病歷與檔案管理制度1.總則本規章制度旨在規范病歷與檔案管理工作，確保病歷和檔案的完整性、準確性和保密性，供應高質量的醫療服務。全部醫務人員都必需遵守本制度的規定。2.病歷管理2.1病歷的定義和目的病歷是對患者的診斷、治療和護理情況進行記錄和保管的文件，是醫務人員供應連貫醫療服務的基礎。其目的是促進患者的連續性護理，保證醫療質量，支持醫學教育與科研。2.2病歷記錄要求2.2.1編寫人員應準確記錄醫療相關信息，包含但不限于患者基本信息、既往病史、主訴、診斷、治療方案、用藥情況、手術記錄、護理措施等。2.2.2病歷記錄應使用規定的紙質書寫或電子化系統進行，每次就診應填寫新的病歷記錄，確保病歷的完整性。2.2.3病歷記錄應使用工整的書寫或規范的電子錄入方式，確保信息的易讀性和可理解性。2.2.4病例中的各項記錄應依照時間次序排列，確保醫療過程的連續性和完整性。2.2.5病歷中任何修改或更正應標注清楚，并注明修改人、修改時間和原因。2.3病歷保管和歸檔2.3.1病歷應妥當保管，防止丟失、損壞或泄露。紙質病歷應存放在封存的文件柜中，并設置相應的防火、防水和防蟲措施。電子化病歷應保管在指定的服務器或云存儲系統中，確保數據的安全性和可靠性。2.3.2病歷歸檔應依照規定的時間范圍進行，不得隨便銷毀病歷。紙質病歷應依照年份進行歸檔，并在封存后標注清楚存檔時間和封存人。電子化病歷應定期備份，并依據規定的時間范圍進行歸檔。2.3.3病歷的保管期限應依據法律法規的要求執行。過期的病歷應依照相關規定進行銷毀。2.3.4病歷歸檔資料的借閱應符合實際需求，且需要事先書面申請，并在歸還時填寫借閱登記記錄。3.檔案管理3.1檔案的定義和目的檔案是對病歷和其他相關醫療文件的整理、編目和保管，是醫院進行管理和評估的緊要依據。其目的是保證醫務人員可以準確查閱病歷和其他醫療資料，支持醫療事務的連續性和高效性。3.2檔案的建立和整理3.2.1醫務人員應依照標準的操作流程建立和整理病歷和其他醫療文件的檔案。3.2.2檔案應依照患者基本信息或其他商定的分類方式進行編目，并標明檔案號碼，確保查找和管理的便捷性。3.2.3檔案應定期進行歸檔整理，清除過期無用的文件和信息。3.3檔案保管和保管3.3.1檔案應存放在指定的檔案室或保管區域，確保安全可靠。檔案室應有密控設施，限制未經授權人員進入。3.3.2檔案室應配備溫濕度掌控設備，確保檔案的保管環境符合要求。3.3.3檔案的盤點和檢查應定期進行，以確保完整性和準確性。3.4檔案借閱和歸還3.4.1檔案的借閱應符合實際需求，需要事先書面申請，注明借閱的目的和估計借閱期限。3.4.2借閱檔案的人員應簽署借閱登記記錄，并在歸還時填寫歸還登記記錄。3.4.3長期借閱檔案的人員應定期向檔案管理部門進行申報，以核實檔案的存放和使用情況。4.保密與違規處理4.1保密責任4.1.1全部醫務人員都有責任保護患者的隱私和病情隱私，不得以任何形式泄露患者信息。4.1.2病歷和檔案中的個人隱私信息應予以特殊保護，不得未經授權向外部人員泄露。4.2違規處理4.2.1對于違反病歷和檔案管理制度的行為，醫院將視情節輕重進行相應處理，包含但不限于紀律處分、停職、開除等。4.2.2對于有意竄改、銷毀病歷或檔案的行為，醫院將追