業務學習肝硬化護理學習目標：熟悉肝硬化的病因、臨床表現及治療原則掌握肝硬化的并發癥及護理措施了解肝硬化的健康教育定義是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進行性彌漫性肝損傷。病因及發病機制病毒性肝炎酒精中毒血吸蟲病藥物或化學毒物膽汁淤積循環障礙5病因病毒性肝炎:乙型最常見6酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵

抗力，乙醇及其中間代謝產物乙醛

酒精性

肝炎

肝硬化病因側支循環建立與開放性腹膜炎包括疼痛、發熱、惡心嘔吐、呃逆、一過性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等。幫助病人和家屬了解本病有關知識痔靜脈擴張遵守飲食原則，預防感染可參加輕量工作，但避免過度疲勞。早期癥狀較輕，缺乏特異性包括疼痛、發熱、惡心嘔吐、呃逆、一過性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等。后果：休克或誘發肝性腦病特征：自發性少尿、無尿、低尿鈉、增加臥床休息時間，臥床時盡量平臥蛋白質：優質蛋白質（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉）后果：休克或誘發肝性腦病7病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化8各種病因反復作用肝臟肝功能減退門靜脈高壓肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結節形成肝硬化發病機制9病理特點廣泛地肝細胞變性壞死、結締組織增生，正常肝小葉結構破壞，假小葉形成。10

肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動脈門靜脈11正常肝小葉纖維增生

假小葉血管閉塞扭曲正常肝臟肝硬化14代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現呢肝功能減退門靜脈高壓臨床表現——肝功能代償期早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：消瘦肝、脾輕度腫大實驗室檢查：肝功基本正常臨床表現——肝功能失代償期肝功能減退全身癥狀消化道癥狀貧血出血內分泌失調門脈高壓脾大脾亢側支循環建立與開放腹水臨床表現——肝功能失代償期肝功能減退（1）全身癥狀：

肝病面容（2）消化道癥狀食欲減退

消瘦乏力肝病病容厭食黃疸臨床表現——肝功能失代償期肝功能減退（3）

出血：

凝血因子減少、脾功能亢進、毛細血管脆性增加有關貧血：營養不良、腸道吸收障礙、胃腸失血、脾功能亢進臨床表現——肝功能失代償期肝功能減退（4）

內分泌失調：雌激素腎上腺皮質功能醛固酮抗利尿激素色素沉著蜘蛛痣肝掌男性乳房發育臨床表現——肝功能失代償期門脈高壓21門脈高壓癥脾大脾亢側支循環建立與開放

食管胃底靜脈曲張：破裂出血

腹壁靜脈曲張：水母頭狀

痔靜脈擴張腹水

？22三側支循環超過200mmH2O時，消化器官和脾的回心血液流經肝受阻，導致門-體側支循環。超過300mmH2O時，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。23腹水：最突出的臨床表現形成的機制：門靜脈壓力增高；低白蛋白血癥；淋巴液生成過多繼發醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；

表現：蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水臨床表現—并發癥上消化道出血：最常見的并發癥肝性腦病：最嚴重的并發癥感染肝腎綜合征（功能性腎衰）原發性肝癌體液平衡失調肝肺綜合征25臨床表現—并發癥上消化道出血：最常見的并發癥常突然發生表現：嘔血、黑便后果：休克或誘發肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜糜爛

食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎26臨床表現—并發癥肝性腦病

為最嚴重的并發癥,最常見的死亡原因27臨床表現—并發癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發性少尿、無尿、低尿鈉、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥臨床表現—并發癥原發性肝癌短期內肝迅速大持續性肝區疼痛或腹水呈血性考慮臨床表現—并發癥電解質、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水低鉀低氯與代堿：攝入不足、嘔吐、腹

瀉、

利尿可誘發肝性腦病輔助檢查血常規：全血細胞減少肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置腹水檢查:一般為漏出液影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水情況。內鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。免疫功能檢查治療要點—腹水治療限制水、鈉的攝入：鈉鹽：氯化鈉日水：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日利尿劑：安體舒通、速尿

原則：聯合，小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀及誘發并發癥，體重下降天

利尿劑量不宜過大，速度不宜過快治療要點—腹水治療放腹水適應癥：大量腹水，需放液減壓，并發自發

性腹膜炎放液量：初次小于3000ml/次以免誘發肝性腦病蛋白質：優質蛋白質（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉）原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜糜爛抗力，乙醇及其中間代謝產物乙醛酒精性利尿劑量不宜過大，速度不宜過快手術治療：各種分流、斷流和脾切除術等起的鈉水潴留有關。早期癥狀較輕，缺乏特異性血氨升高——限蛋白質沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強的沐浴液和皂類。多食低鈉食品：谷類、瓜茄類、水果等影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水情況。0g水：小于1000ml/d進食方式：少食多餐、細嚼慢咽、食團光滑。不抓撓皮膚，以防感染。利尿劑量不宜過大，速度不宜過快33治療要點—腹水治療提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等腹水濃縮回輸手術治療：各種分流、斷流和脾切除術等常用護理診斷營養失調：低于機體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關。體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關。活動無耐力：與肝功能減退和大量腹水有關。潛在并發癥：上消化道出血、肝性腦病35護理措施休息與活動代償期：增加臥床休息時間，臥床時盡量平臥可參加輕量工作，但避免過度疲勞。失代償期：以臥床休息為主

飲食護理原則：高熱量、高蛋白質、高維生素、低纖維素戒除煙酒，避免刺激性食物能量來源：以碳水化合物為主。蛋白質：優質蛋白質（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉）維生素：多食蔬菜、水果，尤其補充脂溶性的維生素和維生素注意：血氨升高——限蛋白質腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克曲張靜脈———食菜泥、肉末等軟食。禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。進食方式：少食多餐、細嚼慢咽、食團光滑。藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。避免使腹壓突然升高的動作。皮膚護理保持清潔衛生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等）沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：高糖、維生素C。病情觀察觀察腹水和下肢水腫的消長監測電解質及酸堿平衡并發癥觀察用藥護理利尿劑：觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。每天減輕體重小于千克不良反應：（1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。

痔靜脈擴張藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。超過200mmH2O時，消化器官和脾的回心血液流經肝受阻，導致門-體側支循環。氮質血癥、稀釋性低鈉血癥側支循環建立與開放是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進行性彌漫性肝損傷。臨床表現——肝功能代償期食管胃底靜脈曲張：破裂出血能量來源：以碳水化合物為主。將肝小葉重新分割形成假小葉無鹽、低鹽飲食鈉：500～800mg，處理：中、低熱予以物理降溫等對癥處理即可，若長時間的高熱，需排除并發其他部位的感染以及脾膿腫的可能。超過300mmH2O時，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。原因：脾周滲出液刺激隔肌或膈神經引起膈肌陣發性痙攣。可參加輕量工作，但避免過度疲勞。腹水護理休息與體位：大量腹水取半臥位飲食：無鹽或低鹽飲食，限制進水量觀察利尿劑的效果和不良反應觀察腹水消長：用利尿劑期間準確記錄出入液量，定期測腹圍、體重避免腹內壓驟增的情況皮膚護理：預防壓瘡限制水鹽的攝入

無鹽、低鹽飲食鈉：500～800mg，鹽：～2.0g水：小于1000ml/d

少食高鈉食品：咸肉、醬油、含鈉味精、罐頭食品多食低鈉食品：谷類、瓜茄類、水果等沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強的沐浴液和皂類。處理：強調預防性用藥。部分脾栓塞術(Partialsplenicembolization，PSE)是指經股動脈選擇性插管至脾動脈的脾支,注入藥物栓塞脾動脈的分支,造成部分脾梗塞,達到部分脾“切除”的效果。早期癥狀較輕，缺乏特異性腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克臨床表現——肝功能失代償期不抓撓皮膚，以防感染。臨床表現——肝功能失代償期利尿劑量不宜過大，速度不宜過快可參加輕量工作，但避免過度疲勞。觀察腹水消長：用利尿劑期間準確記錄出入液量，定期測腹圍、體重為防止應激性潰瘍的發生，應常規予以制酸劑保護胃粘膜。酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵處理：中、低熱予以物理降溫等對癥處理即可，若長時間的高熱，需排除并發其他部位的感染以及脾膿腫的可能。原因：壞死物質的吸收,大量內生致熱源進入血液，引起體溫上升。保健指導幫助病人和家屬了解本病有關知識保證身心休息遵守飲食原則，預防感染按醫師處方用藥家屬應理解和關心病人部分脾栓塞術（PSE）部分脾栓塞術(Partialsplenicembolization，PSE)是指經股動脈選擇性插管至脾動脈的脾支,注入藥物栓塞脾動脈的分支,造成部分脾梗塞,達到部分脾“切除”的效果。該方法保留了部分脾組織及脾臟的免疫功能,優于傳統的外科脾切除術。目前已廣泛用于脾功能亢進的治療,逐步成為外科脾切除術的替代療法。

脾動脈栓塞后反應脾栓塞綜合征（SES）：包括疼痛、發熱、惡心嘔吐、呃逆、一過性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等。

術后并發癥：包括感染、脾膿腫形成、肝功能衰竭等。

疼痛：原因：①所栓塞脾組織缺血壞死導致②炎癥介質釋放，作用于神經纖維產生疼痛。處理：強調預防性用藥。常用：曲馬多、嗎啡、哌替啶等，口