門靜脈高壓患者護理查房疾病相關學問普外科概念門靜脈高壓是指門靜脈血流受阻、血流淤積、門靜脈系統壓力增高，繼而引起脾大脾功能亢進、食管及胃底黏膜下靜脈曲張及裂開出血、腹水等一系列病癥的臨床病癥。在門靜脈未加阻斷狀況下所測得的壓力，正常值約在1.27~2.35kPa(13~24cmH20)之間，平均為1.76kPa(18cmH20)左右，比肝靜脈壓0.49~0.88kPa(5~9cnH20)高。門靜脈高壓癥時,壓力大都增至2.9~4.9kPa(30~50cmH20)門靜脈組成：門靜脈位于兩個毛細血管網之間：一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網，另一端是肝小葉內的肝竇；門靜脈和肝動脈之間關系：肝動脈緩沖反響。解剖概要門靜脈解剖概要圖門靜脈脾靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈解剖概要—交通支胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支(Retzius靜脈叢)門靜脈與上、下腔靜脈之間交通支1.肝硬化門靜脈高壓癥（肝內型）2.肝前型門靜脈高壓癥3.肝后型門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥分型按阻力增加的部位，可將門靜脈高壓癥分為：：門靜脈血栓形成：感染或創傷先天性畸形：主干閉鎖、狹窄、海綿樣變等外在壓迫：肝門淋巴結腫大、轉移癌等肝動脈與門靜脈之間動-靜脈瘺形成：竇前：血吸蟲性竇后肝竇：Budd—Chiari綜合征縮窄性心包炎嚴峻右心衰竭等肝炎后肝硬變病因肝前型肝內型肝后型門靜脈、肝動脈小分支之間的交通支在門靜脈高壓癥發病中的作用血吸蟲淋巴受阻1.脾腫大、脾功能亢進（單核-吞噬細胞增生）2.交通支擴張:胃底、食管下段交通支3.腹水:（1）門靜脈系毛細血管床濾過壓增高，組織液回收削減（2）肝內淋巴產生增多+輸出不暢（3）白蛋白合成削減（4）醛固酮分泌增加及醛固酮、抗利尿激素滅活削減

病理生理1、血象：2、肝功能檢查：3、腹部超聲檢查：門靜脈內徑≥4、食管吞鋇X線檢查（鋇充盈：蟲蝕狀變更）（鋇排空：串珠狀負影）5、胃鏡檢查6、腹腔動脈造影的靜脈相或干脆肝靜脈造影試驗室檢查1、食管胃底曲張靜脈裂開出血2、嚴峻脾大3、肝硬化引起的頑固性腹水并發癥依據病人具體狀況,可實行:1.藥物2.內鏡3.介入放射學4.手術:正確駕馭適應征剛好機主要治療1、食管胃底曲張靜脈裂開出血

a、非手術治療(ChildC)：1)初步處理:輸液、輸血\防治休克2)血管加壓素及生長抑制激素(首選)3)三腔管壓迫止血4)內鏡治療：經纖維內鏡將硬化劑注入曲張靜脈或噴灑組織粘和劑經內鏡食管曲張靜脈套扎術5)經頸靜脈肝內門體分流術(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)

b、手術治療1)門體分流術：非選擇性分流（門靜脈血流完全流入體循環）選擇性分流（限制性分流）

2)脾切除賁門四周血管斷流術控制出血率:95%治療非選擇性分流門腔端側分流門腔側側分流下腔靜脈、腸系膜上靜脈間橋式吻合中心性脾腎分流1、食管胃底曲張靜脈裂開出血

a、非手術治療(ChildC)：1)初步處理:輸液、輸血\防治休克2)血管加壓素及生長抑制激素(首選)3)三腔管壓迫止血4)內鏡治療：經纖維內鏡將硬化劑注入曲張靜脈或噴灑組織粘和劑經內鏡食管曲張靜脈套扎術5)經頸靜脈肝內門體分流術(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)

b、手術治療1)門體分流術：非選擇性分流（門靜脈血流完全流入體循環）選擇性分流（限制性分流）2)脾切除賁門四周血管斷流術限制出血率:95%治療遠端脾腎靜脈分流選擇性分流限制性門腔靜脈間橋式吻合８～１０ｍｍ1、食管胃底曲張靜脈裂開出血a、非手術治療(ChildC)：1)初步處理:輸液、輸血\防治休克2)血管加壓素及生長抑制激素(首選)3)三腔管壓迫止血4)內鏡治療：經纖維內鏡將硬化劑注入曲張靜脈或噴灑組織粘和劑經內鏡食管曲張靜脈套扎術5)經頸靜脈肝內門體分流術(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)

b、手術治療1)門體分流術：非選擇性分流（門靜脈血流完全流入體循環）選擇性分流（限制性分流）2)脾切除賁門四周血管斷流術限制出血率:95%治療1.胃支2.食管支3.高位食管支4．異位高位食管支5.胃短靜脈6.胃后靜脈7.左膈下靜脈賁門四周血管局部解剖賁門四周血管離斷術斷流術2.嚴峻脾腫大：脾切除術3.肝硬化引起的頑固性腹水：肝移植腹腔—靜脈轉流術治療病情介紹術前病情介紹術中病情介紹術后病情介紹三個方面術前病情介紹普外科

基本信息

姓名：張杰性別：男年齡：49歲職業：工人籍貫：甘肅民勤民族：漢體重：85kg身高：172cm婚姻：已婚文化程度：大專入院日期：出院日期：2016.10.28入院生命體征：T：℃P：85次/分R：18次/分BP：104/74mmHg查體：腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛及肌驚惶，肝肋下未觸及，脾肋下可觸及2指，質韌，無壓痛。1、乙肝病史5年，于入院前半年無明顯誘因出現雙下肢水腫，伴乏力、腹脹、返酸、呃逆、厭油膩等病癥，遂就診于當地醫院，賜予螺內酯及氫氯噻嗪口服后水腫消退2、于入院前1月在當地醫院體檢時行肝臟聲像圖考慮肝硬化，隨后就診于省人民醫院，賜予恩替卡韋抗病毒、保肝治療后好轉出院。3、現仍間斷出現乏力、伴下肢水腫，為進一步診療，特來我院肝病科就診。現病史1、還原型谷胱甘肽保肝，門冬氨酸鳥氨酸預防肝性腦病2、肝水解肽促進肝細胞再生3、甲硫氨酸維B1退黃4、恩替卡韋抗病毒5、小牛脾上升血細胞等治療治療支配，請普外科醫師會診后建議轉科行手術治療。患者診斷為：乙肝肝硬化失代償期，門靜脈高壓，脾功能亢進，食管靜脈曲張轉科記錄生化指標比照日期10.0710.1010.13正常范圍天門冬氨酸氨基轉移酶41正常正常5-40U/L血清總膽紅素37.943.532.63.4-21umol/L血清直接膽紅素13.113.211.10-6.8umol/L血清間接膽紅素24.830.3021.50-19umol/L血清總蛋白正常正常正常64-87g/L血清白蛋白正常正常正常35-55g/L臨床意義天冬氨酸氨基轉移酶高，說明存在肝細胞損傷血清膽紅素包括干脆膽紅素和間接膽紅素。間接膽紅素通過血液運至肝臟，通過肝細胞的作用，生成干脆膽紅素。肝臟疾病時血清膽紅素濃度明顯上升，常常反映較嚴峻的肝細胞損害。血清總蛋白降低，蛋白質合成障礙，如肝硬化，術后禁食水，導致攝人缺乏和消耗增加。血清白蛋白降低，見于肝硬化及其他肝功能嚴峻損害、養分不良。血常規指標比照

日期10.1010.13正常范圍白細胞計數1.862.92（4-10）10^9/L紅細胞計數3.03.0（4-5.5）10^9/L血紅蛋白正常正常120-160g/L血小板計數2931（100-300）10^9/L中性粒細胞計數1.2正常（2-7）10^9/L12/18/2024臨床意義

白細胞計數：削減，說明脾功能亢進各種緣由所致的脾腫大(如門脈高壓，肝硬化等)；增多，說明急性化膿性感染，術后病人常見。紅細胞計數削減，常見于貧血血紅蛋白削減，紅細胞生成削減所致的貧血。血小板削減是引起出血時間延長，嚴峻損傷或應激狀態可發生出血中性粒細胞：削減，說明脾功能亢進；增多，廣泛組織損傷或壞死，術后感染引起。腹部彩超示：

1、肝臟充溢性病變、門靜脈增寬2、膽囊壁增厚3、脾臟增大，脾靜脈增寬上腹部CT：1、肝硬化、脾大，少量腹水，食管胃底靜脈曲張

2、肝病膽囊，患者定于今日08:30在全麻下行“脾切除+食管胃底靜脈斷流術”患者心情較低落，一再詢問手術相關學問術前準備：1、備皮指導患者清潔手術區域2、飲食指導告知患者術前禁食6h，禁飲2h3、用物準備：中單、腹帶、便盆、別針、睡衣、口香糖、氣球、護理墊、牙具12/18/2024術后床單元的準備12/18/2024術中病情介紹手術室麻醉：全麻氣管插管。體位：仰臥位。于腰部加一海綿墊，使身體保持略后伸的體位。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY切口1、左側經腹直肌切口：適用于脾稍大，無粘連者。假如需探查其他器官或顯露不良時，可附加橫切口；覺察膈面粘連時，可附加上端斜切口，組成胸腹聯合切口。2、左側肋緣下切口：適用于大脾，而膈面粘連較少者。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY用物準備常規物品：大包、剖單、手術衣、盆（2包）、剖探、深補、普外特殊、S勾、普外大拉勾一次性用物：吸引連接管、B-P、1#4#7#慕絲、10#20#11#手術刀片、成人套針、20ml注射器、8#橡膠尿管、4-0（22）滑線、滅菌手套、電刀筆其他：無損傷鑷、無損傷門靜脈阻斷鉗、長刀頭、百克鉗手術步驟1、消毒（上至乳頭、下至恥骨聯合，兩側至腋中線。包括手術切口四周15cm的區域。）2、鋪單（治療巾反折l／4，反折部朝下，按下、上、對、同的依次鋪于手術野，巾鉗固定四角，再鋪中單，最終鋪剖腹單。蓋住器械托盤和患者足端，兩側及足端應下垂過手術床緣30cm以下。使切口四周至少六層，其他地方至少四層。）3、開皮(左側肋緣下切口)THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY4、探查：為慢性疾病做脾切除，要針對術前診斷的病因進行探查，包括脾臟的大小、有無粘連、有無副脾，與四周臟器的關系及脾動、靜脈狀況等。對肝硬化門靜脈高壓病例應留意肝的大小、硬化程度、有無新生物，門靜脈系統側支循環多少、有無栓塞形成.THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYTHEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY5、結扎脾動脈：在胰體尾上緣觸及搏動的脾動脈，切開后腹膜及脾動脈稍，分別脾動脈1cm，以直角血管鉗從其下緣穿過，自反面引過7號絲線，雙重結扎脾動脈。此時結扎脾動脈是為了阻斷進脾血流，既能使脾血自脾靜脈流入回收,又能使脾臟縮小變軟，易于手術操作。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY游離脾臟6、處理脾結腸韌帶：先將結腸脾曲壓向內下方，將脾下極向外上方翻開，顯露、切斷、結扎脾結腸韌帶。7、處理脾腎韌帶：以右手自脾的外下方將用托起，翻向內前側，以顯露脾腎韌帶，沿脾的后外緣腹膜后進行分別，并鉗夾、結扎或縫扎血管或出血點。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY8、處理脾膈韌帶：向內、向下牽拉脾臟，顯露脾膈韌帶。鈍性分別，應留意層次，鉗夾剪斷后縫扎止血，或用電刀切開，隨后將脾向內上方托起，以熱鹽水紗墊填塞脾床止血。9、處理脾上極脾胃韌帶：胃膈韌帶為胃的漿膜（臟層腹膜）與膈肌的壁層腹膜的連續局部，緊貼后腹膜，切開后便于處理脾上極，胃底上端的脾胃韌帶。顯露脾胃韌帶上段，逐一鉗夾、切斷、結扎。有的門脈高壓巨脾病例，上端脾胃韌帶的胃短血管粗而短，難以鉗夾和結扎，則可待脾游離、移出切口，牽出胃后再處理，以免大量失血或損傷胃壁。當脾移出后，會顯露脾下極未處理的局部脾結腸韌帶，可進一步鉗夾、切斷、結扎，完成脾臟的游離。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY10、處理脾蒂：顯露脾蒂前方，細心解剖、分別脾動、靜脈，分別鉗夾、切斷、結扎，移除脾臟。近端血管慶雙重結扎或縫扎。門靜脈高壓癥病例側支循環較多，可于近端以心耳鉗或套橡膠管的小兒腸鉗，將脾血管一并鉗夾，限制出血。遠端血管分別處理后，再移去無創血管鉗。如脾蒂背側血管解剖顯示更清晰，則可將脾內翻后，從背側處理脾動靜脈。11、沖洗、止血：取出脾床紗布墊，細致檢查后腹膜、膈面、胃大彎及胰尾等處，如有滲血應結扎止血。門靜脈高壓者后腹膜側支血管多，易滲血，可折疊縫合止血。胃大彎部在處理脾胃韌中的胃短時，可能有胃壁損傷或滲血，此時應沿胃大彎縫合胃底漿肌層，以防出血或胃漏。12、用大圓針7#慕絲，取肝活檢（剛好固定標本）。13、清點全部物品，于左膈下放置引流，常規關腹，抱扎切口。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYTHEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY器械護士職責1、術前1天了解患者病情，復習手術的有關解剖、手術步驟、協作要點和特殊準備，做到心中有數，嫻熟協作。2、檢查手術物品是否齊全、正確，覺察遺漏，剛好補充。3、嚴格落實查對制度和無菌技術操作規程，認真核對無菌器械、敷料包的消毒日期、滅菌效果，消毒指示卡，變色指示膠帶交巡回護士黏貼在點數登記表上，以便隨時核查。4、翻開無菌器械、敷料包，準備術中用物。5、提前20分鐘刷手，整理器械臺，物品定位放置。檢查器械零件是否齊全，關節性能是否良好。幫助醫生消毒鋪無菌巾。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY6、胸腹腔或深部手術起先前，與巡回護士、第二助手共同清點器械、紗布、紗墊、縫針、等物品數目，每次2遍，并由巡回護士具體記錄在點數本上。當關閉體腔、以及縫合到皮下組織時和縫完皮膚后分別進行清點、復核，保證與手術前的物品數目相符，嚴防異物遺留在體腔或組織內。7、術中嚴密留意手術的進展及須要，主動、快速、正確地傳遞所須要的器械物品，剛好收回用過的器械，擦拭血跡，要積累于切口四周。8、保持無菌器械臺及手術區域整齊、枯燥。無菌巾一經浸濕，應剛好更換或重新加蓋無菌巾。9、負責保管切下的標本，術畢交手術醫生核對后剛好固定，防止遺失。10、負責手術器械的預處理。精細器械分別處理，防止損壞。感染手術，器械、敷料等物品應按有關規定處理。（附清點物品留意事項：①點一項、復一項、登記一項，點數登記本做到專室專用，以便復查；②手術中途換人，應重新清點，經共同核對無誤后，雙方簽名。）THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY巡回護士職責1、做好術前室內清潔衛生和各類物品的準備（工作站、吸引器、藥品、輸液、輸血及一次性物品。約束帶等）2、術前一天進行訪視病人狀況及了解所施手術。術前復習手術相關學問，熟悉手術步驟，做到心中有數。病人進人手術室后，賜予介紹和勸慰，專人看管，確保平安。3、細致做好查對工作：查對腕帶、床位、姓名、性別、年齡、手術部位、手術名稱；檢查備血狀況、術前禁食、禁飲、消化道準備以及輸血同意書、手術同意書是否簽字和從病室帶人的物品是否齊全等。4、檢查手術區備皮狀況：復查術前用藥（藥名、用量、方法）；固定體位，使手術區能充分暴露，但又要保證病人肢體處于舒適、平安狀態，防止擠壓。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY5、與洗手護士共同核對器械、紗布、紗布墊、縫針等，具體記錄。關閉體腔及深部組織前，應再次核對，防止異物遺留。6、負責參與手術人員的衣服穿著，供給洗手護士須要的一切用物，保持手術間的整齊、安靜，適時調整手術野燈光與室溫。7、負責輸液、輸血。輸血前必需細致核對血型，交叉協作結果，留意輸液速度，防止液體外漏。8、隨時催促手術人員嚴格執行無菌操作，對違反者應馬上予以訂正。留意參觀人員不行干脆接觸手術者或手術臺，以防污染。堅守工作崗位，了解手術進展狀況，不得擅自離開手術間。9、術畢，幫助擦凈手術野四周的血跡，妥當包扎傷口，護送病人回病房，并向病室值班人員具體交待病情及用。10、整理手術間，室內一切用物歸還原處。術后病情介紹普外科術畢15:40返回病房，首測血壓126/74mmHg，即刻賜予鼻導管吸氧2L/min，心電監測，遵醫囑賜予一級護理，禁食水。1、傷口敷料枯燥無外滲，腹帶加壓包扎2、留置尿管通暢在位3、手術室置入深靜脈置管，置管深度15cm，穿刺處無紅腫及滲血4、術后ADL20分，Braden15分，防跌倒墜床35分，防導管滑脫7分5、手術室帶入電子止疼泵一枚，與麻醉師交接止疼泵，以2ml/h持續靜脈泵入，追加劑量為1ml/h，追加時間20min，總量150ml12/18/20242016年10月18日術后第一天，護士巡回病房時，患者主訴傷口難過，難過數字評分為4分，遵醫囑賜予相應的措施。12/18/20242016年10月18日術后第一天，心電監護儀顯示SPO295%－89%，呼吸淺快，24-45次/分自訴心慌氣短，咳痰困難入睡困難遵醫囑賜予相應的措施。12/18/20242016年10月19日術后第二天，護士04:00測得體溫為37.9℃，遵醫囑賜予相應的措施。12/18/202412/18/2024生化指標比照日期10.18（術后一天）10.2110.2310.28（出院）正常范圍天門冬氨酸氨基轉移酶58.5正常正常正常5-40U/L血清總膽紅素42.23029.6333.4-21umol/L血清直接膽紅素13.512.612.412.90-6.8umol/L血清間接膽紅素28.7正常正常20.10-19umol/L血清總蛋白正常54.253.3正常64-87g/L血清白蛋白32.729.729.9正常35-55g/L血常規指標比照

日期10.18（術后一天）10.2110.2310.28（出院）正常范圍白細胞計數11.28正常正常正常（4-10）10^9/L紅細胞計數2.82.22.32.7（4-5.5）10^9/L血紅蛋白11995102113120-160g/L血小板計數5890正常正常（100-300）10^9/L中性粒細胞計數10.2正常正常正常（2-7）10^9/L12/18/20241、賜予抗感染治療NS80ml+頭孢唑肟鈉2g靜脈輸入2/日NS50ml+泮托拉唑鈉40mg靜脈輸入2/日NS100ml+血必凈50ml靜脈輸入1/日術后治療2、賜予抑酸、保肝治療NS60ml+生長抑素3mg（5ml/h）靜脈泵入2/日5%GS100ml+促肝細胞生長素80mg靜脈輸入1/日3、賜予止血治療尖吻蝮蛇血凝酶1ku加管，1ku肌注st4、賜予化痰治療NS100ml+痰熱清30ml靜脈輸入2/日12/18/202412/18/2024，患者飲食復原正常，大小便正常，傷口拆線未見異樣，遵醫囑今日出院。出院記錄護理問題及措施術前術中術后三個方面術前護理問題及措施普外科評估1、患者再三詢問手術相關知識2、與患者交談中了解到患者對該疾病的誘因及用藥方面的知識有所欠缺護理問題P1知識缺乏缺乏門靜脈高壓癥相關知識

護理措施I1（1）術前談話中發現患者對該病相關知識有所欠缺，采用口頭方式向患者介紹門靜脈高壓癥的相關知識，如疾病發生的原因，臨床表現，治療方法等，使其更好的配合治療和護理。（2）指導病人合理飲食，宜進食適量蛋白（50—70g/日）如瘦肉；高熱量如土豆，藕粉；高維生素如蔬菜，水果；低鹽飲食（2.0—3.0g/日），禁忌辛辣，堅硬，粗纖維等粗糙多刺的食物，如堅果等。（3）告知病人注意保暖，預防受涼感冒。效果評價O1患者對疾病有初步認識，能夠積極配合醫療護理工作，坦然接受手術安排12/18/2024評估患者于入院前半年出現無誘因乏力護理問題P2活動無耐力與肝功能減退有關護理措施I2（1）囑患者臥床休息，告知患者休息能夠減輕能量消耗，減輕肝代謝負擔，有助于肝細胞修復。（2）評估患者飲食習慣，攝入情況等，給予高熱量，適量蛋白，高維生素，低鹽，易消化食物，如豆類，肉類，蔬菜等，盡可能與家屬共同進餐，少量多餐。（3）藥物指導：遵醫囑給予5%GS100ml+還原性谷胱甘肽1.8g保肝，5%GS100ml+肝水解肽100mg促進肝細胞再生,5%GS100ml+門冬氨酸鳥氨酸1.8g預防肝性腦病等治療。效果評價O2患者乏力較前減輕12/18/2024評估患者入院前出現雙下肢水腫護理問題P3體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關護理措施I3（1）注意休息，臥床時應抬高雙下肢30°-40°（墊雙枕于雙下肢），利于血液循環，減輕浮腫。（2）給予低鹽飲食（2—3g/d），禁食腌制食品，如咸菜，咸蛋等。（3）保持床單元清潔干燥，囑患者著柔軟平整的衣褲。（4）藥物治療：遵醫囑給予患者呋塞米20mg加管,氫氯噻嗪片50mg2/日,螺內酯片40mg2/日口服。效果評價O3患者于10.14—10.28日雙下肢未出現水腫12/18/2024評估患者入院前出現腹脹，呃逆，厭油膩等癥狀護理問題P4營養失調低于機體需要量

與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關護理措施I4（1）測量體重，于較前對比，遵醫囑檢測血清總蛋白，白蛋白等，以了解患者營養狀況。（2）鼓勵患者少量多餐，宜進食適量蛋白（50—70g/日）如瘦肉；高熱量如土豆，藕粉；高維生素如蔬菜，水果；低鹽飲食（2.0—3.0g/日），禁忌辛辣，堅硬，粗纖維等粗糙多刺的食物，如堅果等。（3）為患者創造良好的進餐環境，室內空氣清新，減少環境中的不良刺激。（4）遵醫囑經靜脈輸注營養物質（復方氨基酸250ml，10%GS500ml+Vc2.0g+多微6ml等）。效果評價O4患者能夠主動進食食物，接受營養支持治療12/18/2024術中護理問題及措施手術室羅瑞手術室護理1、術前訪視術前對患者進行心理評估和干預2、術中護理優化手術協作流程、保暖、皮膚、神經的愛護、預防深靜脈血栓針對患者術前訪視狀況及手術實施狀況實行護理診斷及護理措施3、術后回訪THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY難過THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY術前訪視護理診斷1、疼痛2、知識缺乏3、體液不足4、出血5、皮膚完整性受損的危險6、術中異物殘留的危險7、電灼傷8、低體溫術后回訪FTS流程病房訪視病人

手術室護士如術前2h禁飲（清水、無渣無碳酸無乳清飲料）麻醉前6h禁非脂肪類固體食物接到手術通知單統一化術前訪視否能術前教化（常規基礎上）口頭+書面削減患者焦慮外科醫生麻醉醫生臨床護士THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY術前訪視，查閱病歷↓駕馭病史，說明圍術期留意事項↓針對患者術前的心理狀態，進行心理疏導↓賜予患者關心與重視，減輕患者的焦慮心情術前對患者進行心理評估和干預THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYTHEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY術前訪視內容1、患者基本狀況（包括患者的手術史、過敏史、既往史）；2、FTS相關學問介紹；3、心理護理；4、手術室環境介紹；5、術前留意事項（如佩戴腕帶、去除金屬物品、術前禁食水、術前清潔皮膚）；6、難過相關學問宣教（預防性鎮痛和多模式鎮痛）；7、壓瘡評估THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY

I協作麻醉醫生進行預防性鎮痛和多模式鎮痛。1、實行了腹橫肌平面阻滯，有效地減輕了術后切口難過；2、術前30min氟比洛芬酯50mg靜滴；3、術后為患者帶靜脈鎮疼泵

O術后患者切口難過減輕P1難過術后切口難過THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYTHEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYP2學問缺乏與缺乏手術及疾病相關學問有關I1、耐性向患者及家屬講解疾病的相關學問，手術方法及必要性，取得患者和家屬的理解2、術前做好與責任護士及手術醫生的溝通工作，勸慰愛護病人，細致傾聽其主訴，并剛好賜予反響3、術前訪視時指導病人做好術前準備、術中協作留意事項4、激勵病人提出疑問，并耐性賜予解答O病人及家屬對疾病相關學問及手術前后留意事項已了解。P3體液缺乏與術前禁食水有關I1、叮囑患者術前2小時飲用400ml的碳水化合物飲料；2、建立靜脈通路，遵醫囑輸入轉化糖電解質注射液等液體，靜脈補充能量提高病人耐受力

O麻醉前生命體征平穩，補液有效THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYTHEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYI1、術中嚴密視察生命體征，特殊是血壓和脈搏的變更，觸摸病人四肢，視察四肢末梢溫度；2、保持全部器械、儀器設備性能完好，避開性能缺乏導致意外出血器械護士熟悉手術步驟，嫻熟協作手術，鎮靜應對突發狀況；術前測試儀器性能良好P4潛在并發癥：出血電外科工作站超聲智能能量平臺THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY3、器械護士熟悉手術步驟，嫻熟協作手術，鎮靜應對突發狀況；4、術中精確記錄沖洗液量，便于麻醉醫生評估實際出血狀況；5、術后保持引流管通暢，視察引流液的顏色，性質、量。O患者沒有發生意外出血THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYP5潛在并發癥：有皮膚完整性受損的危急

I1、患者壓瘡評分為11分，由于手術時間較長，將病人安置于記憶海綿手術床；2、做好術前訪視，正確評估病人養分及皮膚狀況，告知病人及家屬由于手術時間較長，有發生壓瘡的可能性

3、術前充分準備手術所需用物，主動協作手術，盡量縮短手術時間。O患者術中未發生壓瘡THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY記憶海綿手術床THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYP6潛在并發癥：電灼傷與電刀運用不當有關I1、術前將負極貼貼于患者右側大腿肌肉豐厚處，病人裸漏皮膚勿與金屬接觸2、選擇合適的電凝和電切輸出功率3、術中留意視察電刀的運用狀況，保持手術野輔料枯燥4、術后細致檢查患者皮膚

O患者術后無電灼傷發生THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYP7潛在并發癥低體溫

I1、術中留意保暖，避開過度暴露2、消毒術野時，消毒液不行過濕；3、做好手術間環境管理，手術間溫度保持在22℃-24℃，相對濕度保持在50％-60％；4、術中運用溫毯機；5、術中沖洗盆腔時，將沖洗液加溫至37℃左右。O術中患者未發生低體溫

溫濕度適宜保暖溫毯機THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYP8潛在并發癥：術中異物殘留的危急I1、器械護士提前15-20分鐘洗手，細致檢查包內物品數量、性能和完整性2、進入患者體腔內的物品必需是顯影材質。嚴格執行手術前、關閉體腔前、關閉體腔后、手術結束后四次清點，并精確記錄3、器械護士集中精力視察手術進展，知曉器械和物品去向4、術中添加的物品，必需由巡回護士器械護士共同清點并剛好記錄5、關閉體腔前后器械數目正確無誤后方可逐層關腹O無異物殘留術后護理

1、術后交接將患者送入病房，途中留意保暖，與病房護士做好交接。2、術后回訪患者術后切口難過減輕，能夠耐受，于術后第一天下床活動，第四天起先進食，術后復原良好。征求患者對圍手術期工作的建議與看法，患者對手術室工作較滿足。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY術后訪視單THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY術后護理問題及措施普外科評估患者于2016年10月18日10:30主訴傷口疼痛，疼痛數字評分為4分護理問題P1疼痛︵現存︶與術后切口張力有關護理措施I1（1）報告值班醫生后遵醫囑給予NS2ml+雙氯芬酸鈉利多卡因75mg肌注。（2）指導患者家屬按壓止疼泵，追加劑量為1ml/h，追加時間20min，連續按壓8次以上。（3）指導患者采取半坐臥位，以減輕腹部切口張力。（4）減少病室陪員，保持病室環境安靜。效果評價O1患者于11:00主訴疼痛較前緩解，疼痛數字評分為2分12/18/2024評估患者于2016年10月18日12:30自訴心慌氣短，咳痰困難護理問題P2低效性呼吸形態︵現存︶與術后傷口疼痛，腹帶加壓固定有關護理措施I2（1）遵醫囑給予鼻導管吸氧3L/min.（2）藥物治療：遵醫囑給予NS100ml+痰熱清30ml靜脈輸入，NS10ml+細辛腦8mg霧化吸入。（3）給予患者CPT治療4h/次，協助患者翻身拍背，鼓勵咳嗽咳痰。（4）經康復師指導，腹部傷口以呼氣肺功能鍛煉為主，指導患者吹氣球鍛煉(首次吹3個，每個10次，6小時內完成）及進行正確的縮唇式呼吸(每天練習3-4次，每次15-30min。)效果評價O21、患者于12:30測得體溫為37.4℃2、患者10月20日—28日未發熱12/18/2024評估患者于2016年10月19日04:00測得體溫為37.9℃護理問題P3體溫過高

︵現存︶與術后吸收熱有關護理措施I3（1）指導患者家屬用溫毛巾擦拭額頭，進行物理降溫。（2）報告主管醫生后遵醫囑給予雙氯滅痛膠漿1/3入肛。（3）及時更換衣服及床單元，保持清潔干燥。（4）遵醫囑給予NS80ml+頭孢唑肟鈉2.0g,左奧硝唑氯化鈉0.5g，NS100ml+血必凈50ml靜脈輸入。（5）病情觀察：監測并記錄生命體征6/日，必要時復測體溫。效果評價O31、患者于12:30測得體溫為37.4℃2、患者10月20日—28日未發熱12/18/2024評估患者于2016年10月19號血清總蛋白為57.9g/L（64—87g/L)護理問題P4營養失調低于機體需要量︵現存︶與術后機體攝入量不足和吸收障礙有關護理措施I4（1）術后遵醫囑給予腸外營養液克林維(540kcal），復方氨基酸250ml，10%GS500ml+Vc10ml+多種微量元素6ml等靜脈輸注。（2）遵醫囑給予人血白蛋白20g2/日靜脈輸注。效果評價O4患者體重無明顯減輕，2016年10月21號血清總蛋白為63.2g/L12/18/2024評估患者夜間睡眠不足4小時護理問題P5睡眠形態紊亂︵現存︶與術后生活模式的改變有關護理措施I5（1）詢問患者主訴，及時排除不適因素。（2）動員家屬支持系統，多交流，使其放松心情。（3）指導患者盡量白天少睡覺，增加夜晚睡眠時間，以免打亂正常的生物鐘。（4）減少探視，限制陪護，及時清除無關人員，督促患者早點入睡。效果評價O5患者夜間休息超過6小時12/18/2024評估1、患者術后帶入中心靜脈導管和尿管，生活不便2、心電監護持續護理問題P6自我形象紊亂︵現存︶與患者術后留置導管有關護理措施I6（1）向患者解釋各導管的作用及重要性。（2）將CVC導管用別針整齊放置于衣領處，尿袋別于床上，患者下床活動時別于褲子上（低于恥骨聯合）。（3）清晨指導患者刷牙，洗臉，照鏡子，整理自我形象，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。（4）告知家屬多于患者交流，滿足其合理需求。效果評價O6患者能接受術后生活模式的改變，積極配合治療12/18/2024評估患者于2016年10月18號首次下地活動需他人協助，自訴無力護理問題P7活動無耐力︵現存︶與患者術后臥床有關護理措施I7（1）指導患者術后8h取半坐臥位，12h有家屬攙扶下地活動，堅持10min，按照診療計劃單進行功能鍛煉。（2）遵醫囑給予3/日的氣壓治療，防止深靜脈血栓的形成。（3）根據化驗結果，遵醫囑調整患者每日所需的營養量。效果評價O7患者于2016年10月19號能自行下地活動12/18/2024評估患者2016年10月17日術后日常生活能力評分為20分護理問題P8自理能力缺陷︵現存︶與患者術后臥床有關護理措施I8（1）協助患者完成基本生活護理（洗漱，翻身等）。（2）護士傾聽患者主訴，滿足其合理需求。（3）患者經常使用的物品放在易取處，以便患者隨時取用。（4）打起床檔，置患者舒適臥位。（5）遵醫囑給予一級護理，班班床頭交接。（6）家屬協助保證基本的日常所需及滿足合理要求，協助患者進行肢體按摩及鍛煉。（7）呼叫器放于患者手邊，聽到鈴聲立即予以答復。效果評價O81、患者于2016年10月19日能自主進行日常生活2、10月25日ADL評分90分12/18/2024評估患者2016年10月17日術后導管滑脫危險因素評分為7分護理問題P1有導管滑脫的危險

︵潛在︶與術后留置中心靜脈導管及尿管有關護理措施I1（1）向家屬及患者講解各導管留置的重要性。（2）用別針妥善固定尿管，告知患者及家屬翻身或坐立時妥善固定尿管，防止發生脫管。（3）觀察中心靜脈導管處敷料，如有卷邊，滲血及時更換。（4）在患者床頭懸掛防脫管警示牌。（5）班班交接各管道的位置，刻度。效果評價O1患者各引流管妥善固定，在計劃之內拔出，未意外脫出12/18/2024評估1、患者手術時間較長（7小時10分）2、根據Braden評分，術后對患者進行評分，分值為15分護理問題P2有皮膚受損的危險︵潛在︶與手術時間長及術后臥床有關護理措施I2（1）為患者建立翻身卡，每兩小時翻身一次。（2）為患者使用氣墊床，翻身墊，以保護骨隆突出皮膚。（3）指導及協助患者變換體位，避免拖拉。（4）保護患者皮膚和床單元干燥。（5）嚴格床頭交接皮膚狀況。（6）遵醫囑給予靜脈補液，逐漸加強營養。效果評價O21、患者皮膚完整，未發生壓瘡2、2016年10月21日Braden評分為22分12/18/2024評估1、患者于2016年10月18日首次下地活動需他人協助，自訴無力2、2016年10月17日跌倒墜床評分為55分護理問題P3有跌倒、墜床的危險

︵潛在︶護理措施I3（1）將患者日常用品放于患者易取處。（2）將呼叫器放于枕旁。（3）保持病房干凈整潔，地面干燥，衛生間有防滑標示。（4）患者臥床時打起床檔，下床活動時有家屬陪伴。（5）穿舒適的衣服及防滑性能好的鞋子。（6）床頭懸掛防墜床，防跌倒警示牌。效果評價O3患者未發生跌倒與墜床12/18/2024評估患者2016年10月18日白細胞計數為11.2810^9/L護理問題P4有感染的危險

︵潛在︶與留置導管和創傷性手術有關護理措施I4（1）遵醫囑給予抗感染（NS80ml+頭孢唑肟鈉2.0g,左奧硝唑氯化鈉注射液0.5g靜脈輸入）藥物治療。（2）病室門口放置免洗手消毒液，傷口換藥及護理操作中注意無菌觀念。（3）定期維護中心靜脈導管及更換尿袋（每周二,五)。（4）患者下床活動時將尿袋用別針別于褲子上，低于恥骨聯合下緣，防止尿管逆流。（5）協助患者采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內滲液積聚于膈下而發生感染。效果評價O4患者傷口愈合良好，未發生感染12/18/2024評估術后遵醫囑給予一級護理，禁食水護理問題P5有體液不足的危險︵潛在︶與患者禁食水有關護理措施I5（1）詢問患者有無口渴，口唇干燥等癥狀（用干凈毛巾或紗布浸濕后進行擦拭，勿用棉簽），監測患者生命體征變化。（2）嚴密觀察患者病情，遵醫囑測量中心靜脈壓2/日和嚴格記錄出入量。（3）遵醫囑進行補液支持治療（能量，氨基酸，克林維等）。效果評價O5患者體液維持平衡，生命體征平穩，未發生脫水。12/18/202412/18/2024潛在并發癥的預防和護理潛在并發癥出血出血點止血不徹底或凝血功能障礙未糾正護理措施（1）術前做好充分準備，糾正凝血功能；術中耐心細致，牢靠結扎血管斷面；術后在確定無任何出血及出血可能后方可關閉腹腔。（2）加強觀察：常規測量血壓，脈搏和血紅蛋白的變化，遵醫囑給予尖吻蝮蛇血凝酶1ku加管，1ku肌注，若患者出現腹脹，腹圍增大，伴面色蒼白，脈搏細數，血壓下降等表現時，提示患者可能有腹腔內出血，應立即報告醫生，并配合醫生進行相應的急救和護理。效果評價患者腹腔未出血潛在并發癥膈下積液及膿腫引流不暢護理措施（1）加強觀察：膈下積液及膿腫多發生在術后一周左右，若術后患者體溫在正常后又再度升高，或術后體溫持續下降，同時伴有上腹部或右季肋部脹痛，呃逆，脈快，白細胞增多，中性粒細胞達到90%以上等表現時，應懷疑膈下積液或膿腫。（2）膿腫引流護理：若已形成膈下膿腫，必要時協助醫生行B超或超聲引導下穿刺抽膿，對穿刺后置入引流管者，加強沖洗和吸引護理。（3）加強支持治療和抗菌藥的應用護理。效果評價患者未出現膈下積液及膿腫潛在并發癥靜脈栓塞脾切除有關護理措施脾切除術后2周內隔天檢查血小板，術后血小板迅速上升，甚至達到100010^9/L，應觀察有無腸系膜血栓形成的跡象，如有腹痛，腹脹和便血，必要時遵醫囑給予抗凝治療，并注意用藥前后凝血時間的變化。效果評價患者未出現靜脈栓塞，恢復良好健康教化普外科入科術前術后出院四個方面入科（當天）評估：患者及家屬詢問開水房及衛生間的位置P1：患者及家屬不熟悉科室環境目標：患者及家屬熟悉科室環境入科（當天）I1：為患者介紹科主任、護士長、主管醫生、責任護士介紹病區小環境：作息時間、陪護、探視、請假制度；呼叫器、床欄的運用方法；科室相關制度，衛生間、開水房以及大小便標本的放置位置教會患者愛護自身平安（防盜、防滑、防跌倒、防燙傷及平安通道的位置）O1：患者及家屬熟悉科室環境入科（當天）評估：遵醫囑賜予軟食，患者及家屬詢問飲食禁忌P2：學問缺乏缺乏飲食相關學問目標：患者及家屬知曉飲食相關學問I2：

為患者及家屬介紹飲食原則：養分豐富、清淡易消化、軟食，多食新鮮的蔬菜水果，避開辛辣、油膩等刺激性食物，保持大便通暢。

O2：患者及家屬知曉飲食相關學問入科（當天）軟食：介于半流質到一般飲食中間的一種飲食，易于消化，便于咀嚼，因此一切食物烹調時都要切碎、煮爛。如：面條、軟飯、餛鈍、包子、饅頭、蕃茄、菜花、豆腐等。入科（第1-7天）評估：患者及家屬不了解藥物相關學問P3：學問缺乏缺乏藥物相關學問目標：患者及家屬了解藥物相關學問主要用藥劑量：5%GS100ml+肝水解肽凍干粉100mg1/日靜滴保肝NS100ml+泮托拉唑鈉凍干粉40mg1/日靜滴愛護胃黏膜NS100ml+注射用核糖核酸100mg1/日靜滴提高免疫力NS100ml+舒肝寧注射液10ml1/日靜滴保肝退黃呋塞米片40mg+螺內酯片20mg2/日口服利尿入科（第1-7天）I3：詢問患者藥物過敏史，逐項說明所用藥物：保肝退黃、止血、愛護胃黏膜、養分制劑。告知患者口服利尿藥宜在飯后服用，飯后或進食時服用不僅可削減胃腸道反響，還利于提高藥物的生物利用度。若引起消化道反響，如惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等應剛好告知責任護士或主管醫生。若皮膚出現瘙癢禁用手過度抓撓，以防抓破造成感染，可用溫水毛巾擦拭，以緩解瘙癢。O3：患者及家屬了解藥物相關學問術前遵醫囑擬定于2016年10月17日08:00患者在全麻下行“脾切除+食管胃底靜脈斷流術”,術前禁食水，備皮，并告知家屬準備手術用物。評估：患者及家屬詢問備皮、禁食水的留意事項及手術所需用物P1：學問缺乏缺乏備皮、禁食水、手術所需用物的相關學問目標：患者及家屬了解備皮、禁食水、手術所需用物的相關學問術前I1：告知患者備皮范圍及留意事項(自乳頭連線至恥骨聯合，兩側至腋后線，須留意臍窩的清潔)

告知患者禁食水的留意事項(術前6h禁食固體飲食及脂類，2h禁食清流質)以減緩饑餓、口渴，降低術后胰島素反抗和高血糖的發生率。依據FTS診療支配表指導患者家屬準備手術所需用物：多頭腹帶、床上護理墊(特大號)、別針、氣球、口香糖、軟毛牙刷O1：患者及家屬了解備皮、禁食水、手術所需用物的相關學問固體飲食：以固體狀態存在的食物。如米飯、饅頭、蔬菜、水果、肉類等。脂類：牛奶、豆漿清流質飲食：無渣液體食物，如：清水、糖水、碳酸飲料、清茶、各種無渣果汁術前術前告知患者及家屬手術應用FTS技術，以及術前功能熬煉(肺功能、肢體功能熬煉)的留意事項評估：患者及家屬詢問FTS的意義以及術前功能熬煉的留意事項P2：學問缺乏缺乏FTS、術前功能熬煉的相關學問目標：患者及家屬駕馭FTS、術前功能熬煉的相關學問術前I2：告知患者及家屬FTS的意義

告知患者術前功能熬煉的(肺功能、肢體功能熬煉)的留意事項O2：患者及家屬駕馭FTS、術前功能熬煉的相關學問并表示協作。肺功能：主要包括縮唇呼吸和吹氣球縮唇呼吸的方法：患者取端坐位，雙手扶膝，吸氣時讓氣體從鼻孔進入，每次吸氣后不要忙于呼出，應稍屏氣片刻再行縮唇呼氣，呼氣時縮攏口唇呈吹哨樣，將肺內氣體輕輕吹出，每次呼氣持續4-6秒。要求吸氣和呼氣時間比為1:2。每天練習3-4次，每次15-30min。吹氣球的方法：深吸一口氣至不能再吸，稍屏氣后對著氣球口漸漸吹，直到吹不動為止。每天2-3次，每次15-20分鐘。須要強調的是，吹氣球不在于吹得快，也不在于吹得多，只要盡量把氣吹出就可以。長期堅持不僅有利于削減肺內剩余氣量，改善肺功能，而且對于患有慢阻肺的還能延緩病情進展。FTS：指在圍手術期接受一系列經循證醫學證據證明有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反響，從而削減并發癥，加速病人的術后康復，縮短住院時間，同時降低醫療費用。術后（當天）患者于2016年10月17日15:40術畢返回病房，從手術室帶入中心靜脈導管1根，留置尿管1根。評估：患者及家屬不知曉攜帶中心靜脈導管及留置尿管的相關學問P1：學問缺乏缺乏中心靜脈導管及留置尿管的相關學問目標：患者及家屬知曉中心靜脈導管及留置尿管的相關學問術后（當天）I1：告知患者及家屬保持中心靜脈導管置管部位清潔、枯燥，勿浸水，護理人員會按時更換貼膜，預防感染告知患者及家屬患者下床活動時應將留置尿管固定于恥骨聯合以下，或剛好告知護士幫助固定，以防尿液倒流引起感染，如尿袋中尿液過滿，請剛好排空尿袋。留置尿管過程中確定要保持尿道口清潔，以防感染。告知患者及家屬更衣時避開過度牽拉導管，以免導管移位或脫出O1：患者及家屬知曉中心靜脈導管及留置尿管的相關學問術后（當天）術后遵醫囑賜予心電監護，鼻導管吸氧2L/min。評估：患者家屬詢問心電監護及吸氧的留意事項P2：學問缺乏缺乏心電監護、氧氣吸入的相關學問目標：患者及家屬熟悉心電監護、氧氣吸入的相關學問術后（當天）I2：依據患者的身體狀況告知患者和家屬各個數據的正常范圍及意義，不要自行移動或者摘除電極片、血氧夾子及袖帶。在監護儀旁邊禁止放置能釋放電磁波的物品如：手機、電風扇等，以防干擾波形。若電極片四周皮膚如有癢痛感剛好告訴醫護人員，賜予處理。告知患者及家屬調整流量時，應先分別鼻導管后進行。以防高壓氧沖入呼吸道損傷粘膜。不吸氧時應將流量表關閉，并將吸氧管裝入避污袋中，保證吸氧管干凈。運用氧氣時切實做到防火。O2：患者及家屬熟悉心電監護、氧氣吸入的相關學問術后（當天）

評估：患者術后從手術室帶入止疼泵一枚，家屬詢問止疼泵的留意事項P3：學問缺乏缺乏止疼泵的相關學問目標：患者及家屬熟悉止疼泵的相關學問術后（當天）I3：告知患者家屬在止疼泵泵運用過程中，嚴禁碰撞。告知患者家屬患者主訴難過時可按壓止疼泵追加止疼藥（每隔20mi