10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

多胎妊娠與巨大胎兒10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常定義：

一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒，稱為多胎妊娠。多胎妊娠在妊娠期、分娩期并發癥多，圍生兒死亡率、新生兒死亡率高，故屬高危妊娠。發生率:1:80n-110-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

【病因學】

遺傳因素：多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多胎的發生率增加。單卵雙胎與遺傳無關。雙卵雙胎有明顯遺傳史，若婦女本身為雙卵雙胎之一，分娩雙胎的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影響較父親大。年齡及產次：年齡對單卵雙胎發生率的影響不明顯。雙卵雙胎發生率隨年齡的增長顯著升高，在15～19歲年齡組僅2.5‰，而30～34歲組上升至11.5‰。產次增加，雙胎發生率也增加。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

內源性促性腺激素：自發性雙卵雙胎的發生與體內促卵泡激素（FSH）水平較高有關。婦女停服避孕藥后1個月受孕，發生雙卵雙胎的比率升高，可能是腦垂體分泌促性腺激素增加，導致多個始基卵泡發育成熟的結果。促排卵藥物的應用：多胎妊娠是藥物誘發排卵的主要并發癥。與個體反應差異、劑量過大有關。應用人類絕經期促性腺激素（HMG）治療過程中易發生卵巢過度刺激，以致多發性排卵，發生雙胎的機會將增加20%～40%。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

【分類】１、雙卵雙胎：由兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠，占２／３。卵子來源：同一成熟卵泡；同一卵巢不同成熟卵泡；兩側卵巢的成熟卵泡。胎兒基因不同，性別、血型可相同或不相同，獨立的胎盤、胎囊，血循環并不相通。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常２、單卵雙胎：由一個受精卵分裂形成的雙卵雙胎，占１／３。不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫源的影響。基因相同，其性別、血型、容貌等相同。胎盤和胎膜按受精卵復制時間的不同分４種類型。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常(１)、分裂發生在桑葚期：（早期囊胚），受精后３日內分裂形成兩個獨立的受精卵，兩個羊膜囊，兩個絨毛膜，獨立著床形成各自胎盤。占18％－36％

10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常(2)、分裂發生在受精后

4-8日（晚期囊胚）內細胞團形成及絨毛膜形成之后、羊膜囊出現之前，形成雙羊膜囊、單絨毛膜的單卵雙胎妊娠。一個胎盤;占2/3.

包入性寄生胎,胎內胎.10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常(3)、胚胎在羊膜囊形成后即受精后9-13日分裂復制成各自發育的胎兒,兩個胎兒公用一個胎盤,共存于一個羊膜腔內,稱單羊膜囊雙胎妊娠。罕見.10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常(4)、分裂復制在受精后1３日以后,原始胚胎形成之后,導致不同程度、不同形式的聯體兒。極罕見。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

【診斷】1、病史及臨床表現：多有家族史;孕前曾用促排卵藥或體外受精多個胚胎移植。多胎妊娠時，早孕反應較重，持續時間較長。孕10周以后，子宮體積明顯大于單胎妊娠，至孕24周后更增長迅速。孕晚期，由于過度增大的子宮推擠橫膈向上，使肺部受壓及膈肌活動幅度減小，常有呼吸困難；由于過度增大的子宮壓迫下腔靜脈及盆腔，阻礙靜脈回流，常致下肢及腹壁水腫，下肢及外陰、陰道靜脈曲張。孕中晚期體重增加過快，不能用水腫及肥胖解釋。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常2.產科檢查（1）子宮體積明顯大于相應孕周。（2）觸及多個小肢體或3個以上胎極；胎頭較小，與子宮體積不成比例；胎兒肢體多，位在子宮腔內多處。（3）在子宮不同部位聞及頻率相差10次/分以上的胎心音；或胎心率雖相差不多，但兩個胎心音心之間相隔一無音區。（４）雙胎胎位：兩個頭，一頭一臀常見。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

3.輔助檢查（1）B型超聲檢查：主要確診方法在孕6周時，即可顯示著床在宮內不同部位的胚囊個數，

※

孕1３周后，可測出各胎頭的雙頂徑、軀干、肢體等。

※

隨孕周的增長，診斷正確率可達

100%。

※10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常雙胎（8周）：

雙胎（31周）：

七胎

三胎

10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常（2）多普勒超聲檢查：孕12周后，用多普勒可聽到兩個頻率不同的胎心音。

B超診斷雙胎妊娠的意義

A:胎兒結構畸形:B:雙胎類型:

性別不同:雙卵雙胎;

性別相同:單卵/雙卵;C:胎兒性別:

D:胎位:10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

B超診斷雙胎妊娠的絨毛膜性①如見兩個胎盤，為雙絨毛膜性；②若僅一個胎盤，決定每一胎兒的性別，如異性為雙絨毛膜妊娠；③如雙胎性別相同，仔細掃查分隔膜，

4層（>2mm）肯定為雙絨毛膜雙羊膜，

2層（<2mm）為單絨毛膜雙羊膜。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常妊娠進入中期后，通過系列B超監測，發現：①兩個胎兒發育不一致，胎兒雙頂徑差＞5mm或頭圍差＞5%、腹圍差＞20mm；②羊水量有顯著差異；③一個胎兒出現水腫，即可作出慢性輸血綜合征的診斷。是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴重并發癥．10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

【并發癥】

孕婦并發癥１.妊娠期高血壓疾病：最重要并發癥，發生率為單胎妊娠的3－５倍，癥狀出現早，且重癥居多，子癇發病率高。２.貧血：2.4倍，與鐵、葉酸缺乏有關。３.羊水過多：1２%，為單胎妊娠的10倍，尤其

多見于單卵雙胎，且常發生在其中的一個胎兒。４.胎膜早破：由于子宮過度伸展，尤其胎兒個數多、并發羊水過多時，宮內壓力過高，易發生胎膜早破，１４％；據統計雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常５.胎盤早剝及前置胎盤：與妊娠期高血壓疾病、宮腔容積縮小有關。由于胎盤面積大，易擴展至子宮下段而覆蓋子宮頸內口，形成前置胎盤。６.妊娠期肝內膽汁淤積癥：７.宮縮乏力。８.胎位異常：活動度大。９.產后出血及產褥感染。

圍生兒并發癥１、早產：５０％２、胎兒生長受限：發生率為12%－34%，其程度隨孕周的增長而加重，單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著。紙樣兒３、胎位異常４、雙胎輸血綜合征：是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴重并發癥，由于兩個胎兒的血液循環經胎盤吻合血管溝通，發生血液轉輸從而血流不均衡引起。體重相差＞20%；Hb＞50g/L10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常５、臍帶脫垂６、胎頭交鎖及胎頭碰撞７、胎兒畸形10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

【鑒別診斷】巨大胎兒、單胎合并羊水過多、子宮肌瘤、卵巢腫瘤。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

【處理】１、妊娠期處理（1）早確診；加強營養；（2）孕中期后，囑多臥床休息，可增進子宮血流量而增加胎兒體重；（3）聯體兒２６周后剖宮取胎；（4）產兆發生在３４周前應抑制宮縮；（5）雙胎孕婦于35～36孕周住院；（6）保胎、促胎肺成熟三胎及以上之多胎妊娠孕婦，孕中期即住院及臥床休息，酌情應用宮縮抑制劑，選擇性施行子宮頸環扎術；孕后期應用腎上腺皮質激素促胎肺成熟。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

2.雙胎之一宮內死亡的處理：

雙胎之一宮內死亡的診斷并不困難。是否需要處理，則取決于確診時間。◆如果胎兒之一在妊娠早期死亡，死胎可全部被吸收，不需采取措施。◆孕3個月以后死亡的胎兒，由于軀干尚未完全骨化，組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收，可木乃伊化而殘留在胎膜上；亦可被活胎壓縮變平而成紙樣胎兒。◆對于雙胎之一在孕中期以后死亡的處理要點在于監護活存胎兒的繼續生長發育情況、羊水量、胎盤功能，以及監測母體凝血功能。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

雙胎妊娠終止指征合并急性羊水過多胎兒畸形孕婦患嚴重并發癥預產期已到尚未臨產，胎盤功能減退10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

３、分娩期嚴密觀察產程及胎心胎位的變化；做輸液輸血；搶救新生兒準備；注意子宮收縮。

分娩中保持縱產式間隔15分鐘左右內倒轉術10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

剖宮產指征異常胎先露：如第一胎兒為肩先露、臀先露或易發生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎、聯體兒等；臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破；繼發性宮縮乏力，經處理無效；第一胎兒娩出發現先兆子宮破裂、宮頸痙攣；胎兒窘迫；聯體雙胎﹥26周10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

巨大胎兒發生率約7%，國外15%

男胎多于女胎易發生難產新生兒產傷、死亡率增加手術產率增加10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常【定義】

系指胎兒體重達到或超過4000g;近年來孕婦常因過度營養而致胎兒巨大者有逐漸增多的趨勢;胎體過大是難產因素之一，常致分娩異常和并發癥。如宮縮乏力、肩性難產、臀位的胎肩、胎頭娩出困難及產后出血等。

6公斤重的男嬰

10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

【病因】營養過剩、糖尿病是危險因素;雙親身材高大，尤其母親;經產婦胎兒體重隨分娩次數增多而增加;孕婦攝入多而活動少;羊水過多;孕婦營養過剩36周零5天12.5斤的男嬰

10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

【對母兒的影響】胎兒：

◆產傷：臂叢神經損傷，鎖骨骨折，顱內出血；肩難產，新生兒窒息，甚至死亡。母體：嚴重軟產道裂傷，甚至子宮破裂，尾骨骨折，尿瘺糞瘺等，感染，產后出血，子宮脫垂。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

【診斷】病史及臨床表現：

◆有無巨大胎兒的分娩史、

◆孕期營養狀況、

◆預產期是否超過、

◆有無隱性糖尿病或糖尿病史等、

◆呼吸困難，體重增加迅速。體格檢查：宮底腹圍較一般大，宮內胎體充實，羊水不多。須與多胎、羊水過多等鑒別。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常輔助檢查宮底長度>３５cm＋腹圍≥140cm1、胎兒體重推算參考公式：（1）胎兒雙頂徑值（cm)×900-5200=

胎兒體重（g）。

(2）宮底高度×腹圍＋２00=胎兒體重(g)。2、超聲波測胎兒雙頂徑及股骨長度，雙頂徑>10cm，股骨長≥８cm，腹圍>３３cm。

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【處理】

經陰道分娩：

◆仔細測量骨盆徑線，若無異常，產力良好，可經陰道自然娩出。◆做會陰側切；

◆娩出兒頭后需注意有發生娩肩困難的可能性。

◆產程中若有宮縮乏力應及時調整產力；

◆產后需給予宮縮劑，預防產后出血。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常【處理】剖宮產：

◆若有頭盆不稱或臀位，可行剖宮產術。

◆若疑有頭盆不稱，可先行試產,在試產中若有繼發宮縮乏力,產程延長、停滯，或頭位異常，可考慮行剖宮產術。新生兒加喂糖水,注意補鈣.

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定義

凡在妊娠任何時期羊水量超過2000ml者。

發病率

0.5%--1%

急性慢性10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

慢性羊水過多:

多數孕婦羊水增多較慢，在長時期內形成;

急性羊水過多:

少數孕婦在數日內羊水急劇增多。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

病因10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常一、孕婦患病妊娠合并癥如：GDM、

ABO或Rh血型不合、妊娠期高血壓疾病、急性肝炎、孕婦嚴重貧血。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

二、胎兒畸形

18%--40%合并畸形

神經系統畸形占50%，無腦兒、腦膨出及脊柱裂多見。

次為消化道閉鎖，肺發育不全。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常三、多胎妊娠及巨大兒四、胎盤、臍帶病變:

如：巨大胎盤，胎盤絨毛血管瘤,

臍帶帆狀附著。五、母兒血型不合：六、特發性:占30％，原因不明10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

診斷

1、

臨床表現

（1）急性羊水過多

多發于20—24周，癥狀及體征明顯。

呼吸困難，疼痛，便秘，

下肢及外陰部水腫及靜脈曲張，

端坐，表情痛苦。

10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常（2）慢性羊水過多

多數發生在妊娠晚期，

無自覺不適，

宮高、腹圍超標，

胎位不清，胎心音遙遠。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

2、

輔助檢查（1）B超：AFV>7cm/8cm，

AFI>18cm或20cm。（2）羊膜腔造影了解胎兒有無消化道畸形，應注意造影劑對胎兒有一定損害，還可能引起早產和宮腔內感染，應慎用。（3）羊水及母血AFP檢測:神經管缺損,胎兒畸形易合并羊水過多。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常鑒別診斷葡萄胎、雙胎妊娠、巨大兒等相鑒別。應除外糖尿病、母嬰血型不合溶血所致的胎兒水腫、胎兒染色體異常。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常對母兒的影響孕婦：

*

妊娠高血壓疾病、早產;

*

胎盤早剝;

*

產后易引起子宮收縮乏力而導致產后出血。胎兒：

*

容易引發胎位異常，

*

破膜時臍帶可隨羊水滑出造成臍帶脫垂、

*

胎兒窘迫及早產。圍生兒的死亡率為28％，病死率是正常妊娠的7倍。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常處理

原則：取決于胎兒有無畸形和孕婦自覺癥狀的嚴重程度10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常孕婦自覺癥狀嚴重且無法忍受時應當治療。胎齡<37周時，應穿刺放羊水：每小時500ml，一次放羊水量不超過1500ml。觀察羊水消長的情況，3—4周后可重復。前列腺素合成酶抑制劑的應用：吲哚美辛有抗利尿的作用，可致動脈導管閉合，不宜長期應用。病因治療：積極治療糖尿病等合并癥。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常確診合并胎兒畸形，處理原則為

及時終止妊娠孕婦無明顯心肺壓迫癥狀，可經腹羊膜腔穿刺放出適量羊水后，注入依沙吖啶

50mg一100mg引產。人工破膜引產：

*

高位破膜，15—16cm處刺破胎膜，

*

使羊水以每小時500ml的速度緩慢流出。

*

破膜后12～24小時無宮縮，可用普拉睪酮促宮頸成熟，或用縮宮素、前列腺素等引產。

*

亦可先經腹羊膜腔穿刺放出部分羊水后，再行人工破膜。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常正常胎兒應根據胎齡及孕婦的自覺

癥狀決定處理方案。<37周、胎肺不成熟盡量延長孕周；癥狀輕:

可以繼續妊娠，臥床休息，低鹽飲食。酌情使用鎮靜藥，注意觀察羊水量的變化。妊娠已足月，可行人工破膜，終止妊娠。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

注意事項在破膜放羊水過程中應當注意血壓、脈搏及陰道流血情況。嚴格消毒防止感染，放羊水后腹部放置沙袋或加腹帶包扎以防血壓驟降甚至發生休克，同時應當給予抗感染的藥物。酌情用鎮靜保胎藥以防早產。注意放羊水的速度和量，不宜過快過多，以免官腔內壓力驟減導致胎盤早剝或早產，一次放出羊水量不>1500ml。放羊水應在B型超聲指導下進行，防止造成胎盤及胎兒的損傷。放羊水時應從腹部固定胎兒為縱產式，嚴密觀察宮縮，重視患者的癥狀，監測胎心。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常羊水過少10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

定義

妊娠晚期羊水量少于300ml者。發病率0.4%--4%

羊水過少約l／3有胎兒畸形。羊水過少嚴重影響圍生兒的預后，若羊水量少于50ml，胎兒窘迫發生率達50％以上，圍生兒死亡率可達88％，是正常妊娠圍生兒的13～47倍。

10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常病因10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常1、胎兒畸形

泌尿系畸形為主，如胎兒先天腎缺如、腎發育不全、輸尿管或尿道狹窄、梗阻所致的尿少或無尿。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常2、胎盤功能異常

過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病、胎盤退行性變、均可導致胎盤功能的異常，胎兒脫水，宮內慢性缺氧引起胎兒血液循環重新分配，腎血流量下降，以及胎兒成熟過度，其腎小管對抗利尿激素的敏感性增高，胎兒尿的生成減少致羊水過少。10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常3、羊膜病變:4、胎膜早破：５、母親因素

孕婦脫水、服用某些藥物，如利尿劑、布洛芬、卡托普利等

10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

臨床表現

胎動時腹痛，宮高、腹圍小，臨產后陣痛劇烈,▲產時宮縮易不協調、產程延長；胎兒臀先露多見；▲妊娠早期胎體粘連，妊娠中、晚期，胎兒肌肉骨骼畸形，如斜頸、曲背、手足畸形；▲胎肺發育不全。▲對過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠高血壓疾病的孕婦，▲在正式臨產前已有胎心變化，應考慮有羊水過少的可能。圍生兒死亡率↑10-12多胎妊娠與巨大胎兒,羊水量異常

臨床表現

B超診斷

AFV≤2cm羊水過少，

AFV≤1cm嚴重羊水過少

AFI≤8cm羊水偏少，AFI≤5cm羊水過少