目錄

手術室工作制度........................................................錯誤!未定義書簽。

手術室安全管理制度....................................................錯誤!未定義書簽。

潔凈手術室空氣凈化系統的平常管理制度.................................錯誤!未定義書簽。

手術室醫院感染管理制度................................................錯誤!未定義書簽。

手術室無菌技術操作原則................................................錯誤!未定義書簽。

外科手消毒制度........................................................錯誤!未定義書簽。

手術安全核查與手術風險評估制度與流程.................................錯誤!未定義書簽。

手術室術前訪視制度....................................................錯誤!未定義書簽。

手術室接送患者制度....................................................錯誤!未定義書簽。

圍手術期防止性使用抗菌藥物使用規范...................................錯誤!未定義書簽。

特殊感染手術管理制度..................................................錯誤!未定義書簽。

手術患者標本管理制度..................................................錯誤!未定義書簽。

手術室安全用藥制度....................................................錯誤!未定義書簽。

手術室輸血操作規程....................................................錯誤!未定義書簽。

手術物品清點制度......................................................錯誤!未定義書簽。

手術室醫務人員職業安全防護制度.......................................錯誤!未定義書簽。

手術患者急救制度......................................................錯誤!未定義書簽。

手術室參觀與外來人員管理制度.........................................錯誤!未定義書簽。

手術室門衛管理制度....................................................錯誤!未定義書簽。

手術預約制度..........................................................錯誤!未定義書簽。

急診手術管理制度......................................................錯誤!未定義書簽。

手術室衛生清潔制度....................................................錯誤!未定義書簽。

各類人員崗位職責......................................................錯誤!未定義書簽。

火災、停水、停電、急用手術器械、多臺急診手術突發事件應急預案.......錯誤!未定義書簽。

手術室護理工作流程....................................................錯誤!未定義書簽。

圍手術期患者安全管理..................................................錯誤!未定義書簽。

手術室工作制度

1、進入手術室口勺人員必須嚴格遵守手術室各項規章制度。

2、參與手術的人員應按規定更換手術室所備的J手術衣褲和鞋，進入

無菌區要戴好帽子、口罩，外出時要更換外出衣、外出鞋。

3、手術室應嚴格執行無菌技術，非參與手術的人員未經手術室護士

長許可不準入內。患上呼吸道感染者不可進入手術室，如特殊需要應戴雙

層口罩。

4、實行手術應先由各科室填寫手術告知單，術前一日11：00此前送

交手術室。

5、手術時間排定后，參與手術人員應在預定期間前20—30分鐘到手

術室做好準備工作，不得隨意增減手術及變化手術時間，因故必須更改應

預先和手術室聯絡。

6、急癥手術值班醫生先告知手術室，同步填寫急癥手術告知單以

便做好手術日勺準備工作。

7、嚴格執行各項消毒隔離、清潔、滅菌制度，保持環境清潔整潔。

8、先做無菌手術后做污染手術，感染手術在隔離手術間進行，執行

隔離制度，防止交叉感染。

9、手術室工作人員要堅守崗位，嚴格執行各項護理工作程序、操作

常規及查對制度，保證手術病人的安全。

10、手術室的儀器設備、手術器械、急救物品必須妥善保管，定期檢

查、補充，保證性能良好。工作人員應熟悉多種物品的固定放置位置、使

用措施，用后物歸原處。

11、手術室內一切器械、物品未經護士長容許不得外借。

潮濕導致電致傷；心電監護電極片粘貼于病人非受壓部位。

9.任何手術必須簽訂手術知情同意書，未簽訂的不得手術。重、危大

手術科主任簽字交醫務科審批后方可手術。急救病人除外。

10.術前按手術規定準備體位用物及軟墊，規定安全、俱全。術中用

約束帶固定肢體松緊合適，固定期防止損傷肌肉及神經。

11.各類手術器械使用前須保證滅菌合格，并檢查器械及其附件的完

整性，保證功能良好，各類敷料使用前必須保證無破損、無潮濕、滅均合

格。

12.術中輸血用藥嚴格執行三查八對，所需用物必須按規定進行查對,

并認真記錄簽名，數量無誤才能關閉切口；增添物品時及時登記，掉下手

術臺的物品及器械要妥善保留在固定處。

13.嚴格執行標本管理制度，術中病理標本及時交于巡回護士管理，

應有專人負責清點C

14.嚴禁在手術室使用明火，易燃易爆藥物應固定有數并專柜上鎖保

留，使用氧氣時應注意嚴格按操作規程進行，做到“四防”（防火、防震、

防油、防熱）。

15.私人珍貴物品嚴禁帶入手術室或自行保管好。

16.除本科室值班人員外，其他人不可留宿。有特殊狀況，須經領導

同意。

潔凈手術室空氣凈化系統的平常管理制度

手術室空氣凈化系統是由空調系統和凈化系統兩部分構成，其中空調

系統是完畢對空氣進行自動調整的功能，對室內的溫度、濕度、風速、風

壓、風量加以控制，其目的就是為了到達人體口勺舒適感；而凈化系統是對

空氣中的非生物粒子和生物粒子加以控制，消除塵埃粒子，控制手術室內

的細菌濃度，使手術間到達一定的生物潔凈原則。

為了更好口勺加強潔凈手術室凈化空調的管理與維護，可以有效的控制

手術室內的細菌濃度，防止醫院感染，提高手術的成功率。我院特制定如

下平常管理制度：

1.潔凈手術室凈化設備由器械科專職人員進行管理，并安排有對應資

質日勺企業人員進行定期清潔保養維護。

2.由手術室日勺層流凈化啟動人員每日觀測靜壓差，并記錄好當日日勺溫

濕度，如發現靜壓差低于規定數值與其他異常時，及時報器械科進行后續

維修。

3.手術室人員平常均應遵守：凈化空調系統應在手術前30min啟動，

手術結束后30min關閉，整個手術期間持續運行，直至清潔、消毒工作完

畢。

4.手術室每周對新風機組設備進行清潔,每兩周對凈化機組設備進行

清潔并記錄。

5.潔凈區內的送風口應定期清潔，回風口格柵應每天擦拭，過濾網每

周清潔1?2次，風道1?2年清潔一次。清潔后有記錄。

6.新風機組初效過濾網兩天清洗一次，初效過濾器1?2個月更換；

中效過濾器每周檢查有無破損或堵塞，3個月更換；高效過濾器一年檢查

一次，由中央空調系統檢測，提醒過濾網臟時須及時更換，當阻力超過

設計初阻力160Pa或已經使用三年以上時要更換。

7.器械科設專門維護管理人員，遵照設備的使用闡明進行保養與維

護；并制定運行手冊，有檢查和記錄。并對手術室凈化系統各參量做定期

測試，掌握其運行質量。有計劃地對初、中、高效過濾網進行清理、清洗

或更換，及時對系統進行消毒，是保證潔凈手術室安全運行口勺可靠保障。

8.完畢凈化待用的手術間，假如有人進入就要開機運行，目的就是防

止室內再次被污染。

9.室內排風口處不能擺放任何物品，保證室內氣流暢通。

10.手術室若發現異常狀況時，應及時聯絡器械科T作人員及生產廠

商。凈化空調的運行與管理，是醫院全面管理及潔凈手術室綜合管理口勺一

部分，它包括著設備、物資、技術、品質和環境W、J管理，對其進行有序的

管理，不僅有助于患者，更有助于人們日勺身體健康。

手術室醫院感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的規定：分污染區、清潔區、

無菌區。污染區包括外走廊或污物通道及清洗間等，清潔區包括洗手間、

敷料間、器械間、消毒間及辦公室，無菌區包括手術間、無菌儲物間等，

區域間有實際屏障，標志明確。

二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便

于清潔和消毒。

三、手術室內應設計無菌手術間、一般手術間。每一手術間限制一張

手術臺O

四、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。執行

原則防止原則，防止職'也暴露導致的醫源性感染與病人交叉感染。

五、進入手術室必J工作人員，必須更換手術室專用衣、帽、口罩、鞋

方可進入，非工作人員不得入內，專用拖鞋一用一清潔一消毒。

六、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌時應防止使用

化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

七、手術室內設小型壓力蒸汽滅菌器，應設消毒供應間，加強消毒滅

菌質量出J監測，每月做一次生物學監測。

八、麻醉用品及接觸病人出J用品應一用一消毒，嚴格遵守一次性使用

無菌醫療用品日勺管理規定。反復使用日勺物品，如喉鏡、面罩、通氣管道、

供氧管、霧化器等應一人一用一消毒，氧氣濕化瓶一人一用一更換，用后

用500mg/L有效氯含氯消毒劑浸泡消毒，干燥保留。

九、洗手刷應一人一用一滅菌，刷手液封閉使用，擦手巾一人一用一

滅菌。

十、嚴格執行衛生消毒制度，每日在手術前后濕式清潔，每周固定衛

生日，將室內物品所有移出房間擦洗潔凈。

十一、嚴格限制手術室內工作人員數量，防止非手術人員進入，如遇

參觀者則應在指定的區域內活動，不得任意穿行出入。每臺手術應限制人

數，小手術間3-5人，大手術間5-8人。

十一、傳染病人或特殊感染病人手術告知單應注明感染狀況，嚴格隔

離管理。術后器械及物品雙消毒或滅菌，吸引器瓶、皮管等用品有效氯

1000—2023mg/L含氯消毒劑浸泡30-60分鐘，被膿、血污染的器具、推

車、地面用有效氯1000—2000n】g/L含氯消毒液擦洗，標本按隔離規定處

理，手術間嚴格終末消毒c

十三、接送病人的平車應專車專用，使用手術室內外對接式平車，用

后嚴格消毒。

十四、手術室醫療廢物須置黃色有明顯標識W、J塑料袋內，特殊感染手

術日勺醫療廢物應用雙層黃色塑料袋裝盛，標識明確，分類搜集，交接登記,

專人清洗，專用通道，封閉運送，統一焚燒，無害化處理。

十五、手術室每月對空氣、物體表面、工作人員手表面進行環境衛生

學監測，每季度進行消毒液日勺細菌學檢測。

十六、手術器械和用品W、J滅菌:

1、特殊感染病人用過的手術器械需先用有效氯1000mg/L—2023mg/L

含氯消毒劑浸泡30—60分鐘，然后進行常規清洗。清洗時先用含酶清洗

液浸泡擦洗清除器械上日勺血垢等污染，有關節、縫隙、齒槽H勺器械，應盡

量張開或拆卸、進行徹底刷洗，再用流水沖凈，擦干或晾干，盡快打包，

以免污染，不可混用。盛器和運送工具應每日清洗消毒，意外污染應立即

清洗消毒。

2、包裝用雙層平紋細布，新棉布應先洗滌去漿后方可使用，反復使

用時包布應一用一清洗，嚴密無孔。手術器械包口勺體積不超過25cmX30cm

X30cm。包中心用化學指示卡監測滅菌效果，手術器械包捆孔不適宜過緊，

包外用化學指示膠帶貼封，并標明滅菌日期，包好后立即進行滅菌，因故

不能立即處理口勺應寄存在潔凈、干燥口勺柜櫥中。

3、不耐熱手術器械選用2%戊二醛溶液浸泡10小時到達滅菌，或使

用等離子體低溫滅菌器滅菌c

4、手術用敷料滅菌后置于無菌柜內干燥保留，有效期7天。過期應

重新滅菌方可使用。

5、凡士林油紗布及粉劑宜干熱滅菌。需干熱滅菌的凡士林紗布，紗

條厚度不超過1.3cm。油劑、粉劑日勺厚度不得超過0.635cm。置烤箱內滅

菌，溫度160℃,時間2小時。

十七、手術室工作人員嚴禁穿本室衣服外出。

手術室無菌技術操作原則

1.手術進行中，所有工作人員均要嚴格執行無菌技術操作。洗手護士

不得從術者背后傳遞器材；巡回護士不可用手越過無菌臺傳遞物品；手術

器械的放置不能超過無菌車欄桿。

2.手術人員有必要條換位置時，應稍離開手術臺，背對背地進行互換,

并注意不得污染手臂及無菌區域。

3.凡已打開放在無菌臺上的備用物品，不管使用與否，均不得再放回

無菌容器里，必須重新滅菌后才能使用。

4.切口邊緣應以大紗布墊或手術巾遮蓋，并用巾鉗或縫合線固定，僅

暴露手術切口，最佳使用手術薄膜保護切口。

5.切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染,

用手術薄膜保護切口

6.手術中用過的器材要及時擦凈血跡，以減少細菌污染及增殖。接觸

過腫瘤及胃月易腔的刀剪等器械，應視為已遭污染，必須與其他器械分開，

單獨放置和處理。

7.手術開始后通向室外門勺正門不再啟動。手術間的人員應防止不必要

的活動，參觀手術人員要與手術區保持30-40cm以上的距離。

8.給手術者擦汗時，術者的頭部應轉向測面并用濕毛巾擦拭；手術間

內不得做與本次手術無關的任何活動，如疊單、作敷料等。

9.為縮短手術時間，手術器械和用品應使術者得心應手。

10.術后需置引流管日勺病人，引流管H勺位置最佳從離切口較遠的體壁

引出。

11?術畢縫合切口前，應先用消毒液涂擦切口兩側的皮膚；縫合時須

將組織精確地對合，防止遺留死腔，縫線不適宜過緊過密。縫合后，再一

次用消毒液涂擦切口兩側的皮膚；然后用無菌紗布覆蓋、包裹或用手術敷

料貼敷蓋。

外科手消毒制度

1、外科手消毒應遵照如下原則：

a）先洗手,后消毒。

b）不一樣患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科

手消毒。

2、洗手措施與規定

（1）洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。

（2）取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3,并認真揉搓。清

潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚日勺皺褶處。

（3）流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。

（4）使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下l/3o

3、外科手消毒措施

（1）沖洗手消毒措施

取適量的手消毒劑涂抹至雙手日勺每個部位、前臂和上臂下1/3,并認

真揉搓2min?6min,用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3,無菌巾徹底

擦干。流動水應到達GB5749的規定。特殊狀況水質達不到規定期，手術

醫師在戴手套前，應用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑出J取

液量、揉搓時間及使用措施遵照產品的使用闡明。

（2）免沖洗手消毒措施

取適量H勺免沖洗手消毒劑涂抹至雙手日勺每個部位、前臂和上臂下

1/3,并認真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑時取液量、揉搓時間及使用

措施遵照產品的使用闡明。

4、注意事項

（1）不應戴假指甲，保持指甲周圍組織的清潔。

（2）在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手

部流向肘部。

（3）洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手互相揉搓。

（4）術后摘除外科手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。

（5）用后的清潔指甲用品、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的

容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每

日清潔與消毒。

三、手消毒效果應到達如下對應規定：

a）丑生手消毒，監測日勺細菌菌落總數應W10cfu/cm2c

b）外科手消毒，監測口勺細菌菌落總數應W5cfu/cm2。

手術安全核查與手術風險評估制度與流程

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士

三方（如下簡稱三方），分別在麻醉實行前、手術開始前和患者離開手術

室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度合用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息口勺標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫

《手術安全核查表》。

五、實行手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實行前：三方按《手術安全核查表》依次查對患者身份（姓名、

性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意狀況、手術部位與標識、麻

醉安全檢查、皮膚與否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立狀況、患者過

敏史、抗菌藥物皮試成果、術前備血狀況、假體、體內植入物、影像學資

料等內容。

（-）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術

方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備狀況W、J核

查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師匯報。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

實際手術方式，術中用藥、輸血的核杳，清點手術用物，確認手術標本,

檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述環節依次進行，每一步核查無誤后方可進

行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據狀況需要下達醫

囑并做好對應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術

安全核查表》由手術室負責保留一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室日勺負責人是本科室實行手術安全核查制度

的第一負責人。

十、醫療機構有關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實行狀

況日勺監督與管理，提出持續改善的措施并加以貫徹。

手術安全核查表

科另小患者姓名:性別:年齡:

病案號:麻醉方式:手術方式:

術者:手術日期:

麻醉實行前手術開始前患者離開手術室前

患者姓名、性別、年齡對的：患者姓名、性別、年齡對的：患者姓名、性別、年齡對的：

是□否是□否口是口否口

□手術方式確認：是□否口實際手術方式確認：

手術方式確認：是口否手術部位與標識確認：是口否口

□是口否口手術用藥、輸血日勺核查

手術部位與標識對日勺：是口否

是口否手術、麻醉風險預警：□

□手術醫師陳說：手術用物清點對時：

手術知情同意：是口否估計手術時間口是□否口

□估計失血量口手術標本確認：

麻醉知情同意：是口否手術關注點口是口否口

□其他口皮膚與否完整：

麻醉方式確認：是口否麻醉醫師陳說：是口否口

□麻醉關注點口多種管路：

麻醉設備安全檢查完畢：其他口中心靜脈通路口

是□否手術護士陳說：動脈通路□

□物品滅菌合格口氣管插管口

皮膚與否完整：是口否儀器設備口傷口引流口

□術前術中特殊用藥狀況口胃管口

術野皮膚準備對時：其他口尿管口

是口否與否需要有關影像資料：其他_______□

□是口否口患者去向：

靜脈通道建立完畢：恢復室口

是□否病房口

□其他：___________________ICU病房口

患者與否有過敏史：急診口

是□否離院口

□其他：___________________

抗菌藥物皮試成果：

有口無

□

術前備血：有口無

□

假體口/體內植入物□/影像

學資料口

其他：___________________

手術醫師簽名：____________________麻醉醫師簽名：____________________

手術室護士簽名：__________________

手術安全核查表與手術風險評估表

手術風險評估

1、手術風險原則根據，（1）手術切口清潔程度，（2）麻醉分級，（3）手術持

續時間這三個關鍵變量進行計算的。定義如下：

（1）手術切口清潔程度

手術風險分級原則中將手術切口按照其清潔程度分為四類：

I類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣

道、食道和/或尿道插管；患者沒故意識障礙

H類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或

經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩定；行擔囊、

陰道、闌尾、耳鼻手術的患者

HI類手術切口（清潔-污染手術）：開放、新鮮且不潔凈的傷口；前次手術后感

染啊切口：手術中需采用消毒措施（心內按摩除外）的切口

IV類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內

臟引流管

（2）麻醉分級（ASA分級）

手術風險分級原則中根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級（ASA分級）。

P1：正常的患者;

P2：患者有輕微口勺臨床癥狀；

P3：患者有明顯［1勺系統臨床癥狀；

P4：患者有明顯的系統臨床癥狀，且危及生命;

P5：假如不手術患者將不能存活；

P6：腦死亡的患者

（3）手術持續時間

手術風險分級原則根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在原則時間

內完畢組”；“手術超過原則時間完畢組”

2.手術風險分級的計算

手術風險分為四級。詳細計算措施是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續

時間H勺分值相加，總分0分為NNIS-O級，1分為NNIS-1級、2分為NNIS-2級,3

分為NNIS-3級

表1:分值分派

分值手術切口麻醉分級手術持續時間

0分I類切口、n類切口Pl、P2未超過3小時

in類切口、iv類切

1分P3、P4、P5超過3小時時

□

表2：手術風險分級計算舉例

病人甲病人乙病人丙

項目

類型評分類型評分類型評分

麻醉分級P31P41P10

切口清潔度分級n類0TH類1【V類1

手術時間否0是1否0

手術風險分級NNIS1級3級1級

手術室術前訪視制度

術前訪視：

手術前一日由巡回護士到病房查閱病歷，全面理解患者狀況,去病房

看望病人。

1、理解病人的狀況

⑴一般狀況：生命體征、身高、體重、有無感染征、有無運動障礙、

有無過敏或特殊體質、有無假牙及隱形眼鏡、女性與否在月經期、心理狀

態等。

⑵病史：包括現病史、既往史、手術史。

⑶其他：生活習慣（吸煙量、飲酒量）、生活史、社會背景（職業、社

會地位等）、性格；接受手術的態度，對醫療日勺協助程序。

2、與病人會面，進行心理溝通，解除患者日勺焦急。

⑴確認患者，自我簡介，闡明訪視的目日勺。

⑵告知手術的目的、意義、重要性以及術前準備日勺必要性。

⑶告知從入手術室到離開手術室的大體過程，手術時的體位等。

⑸問詢患者的不安和緊張口勺事情。

（6）予以病人鼓勵出J話語。

⑺與患者交流的同步，對一般狀態進行觀測，以便確認患者有無口

唇、甲床、皮膚顏色的變化，有無聽力、語言等日勺障礙。

⑻告知術前、術中、術后應注意和配合的事項。

手術室接送患者制度

接患者制度

（1）手術前一日根據手術告知單填寫接手術患者登記本。

（2）手術前接患者，特殊手術視詳細狀況而定。

（3）接患者人員使用手術室室外接送車到病房接患者，與病房護士對

手術患者信息進行查對，并填寫手術患者交接記錄單。

（4）協助患者移至手術接送車上，整頓患者所帶病歷、尿管等，保證

引流管暢通。將患者安全、平穩W、J接入手術室。

（5）將患者送到手術間，安全固定患者并給以必要的遮擋。根據室內

溫度，注意給患者保暖。

（6）危重、昏迷患者及小兒患者在手術間需有專人看護，以免發生意

外。

（7）手術室護士根據手術告知單再次查對患者，

（8）帶入手術室H勺線片、病歷等物品進行登記、妥善保管，術畢帶回

病房。

送患者制度

（1）手術結束后為患者穿好衣褲，注意保護切口。整頓引流管、尿管、

輸液管等防止脫節。

（2）將患者平穩H勺移至手術接送車上，蓋好被子，攜帶病歷、巡回記

錄單、線片及輸液等用物，與手術醫生、麻醉師共同將患者送入麻醉恢復

室或送回病房。

圍手術期防止性使用抗菌藥物使用規范

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，為深入規范圍手術期防止性抗菌

藥物使用，結合我院的實際狀況，特制定本規定，須嚴格遵照執行。

一、防止用藥目的

防止手術切口感染，以及清潔一污染或污染手術后手術部位感染及術后也

許發生的全身性感染。

二、防止用藥基本原則

（一）種類：應選用殺菌劑，不適宜選用抑菌劑。原則上應選擇一、

二代或三代頭狗類等藥物，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用

以便及價格相對較低的品種。

（二）劑量：應給足劑量，靜脈迅速滴入；藥物溶媒量100^150ml（成

人）為宜，不適宜用大量液體長時間慢速滴入。

（三）給藥時間：應在切皮前0.5-2小時內給藥或麻醉開始時給藥（參

照抗菌藥物口勺峰時間和半衰期），剖宮產術應在結扎臍帶后給藥,

（四）給藥地點：病房、手術室。

三、防止用藥條件

（一）清潔手術（I類切口手術）：清潔手術一般不需要防止使用抗菌

藥物，重要應加強消毒滅菌和無菌操作。僅在下列狀況時可考慮防止應用

抗菌藥物：

1、手術范圍大、時間長（超過3小時）、污染機會增長；

2、手術波及重要臟器，一旦發生感染會導致嚴重后果者，如頭顱手

術、心臟手術、眼內手術等；

3、異物植入手術，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、

人工關節置換等；

4、年齡不小于70歲；

5、糖尿病控制不佳；

6、惡性腫瘤放、化療中；

7、免疫缺陷或營養不良。

（二）清潔-污染手術（H類切口手術）、污染手術（III類切口手術）：

1、清潔-污染手術，可以根據實際狀況用藥；

2、污染手術需要防止性應用抗菌藥物0

（三）術前已經存在細菌性感染的手術

術前已經存在細菌性感染日勺手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流

術、氣性壞疽截肢術等，屬于抗菌藥物治療性應用，不屬防止應用范圍。

四、防止用抗菌藥物日勺選擇原則

1、抗菌藥物選擇視防止目的而定。

（1）為防止術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物；

（2）針對手術部位感染或全身性感染，則需根據手術野污染或也許污

染菌種類選用。

2、既往該部位感染細菌的種類及其抗菌藥物耐藥性；

3、參照抗菌藥物藥效及藥代動力學參數；

4、對具有防止使用抗菌藥物選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、

使用以便及價格相對較低日勺品種，應參照衛生部辦公廳《有關抗菌藥物臨

床應用管理有關問題的告知》

五、圍手術期防止用藥操作流程

（一）擇期手術

1、主管醫生手術前一日開臨時醫囑（注明術前0.5小時用），

2、需做皮試者由病房護士完畢，記錄皮試成果，并執行臨時醫囑和

簽名；

3、若手術時間超過3小時或失血量不小于1500ml,可在手術室追加

一次劑量（根據藥物半衰期）。各科應根據本科手術特點或估計手術時間,

提前將第二劑量抗菌藥物提交手術室備用°若術中未用，手術結束后隨病

人帶回病房。

（二）剖宮產手術

為了防止胎兒接受抗菌藥物，剖宮產手術應在鉗夾臍帶或斷臍后由手術室

護士執行醫囑給藥，皮試由病房護士完畢并記錄皮試成果。

六、術后防止用藥原則

1、術后防止手術部位感染宜選擇與術前相似W、J藥物。

2、防止用藥療程:1類切口手術時間較短（＜2小時），術前用藥一次即

可。II類切口手術防止用藥時間為24小時,必要時可延長至48小時。HI

類切口可根據實際狀況應用3-7天。

七、術后治療性用藥

術后如發生手術部位感染屬治療性用藥,應及時采集標本送細菌學檢

查,根據藥敏試驗成果選用敏感藥物進行治療。

注:病程記錄中應注明所使用的抗菌藥物目日勺如：“防止”或“治療”，不

能籠統的寫成“對癥”或“抗炎”。

附件1：手術切口分類

I類（清潔）切口：手術未進入炎癥區，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道,

以及閉合性創傷手術符合上述條件者一。

n類（清潔-污染）切口：手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污

染，例如無感染且順利完畢的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。

in類（污染）切口：新鮮開放性創傷手術;手術進入急性炎癥但未化膿

區域：胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷（如開胸心

臟按壓）者。

IV類（污穢-感染）切口：有失活組織的陳舊創傷手術；已經有臨床

感染或臟器穿孔的手術。

按上述措施分類，不一樣切口W、J感染太有明顯不一樣：據Cruse記

錄清潔切口感染發生率為1%,清潔-污染切口為7樂污染切口為20%,污

穢-感染切口為40%o因此，切口分類是決定與否需進行抗生素防止W、J重

要根據。

附件2

1、I類切口手術常用防止抗菌藥物為頭抱理咻或頭抱拉定。

2、I類切口手術常用防止抗菌藥物單次使用劑量：頭抱理咻l-2g；

頭抱拉定1-2g；頭抱吠辛1.5g；頭抱曲松l-2g；甲硝哇0.5go

3、對內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素防止葡萄球菌、

鏈球菌感染，可選用氨曲南防止革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。

4、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入

手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等）,

也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素防止感染。

特殊感染手術管理制度

氣性壞疽、破傷風、炭疽、阮毒等特殊病原體所致感染，屬引流物一

分泌物隔離，對高溫，干燥，消毒劑均有強大抵御力。手術室病人均有較

深口勺手術傷口存在易受到感染，故在做此類外科特異性感染手術時，應嚴

格執行消毒隔離措施，以絕對保護其他手術病員和工作人員口勺安全健康。

1、特殊病原體感染手術前，必須告知感染管理科r感染科派專人全

程參與手術口勺監督指導工作。

2、手術告知單上必須注明隔離種類和感染診斷。

3、手術在負壓手術間或一般隔離手術間進行。室內設備力爭簡樸、

實用并掛“隔離”標識。

4、參與手術人員要有明確分工，防止混亂。手術器具，如手術衣、

帽、口罩、鞋套、注射用品及輸液裝置等，應也許采用一次性物品，術中

需要室外物品時，應用專線告知，病由室外人員傳遞，室內人員不得

外出。手術完畢后工作人員應尤其注意手部的清潔消毒。

5、運送患者的平車應鋪一條大單，將患者整個包裹起來。設專用感

染卡，以提醒工作人員采用隔離措施，術后應盡快將其送回隔離病房或恢

復室。途中防止不必要KJ停留。用過大單裝黃色醫療廢物袋雙層扎緊（或

注明特殊感染標識）后運送洗衣房消毒、清洗、必要時還要進行滅菌處理。

6、謝絕參觀及實習，減少傳播和擴散機會。

7、手術后出J處理:

(1)對手術間日勺環境和用過日勺物品必須進行嚴格的清潔、消毒和滅菌。

(2)凡手術患者接觸過和用過日勺器具、臺面均用高效消毒劑洗刷、擦

拭，或浸泡消毒后再處理。

(3)對反復使用的物品，在手術內裝入黃色醫療廢物袋，并注明標志,

加封后按雙袋法送至洗衣房消毒、清洗、或送消毒供應中心先滅菌在清洗、

包裝滅菌。經二次滅菌后做細菌檢測，無致病菌方可再使用。

(4)所有用過的一次性物品，應集中放于黃色醫療廢物袋，加封后用

雙袋法送至醫療廢物暫存點經高壓滅菌后交醫廢處理中心。

(5)手術臺、推車、儀器等設備應在手術間內，用1：20“84”消毒

液擦拭消毒

(6)手術使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗潔凈，

包裹滅菌。

(7)參與手術人員應在手術室脫夫手術衣、鞋套并裝入黃色醫療廢物

袋，經淋浴、更衣后方可拜別

(8)一次性銳利器具、針頭、刀片等應裝入防水耐刺的容器中，密封

后再送到醫療廢物暫存點。

(9)若接受手術者為傳染病患者，發生職業暴露事件后，嚴格按照我

院職業暴露事件規定及處置流程進行局部處理和防止治療等。

(10)手術器械用1：50“84”消毒劑浸泡1小時后，標識清晰，告

知消毒供應中心接受處理。手術間空氣2h后，徹底打掃，再次消毒2h

并進行生物監測，合格后方可使用。

8、骯毒體感染病人，手術使嚴格按照我院特殊感染手術消毒隔離措

施處理。

手術患者標本管理制度

1、手術切下口勺標本必須（無論大小）都必須做病理檢查，不能隨意

丟棄。

2、術畢手術醫師應對歐I、詳細填寫病理申請單。

3、器械護士在臺上應將切下組織標本妥善放好，術畢與巡回護士查

對后，將標本放置于標本袋中，由巡回護士問詢手術醫師后填寫標本袋標

簽，包括：姓名、性別、科室、床號、住院號、標本名稱。

4、檢查無誤后由巡回護士送至標本間，將組織標本浸入10%甲醛中,

立即將標本袋封口。檢查標本袋完好不漏水，巡回護士按標本袋上標簽將

病理登記在標本登記本上并簽名。和家眷查對手術標本后，家眷簽名。

5、每日由夜班護士核查標本，保證標本組織與標本登記本上所填各

項一致及標本總數一致。

6、送檢護士在送標本時，清點無誤后送往病理科。病理科接受人核

查無誤后在標本登記本上簽名

7、手術中需迅速冰凍者，事先由手術科室根據手術填寫病理申請單,

提前交到病理科，取下組織后立即送檢，成果由病理科告知。應由本臺手

術的巡回護士接聽病理科日勺告知成果。

8、手術期間需要做細菌培養、抹片者應事先開好化驗單，標本取下后立

即送檢。如有違反規定者，按性質、后果、責任到人。

手術室安全用藥制度

一、提高護士安全用藥意識和能力

1、在管理中實行人性化口勺管理，實行彈性制度，隨時調整護士休息

時間，調動護士口勺工作熱情和積極性，防止因護士疲勞而發生用藥差錯。

2、強化慎獨精神，加強護士的責任感和自我約束力，加強職業道德

教育，強化自我管理意識，防止用藥錯誤后出現緩報和瞞報日勺狀況

3、加強專業知識和藥理學知識，組織學習有關的藥物商品名、通用

名、劑型、使用方法、不良反應：組織學習法律、法規和規章制度和護理

安全管理的多種規定，按計劃對護士進行安全用藥規范化培訓。

4、堅持“零缺陷”的管理理念，強調為防止而測量，引導護士每一

次都要把事情做對，積極考核自己日勺工作，從而獲得持久日勺進步。定期進

行科內工作討論會，通過對存在問題進行分析，處理問題，從而提高護理

質量。

二、嚴格用藥查對制度

1、用藥時，要嚴格三查七對：

三查：備藥時查（復誦醫囑），用藥時查（與醫生二人查對），用藥后

查（復誦醫囑）。

七對：藥名、劑量、濃度、使用方法、給藥途徑時間失效期。

2、查對措施：二人唱名查對；二人都看清算清。

3、藥物如有沉淀、渾濁、變質或標簽不清，瓶口破裂不得使用。

4、易致過敏的藥物，給藥前應問詢有無過敏史，查看有無過敏記錄和

皮試成果。使用毒麻限劇藥時，要通過反復查對，用后保留安瓶。用多種

藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5、用藥時如有疑問，應立即查清方可執行。

6、體腔內用藥，需要稀釋濃度的，要按照對的的配置方式、比例、

給藥措施進行操作。

三、嚴格用血查對制度

1、取血查對：麻醉醫生開據取血單；巡回護士持取血單與病例查對

姓名、性別、年齡、科別、住院號、床號、血型；取血時與血庫人員共同

查對，將配血單與血袋進行查對，查型、血袋號、交叉配血試驗成果、血

量、血液質量，確認無誤后將血取回。

2、輸血查對：麻醉醫生和巡回護士再次查對病歷、配血單及血袋共

同查對以上各項內容,精確無誤后方可輸入并在合而單卜雙簽字；輸rfn過

程中應嚴密觀測病人有無輸血反應。血袋應保留至手術結束后24小時。

四、局麻藥物的使用原則

1、嚴格控制一次用藥量，不要超過一次限量。

2、使用一次限量后，如需追加注射,前后應至少相隔30分鐘。

3、詳細應用時還須根據麻藥的濃度、吸取和分解排泄速度以及病人

的體質有所增減,原則上應采用最低W、J有效濃度。

4、局麻藥注入血管豐富日勺部位時，為減慢機體吸取速度,應加入血管

收縮藥（腎上腺素），但高血壓、心臟病、甲亢等病人應少加或不加C

5、酯類局麻藥的代謝,重要通過血漿假性膽堿酯酶而水解，因此功不

全、嚴重貧血、營養不良的病人,普魯卡因日勺用量應減少。

6、酰胺類局麻藥日勺分解和轉化重要經由肝臟微粒體酶系，少許以原形

經腎臟排此故肝、腎功能不全的病人用藥要減少。

7、嚴重脫水、電解質、酸堿平衡失調、毒血癥、vc缺乏及長期消耗

性疾病者，一次用藥量應明顯減少。

五、局麻藥的毒性反應及護理

（一）毒性反應：單位時間內血中局麻藥濃度超過機體耐受力而出現

由J一系列中毒體現

（二）產生過量中毒反應區I原因

1、一次用藥超過最大劑量。

2、麻藥誤注入血管內。

3、注射部位而管豐富，或藥內未加入腎上腺素，因而吸取加緊°

4、病人體質衰弱，病情嚴重，或肝功能受損時，對麻醉藥的耐受力

明顯減少。

（三）毒性反應的癥狀：

1、中樞神經系統：精神癥狀如：眩暈、多語、嗜睡、煩躁不安；初

期寒戰、眼球和顏面部肌肉顫動；嚴重者昏迷、四肢抽蓄、驚厥等。

2、循環系統：面色蒼白、出冷汗、脈壓窄、脈搏細弱、心率增快或

減慢、嚴重者血壓下降、虛脫等。

3、呼吸系統：胸悶氣短、呼吸困難、窒息、呼吸心跳停止。

（四）護士配合毒性反應防止的措施：

1、用藥前理解一次用藥的最大劑量，老年、小兒、體弱、病情嚴重

者合適減少劑量。

2、局麻藥內應加入腎上腺素（高血壓、指、趾、陰莖根部神經組滯

除外）。

3、血管豐富的部位，如頭、頸部應減少一次最大量。

4、應使用最低有效濃度。

5、注藥前均須回抽，以防注入血管。

6、麻醉前予以一定量的巴比妥類藥物或安定。

（五）毒性反應口勺急救處理

1、停藥，予以巴比妥類藥物或安定、吸氧。

2、驚厥時2.5%內硫噴妥鈉靜脈注射。

3、肌松藥（司可林）、氣管插管、心肺復蘇。

手術室輸血操作規程

1、手術中因患者病情口勺需要輸血時，由麻醉醫生逐項填寫申請單，

包括：患者姓名、姓別、床號、住院號、血型、種類、時間、用量，麻醉

醫生簽字

2、取血者與血庫發血人員共同查對如下項目：患者姓名、住院號、

血型、種類、用量、交叉配血成果、采血日期和失效日期、供血號，分別

簽字確認。

3、巡回護士與麻醉醫生再次逐項查對，檢查血W、J外包裝袋無破損、

檢查血液無血塊或溶血問題后使用，并填寫輸血記錄單。

4、輸血時嚴格執行無菌操作，根據醫囑調整滴速。

5、輸血過程中嚴密觀測患者病情變化，出現輸血反應（寒戰、尊麻

疹）及時匯報麻醉醫生并協助處理。

手術物品清點制度

一、手術開始前，器械護士應對所有器械及輔料，做全面整頓，做到定

位放置、有條不紊；與第二助手、巡回護士共同清點器械、輔料等物品數

目，每次2遍，巡回護士將數字精確記錄在物品登記本上；術中臨時增長

的器械或輔料應及時補記；當關閉體腔或深部創口前，巡回護士、器械護

士應清點登記本上各物品，并與術前登記日勺數字查對無誤；縫合至皮下時

再清點一次。

二、清點物品前，巡回護士應將隨患者帶入手術間的創口輔料、繃帶

以及消毒手術區的紗布、紗球徹底清理，于手術開始前所有送手術間。

三、器械護士應及時收回術中使用過的器械，收回結扎、縫扎線口勺殘

端；醫生不應自行拿取器械，暫不用的物品應及時交還器械護士，不得亂

丟或堆在手術區。

四、深部手術填入紗布、紗墊或留置止血鉗時，術者應及時匯報助手

和器械護士，防止遺漏，以便清點。若做深部膿腫切開引流時，創口內填

入口勺紗布、引流物，應將其種類、數量記錄于麻醉單上，術畢手術醫生再

將其記錄于手術記錄內，取出時與記錄單數目相符。

五、體腔或深部組織手術時，宜選用顯影紗布、紗墊；凡胸、腹腔內

所用紗墊，必須留有長帶，帶尾端放在創口外，防止輔料遺留體內。

六、器械護士應思想集中，及時、精確提供手術所需物品。

七、凡手術臺上掉下的I器械、輔料等物品，均應及時捻起，放在固定

地方，未經巡回護士容許，任何人不得拿出室外。

八、麻醉醫生和其他人員不可向器械護士要紗布、紗墊等物品做它用；

麻醉臺上放置的小毛巾或其他形狀日勺墊子，不可與手術用的紗布、紗墊雷

同，以免混淆。

九、開展大手術、危重手術和新手術時，手術護士應堅持究竟，不得

中途換人進餐或從事其他工作。特殊狀況確需換人時，交接人員應到現場

當面交清器械、輔料等物品的數目，共同簽名，否則不得交接班。

手術室醫務人員職業安全防護制度

1、消毒劑、麻醉藥口勺接觸由于手術室工作中護士頻繁接觸的化學消

毒劑和麻醉藥，都可以對人體導致慢性傷害。因此手術室消毒劑的使用應

盡量以新型低毒、無毒的消毒劑取代老式口勺消毒劑。規范麻醉藥物口勺使用

措施，減少麻藥的外泄。手術間設有麻醉廢氣排放系統。

2、血液體液的污染在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、破

損口勺皮膚之前均應戴手套，必要時使用隔離衣、護目鏡、一次性口罩帽子、

手套、鞋套等。

3、手術室護士在操作過程中被利器扎傷應緊急處理：如戴手套，即

刻脫去手套，如有傷口，應在傷口旁端輕輕擠壓，盡量擠出受傷處血液，

再用生理鹽水沖洗，沖洗后應再用消毒液進行消毒并包扎。如病人患有傳

染病，應立即按程序處理、治療。并上報護理部、院感科等立案。

4、儀器設備時危害手術室較其他科室口勺設備儀器多許多，如：電鉆、

電刀、X線、腔鏡等。這些設備在極大提高手術水平日勺同步，也為手術室

的護士帶來了安全隱患，如電損傷、噪音、輻射等。平時要重視儀器設備

的保養以減少儀器出現意外。不使用存在安全隱患H勺儀器。孕期護士應防

止安排參與造影，透視等具有放射線H勺工作。

5、減少不良習慣出J養成合理地排班，盡量防止長時間工作。

6、手術室用防護用品：隔離衣、防護鏡、外科手套、一次性手套、

面罩、鞋套等。

7、接觸病人前后要執行原則防止。

手術患者急救制度

1.急救工作由麻醉科主任、和護士長組織指揮

2.如遇急救，麻醉科主任、手術管理中心主任和護士長立即做好人員

分工，指派有一定臨床經驗和技術水平的醫師、護士參與急救工作。值班

期間，由值班人員負責。

3.凡參與急救人員，應服從分派，親密配合，嚴厲認真，保證急救及

時、迅速有效。

4.急診急救手術接到告知時，應查明患者姓名、性別、年齡、手術名

稱及部位，以便及時準備用物，縮短準備時間。

5.夜間急救如遇困難時，應及時匯報主任、護士長及院總值，組織急

救，不得延誤。

6.急救過程中，嚴格執行醫療操作規范，親密觀測病情，并詳細記錄。

7.對的執行醫囑，執行口頭醫囑時須復述一遍，所用藥物、輸血須和

麻醉師兩人查對后方可使用，用過H勺安瓶須保留，以備核查。

8.術中需其他科室如化驗室、病理科、血庫等配合6J,應立即告知做

好有關準備工作，以節省時間，保障急救工作出J順利進行。

9.做好急救記錄。

10.急救完畢，做好環境、物品W、J消毒工作。

11.儲備急救所有物品，專供急救使用，用后及時補充，每日交接,

不得外借。

手術室參觀與外來人員管理制度

1、手術室一般不接待參觀，確需參觀口勺須提前申請，征得同意后方

可進入，參觀者需遵守手術室的各項規章制度。

2、本科醫生或進修醫生參觀手術時，須在手術告知單上注明參觀者

姓名、參觀手術的名稱，須手術室同意方可入室。

3、外院醫生參觀手術時，須提前與醫務科聯絡，并填寫《參觀手術

申請單》，由醫務科與手術室護士長、術者聯絡，憑申請單換參觀卡方可

進入。

4、教學、學員見習，須提前一日向醫務科申請，由醫務科與手術室

護士長聯絡，原則上安排在電教室觀摩，不得私自進入手術間。

5、外來參觀手術室建設或管理者，應提前一日向醫務科申請，由醫

務科與手術室護士長聯絡，征得同意后方可參觀。一般狀況下，只容許參

觀手術室半限制區及經污物通道參觀限制區；特殊狀況確需進入手術限制

區時，不得超過4人。正在進行手術的手術間嚴禁參觀。

6、手術室嚴格限制參觀人數，一般狀況下每工作日參觀總人數不超

過10人次，其中每個手術間最多不超過3人次。

7、參觀人員進入手術室必須穿參觀服、戴口罩帽子、換隔離畦及掛

參觀胸卡，待手術一切準備就緒后方可進入指定手術間，離開時將衣帽等

放回指定地點。

8、參觀者應服從手術室工作人員日勺管理，嚴格遵守無菌制度，不得

在手術間內來回走動或進入非參觀手術間；不得離手術臺過近（應不小于

30cm）或站得太高，以免影響無菌操作及手術進行。

9、施行感染手術的人員，手術后不得至其他手術間參觀走動c

10、患者親友、無關手術人員、特殊感染手術謝絕參觀。

11、晚夜班謝絕參觀。護士長、主管護師、巡回護士有權管理參觀人

員。

手術室門衛管理制度

1.嚴格執行醫院和手術室的各項規章制度。

2.嚴格控制手術人員口勺出入，并加強管理：參觀手術人員須憑參觀牌

進入手術室參觀，與手術無關口勺人員不得進入手術室，認真核查并做好登

記工作。

3.外來參觀人員要經主任或護士長許可方可進入手術室，有重要事件

要及時上報。

4.加強對手術衣褲、鞋帽及口罩日勺管理。

5.加強對衣鞋柜鑰匙的管理，及時發放和收回鑰匙，做好登記工作

并交接班。

6.負責簽收醫院及護理部多種文獻。

7.協助維持手術室門口秩序，防止閑雜人員在手術門口逗留，遇有特

殊狀況及時報警。

8.協助管理好門衛室及周圍Ef、J環境衛生。

手術預約制度

1.手術預約告知單，每日上午11：00前交至手術室，按其內容填寫

清晰，科主任簽字。

2.凡手術排完后，一率不準隨意更改增減手術，特殊狀況與科主任、

護士長聯絡。

3