實施臨床路徑成效與體會中南大學湘雅醫院熊立維臨床路徑2一、“臨床路徑”的起源與發展臨床路徑2

臨床路徑是20世紀80年代美國醫療機構為順應醫院內部和外部環境的改變而產生的一種全新的醫療服務模式，是美國醫院在臨床醫療服務中用來控制醫療服務和保證醫療質量的一種成功手段。臨床路徑2

上世紀90年代，臨床路徑的研究與應用基本成熟并在英國、澳洲、日本、臺灣等地也得到廣泛的使用，取得了較好的效果。臨床路徑2

臨床路徑在國際范圍風行20多年后，隨著我國醫療衛生體制改革的深入發展，在我國的醫療市場與國際接軌的大變革中迅速成長起來。目前，臨床路徑作為一種新的醫療工作模式已日見普及并已展現出確定無疑的前景。臨床路徑2二、“臨床路徑”的概念臨床路徑2

臨床路徑是針對ICD碼對應的病種或某種手術使用標準化的、綜合多學科的過程來調整醫療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據預先指定的基于時間或治療結果的流程表順序進行，在規定的時間預算的費用內達到預定的治療結果。臨床路徑2要點一：

它是由醫療團對（臨床科室主任、護士長、主治醫師等）根據某種疾病或某種手術方法制定的一種治療模式，讓病人由住院開始到出院都依據此標準模式接受治療，并且任何醫生都需要按此模式進行。臨床路徑2要點二：醫療團對成員根據治療路徑結果，分析、評估、檢討每一例病人差異，以避免下一個病人住院時發生相同差異或錯誤，以此方式控制醫療成本，維持或改進醫療質量。臨床路徑2要點三：它是一個預先決定的起點和重點流程。其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有用的、有效的醫療服務，以控制質量和經費，是一種跨學科的、綜合和整體醫療護理工作。臨床路徑2三、“臨床路徑”的管理體系臨床路徑2臨床路徑管理組織醫療質量控制三級網絡：院—科室—個人臨床路徑2臨床路徑控制三級管理醫院管理委員會-科室臨床路徑小組-臨床路徑個案管理者與醫務人員。臨床路徑2臨床路徑管理者護士長和主治醫師，參與制定醫療護理計劃，觀察、監測、追蹤病人的醫療護理結果，計劃督促、評價工作，及時調整、修訂路徑計劃。臨床路徑2四、“臨床路徑”文件體系臨床路徑2病種路徑表是實施臨床路徑管理最關鍵的文件。每個臨床路徑管理的病例從病人入院到出院每一天，均需設立：目標、檢查、治療處理、藥物、飲食、會診、活動、衛教等相關內容欄目。內容要具體，詳細，而且各不相同。因此，該表格制定好壞，直接關系到管理成敗。病種路徑表臨床路徑2變異記錄單變異記錄的內容包括變異的時間、變異的內容、變異的原因、變異對住院天數的影響，以及各級醫務人員的簽名、護士長和主治醫生的最終簽名。將作為分析路徑實施效果的重要參考依據。臨床路徑2病例個案評價登記表記錄病案個例臨床路徑管理效果，評價指標包括醫療質量指標、醫療費用指標、病人滿意度以及專科疾病效果評價指標。臨床路徑2五、實施“臨床路徑管理”的體會臨床路徑2

湘雅醫院“臨床路徑”質量管理開展至今已有兩年多，經歷了幾個階段。臨床路徑2

一、全院動員，基本理論培訓醫院組織不同層次醫師進行“臨床路徑”理論培訓（分主任、護士長學習班，總住院、主治醫師學習班，經治及進修醫師學習班）、以臺灣省教材為藍本，進行了基本理論的學習，討論。使全院醫務人員對“臨床路徑”管理的概念、方法、步驟有了初步的認識，為今后的工作開展打下了基礎。臨床路徑2

二、病種選擇，路徑表制定一項新的管理模式的開展，我們本著“由點到面，由易到難”的原則，要求每個病室選擇1-2個病種制定臨床路徑表，要求各科室主任組織全科醫務人員討論，選擇病種并制表（初表，見附表1），質控辦再組織院內專家討論，提出意見后再返回病室修改。這樣經過了幾個來回三個月時間切磋，最后主任簽字認可，形成試行稿（見附表2）。臨床路徑2附表一臨床路徑2附表一臨床路徑2附表二臨床路徑2附表二臨床路徑2三、實施檢查自2005年4月份起，醫院下文在全院范圍內按“施行稿”路徑表實施40個病種的臨床路徑管理（見表三）。病人自入院到出院的每一天所有檢查、治療、藥物、查房、護理每一個步驟必須嚴格按臨床路徑表指定的路徑走。實施后，我們每月對所有病例對照路徑表的每一步驟進行檢查、考核，制定了專門的“臨床路徑質量考核檢查表（見表4）”。凡是違反路徑表所規定的內容、步驟者，均要扣醫療質量分與獎勵掛鉤。臨床路徑2附表三臨床路徑2附表四臨床路徑2四、效果評價我院實施“臨床路徑”管理，為的是使每個病種每例病人的診斷、治療更趨嚴謹、規范，以達到因病施治，花最少的錢取得最好的療效。臨床路徑2

經過實施兩年的實踐后，我們進行了總結，結果顯示，實施“臨床路徑”的病種，醫療費用不同程度的下降了。

臨床路徑2對其中36個實施“臨床路徑”管理的所有病例2005年4-9月份平均總費用與2004年同期未實施“臨床路徑”管理的平均總費用相比較，其中26個病種較去年同期下降，有的甚至費用下降了30%以上。如腹腔鏡膽囊切除術，由原來的9977元降至6461元，降幅達35.24%。急性腦梗塞由13043元，降至11876元，降幅為8.9%。臨床路徑2

之后,臨床路徑病種平均費用差別控制在5％左右，如膽石癥。06年平均費用為6120元，較05年下降5.57％。07年1季度為5814元，較06年下降5.26%。再如，節結性甲狀腺腫，6年年平均費用為4775元。07年1季度為4850元，上升1.57％。臨床路徑2五、尚須改進的問題實施檢查過程中發現了不少問題，如：診斷、檢查該做的未做，不該做的超標準做，特別是用藥方面較亂，用藥的品種及用藥時間未