MRI未見出血，提示腦梗死，治療上予以硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片調脂穩定斑塊、丁苯酞改善側枝循環及加強肢體功能鍛煉等治療。

出院及轉歸

患者言語清，左側肢體有時稍感麻木，可自主活動，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無視物旋轉，大小便正常。體格檢查：BP：135/88mmHg；NIHSS評分3分，言語清，咽反射正常，懸雍垂居中，伸舌居中。四肢肌張力正常，腱反射對稱，無不自主運動，左側肢體淺感覺減退，左側肢體肌力IV-級，左側病理征陽性，腦膜刺激征陰性。