10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇急性心肌梗死的再灌注

治療的方法與選擇10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇STEMI治療原則挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥保護和維持心臟功能

10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇治療方法STEMI一般治療再灌注治療10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇再灌注療法：藥物-介入-手術①藥物溶栓②PTCA+支架術(PCI):直接/補救/擇期③CABG④其他：激光、基因工程？10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇溶栓治療仍是目前首選歐洲20年來心梗溶栓試驗薈萃

中國醫學論壇報網絡版總第902期10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇時間就是心肌，就是生命0-0.5hrs 預防梗死0.5–2hrs 大量挽救心肌+IRA開通的益處2–6hrs 心肌挽救降低,IRA開通的益處>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA開通的益處10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇TimelineofAMITreatmentSxDoorNeedleBalloon10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇“拖”多久可以接受？NRMI-2:死亡率與時間的關系P=0.01P=0.0007P=0.0003Door-to-BalloonTime(minutes)10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.0060 20 40 60 80 100PCI相關的時間延誤(入院-球囊擴張時間—入院-溶栓時間)死亡的絕對危險差異(%) -5 0 5 10 15圓的尺寸

= 單獨研究的樣本大小.實線= 加權meta回歸.

62分鐘獲益支持PCI受損支持溶栓PCI每延遲10分鐘，與溶栓間的死亡率的差異將減少1%Sx-B每延長30min，RR=1.08.

AmJCardiol.2003;92:824-610.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇

2004ACC/AHAAMI指南的選擇的推薦

下列情形下溶栓更好到院很早（≤3h）介入可能延遲介入不可選導管室沒空血管入路有困難沒有熟練的醫生介入延遲(Door-balloon)-(Door-needle)>1hMedicalcontact-balloontime>1.5h下列情形下介入更好熟練的隊伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)<1hMedicalcontact-balloontime<1.5h髙危患者心源性休克或Killip≥3級溶栓有禁忌或可能增加出血危險到院太遲，癥狀發作>3h診斷STEMI有疑問如果3小時之內到院，沒有特別情況，兩種方案均可10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇STEMI：

直接PCI對院內溶栓治療10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇STEMI:

就地溶栓與轉運PCI10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇STEMI再灌注治療：

重要的時間段10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇STEMI:

再灌注治療的獲益與時間延遲相關10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇ACC/AHASTEMIGuidelines2007Update10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇再灌注治療：直接PCI10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇再灌注治療：溶栓10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇指南區分3h界限的根據10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇*有PCI條件：具備24小時進行PCI的條件及有經驗的團隊，并且D2B時間在90分鐘內。*高危：發病時合并有心源性休克、重度充血性心力衰竭和(或)肺水腫、惡性心律失常、中度或大面積心肌梗死(前壁心梗、合并右室心梗或心前區ST段壓低的下壁心梗)。*高齡：年齡＞75歲。STEMI患者處理流程圖10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇2010ESC介入指南10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇心梗治療--溶栓與介入對比---Weknow是否意味著都做PCI?PCI時間肯定要比直接注射藥物長，不是所有醫療機構都具有PCI條件。所以一系列問題需要研究……10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇直接PCI的可接受延擱時間取決于患者病情Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3Z=PPCI對TT的益處；X=本身死亡率；Y=PCI延誤W=患者癥狀到就診時間10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇指南對高危患者更傾向PCI的根據

DANAMI-2發現轉運PCI有益于高危者10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇越是高危，PPCI越經“拖”10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇共識之背景---給患者最合適的措施PCI之于AMI最有效AMI也以PCI最有效但：時間各地發展不平衡（經濟，社會，認識）美國年初AMI新指南近年許多觀念變化北京的調查顯示，D2B時間達標比例低10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇ShouldPCIbeperformedaftersuccessfulthrombolysis?10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇ImmediatePCI？

80-90’sdatasuggestharmfullyticactivatedplatelet,morethrombogenicPronetohemorragicinintracoronarylesionMorevascularcomplicationsAspirinnotgivenwiththrombolysisLowdoseheparine,noACTmonitorGPIIb/IIIaantagonist&ThienopydinenotusedStentnotavailable10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇06ESCAMIguideline:OK10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇ShouldPCIbeperformedafterfailedthrombolysis?10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇

KeytrialforrescuePCI10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇MetaanalysisofRescuePCI10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇KeytrialsforfacilitatePCI如果已經準備PCI,不要亂給藥了，不給更好10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇MetaanalysisforF-PCI

prePCITIMIflownottransfertogoodoutcome10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇MetaanalysisforF-PCI10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇FacilitatePCI2007guideline

10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇轉運還是比就地溶栓好10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇轉運與立即PCI的結合Tenecteplase溶栓后的病人何時轉運？1059例高危患者均在2h內溶栓提示：盡早轉運做PCI有益；發現了溶栓后早期介入的時間窗可以提前到3hNEnglJMed2009;360:2705-2718.32.5h2.8h10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇轉運與立即PCI的結合:

Sx<2hTNKBohmerEetal:JACC2010;55:102-1103d2.7h10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇PPCI介入時間的變化10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇TemporalDynamicsofPrimaryPCITimeismuscle,timeislifePatientswithSTEMIwhopresentearlyachievegreatermyocardialsalvagefromprimaryPCIthanthosepresentingmorethan12hoursaftersymptomonset.STEMIpatientspresentingtoahospitalwithPCIcapabilityshouldbetreatedwithprimaryPCIwithin90minutesoffirstmedicalcontactasasystemsgoal.ACC/AHASTEMIGuidelines2007Update10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇TimeMatters,butShouldNOTPrecludePCICouldprimaryPCIstillbeneficiallaterthan12hoursafterSTEMI?ApaperpublishedonlineApril8,2009of

EuropeanHeartJournalsupportthatlatepresentersstillachievesubstantialreductionsinfinalinfarctsize(FIS)fromintervention.10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇Atotalof396outof619screenedpatientswhounderwentprimaryPCIforSTEMIweredividedinto2groups:earlypresenters(n=341),whoweretreated<12hoursaftersymptomonset,andlatepresenters(n=55),whoreceivedPCIbetween12and72

hours.MyocardialperfusionimagingwithTc-99mSPECTwasperformedatthetimeofenrollmenttomeasureareaatrisk(AAR)andat30dayspost-PCItomeasurefinalinfarctsize(FIS,percentoftheLVmyocardium),salvageindex(percentofnon-infarctedAAR),LVEF,end-diastolicvolume(EDV),andend-systolicvolume(ESV).EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonlineonApril8,200910.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇Infarctsizeandmyocardialsalvage

afterprimaryangioplastyinpatients

presentingwithsymptomsfor<12h

vs.12–72h

FISislargerinlatepresenters(>12h)thanearlypresentersafterprimaryangioplastyforSTEMI.However,substantialmyocardialsalvagecanbeobtainedbeyondthe12hlimit,

evenwhentheinfarct-relatedarteryistotallyoccluded.OutcomesofEarlyvs.LatePresentersEuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonlineonApril8,200910.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇Supporttingsoflengtheningthetreatment

windowforSTEMIpatientsBRAVE-2,arandomizedstudypublishedin2005thatshowedstentingreducedinfarctsizemorethanconservativetherapyinstableSTEMIpatientswhopresentedbetween12and48hours.InFebruary2009,theBRAVE-2researchersreportedinaresearchletterpublishedintheJournaloftheAmericanMedicalAssociationthatPCIinlatepresentersmayalsoreduce4-yearmortality.10.急性心肌梗死的再灌注治療的方法與選擇Transfer-AMI--DesignHigh-riskpatientstreatedwithfibrinolytictherapywererandomizedto:-immediatetransferforPCl(pharmaco-