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文檔簡介

安責險理賠申請書甲方：_______________________地址：_______________________聯系人：_______________________聯系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯系人：_______________________聯系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條安責險理賠申請a.甲方因在_______________________（項目名稱）施工過程中發生安全事故，導致乙方遭受損失，現甲方根據《安全生產責任保險條例》及相關法律法規，向乙方提出安責險理賠申請。b.乙方同意按照《安全生產責任保險條例》及相關法律法規，對甲方提出的安責險理賠申請進行審核。c.本合同自雙方簽字之日起生效。①事故發生的時間、地點、原因及經過；②事故造成的損失情況；③事故責任認定書；④有關事故的其他證明材料。②乙方在收到甲方提供的理賠申請材料后，應在_______________________（規定時間內）內完成審核工作。③乙方在審核過程中，如發現理賠申請材料不完整或不符合規定，有權要求甲方補充或改正。④乙方在審核過程中，如發現理賠申請存在欺詐行為，有權拒絕理賠。第二條理賠金額及支付方式a.乙方根據《安全生產責任保險條例》及相關法律法規，對甲方提出的理賠申請進行審核，確定理賠金額。b.理賠金額應包括事故造成的直接經濟損失和間接經濟損失。①乙方在確定理賠金額后，應在_______________________（規定時間內）內將理賠款支付給甲方。②乙方支付理賠款的方式為：_______________________（銀行轉賬、現金支付等）。第三條爭議解決a.雙方在履行本合同過程中發生的爭議，應友好協商解決。b.如協商不成，任何一方均可向_______________________（仲裁機構或人民法院）提起訴訟。c.訴訟費用由敗訴方承擔。第四條保密條款a.雙方對本合同內容以及履行過程中知悉的對方商業秘密負有保密義務。b.未經對方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同內容或對方商業秘密。c.本保密條款在本合同有效期內及合同終止后仍具有約束力。第五條合同解除a.如一方違反本合同約定，另一方有權解除本合同。b.合同解除后，雙方應按照約定履行各自義務。c.合同解除后，雙方應相互返還已支付的款項。第六條其他a.本合同未盡事宜，雙方可另行協商解決。b.本合同一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。c.本合同自雙方簽字之日起生效。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：_

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