冠心病的臨床分型及相關問題

冠心病的發病現狀美國等發達國家列死亡的第一位我國城市人口的死亡原因

1-心血管

2-腫瘤

3-呼吸道疾病。心血管疾病中冠心病占首位人類健康的頭號敵人。冠心病的危險因素第一類：不能控制年齡性別家族遺傳背景第二類：不健康生活方式吸煙高血壓血脂紊亂糖尿病腹型肥胖缺乏運動緊張冠心病的危險因素年齡及性別：中老年,近年-年輕化男>女男性40歲女50歲（絕經期后）意義：絕經前后的變化冠心病的危險因素家族遺傳背景后代冠心病增加2-4倍父母<70歲心梗，后代心梗風險增加2倍美國：<1歲嬰兒尸解，冠心家族史者冠脈狹窄程度1.4倍冠心病的危險因素吸煙減少血液中氧含量血凝塊更容易形成促進粥樣斑塊的發展血管痙攣血壓一過性升高危害與吸煙的時間及量正相關本不發病的發病,晚發病的早發病二手煙：心血管病死亡危險增加2倍冠心病的危險因素糖尿病2/3死于心腦血管并發癥“冠心病或心肌梗死的等危癥”多支病變,彌漫性狹窄支架搭橋?無痛性心梗

甜蜜殺手冠心病的危險因素血脂紊亂膽固醇(TC)

甘油三脂(TG)脂蛋白:移動膽固醇的特殊載體低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)---膽固醇沉積在血管壁形成粥樣斑塊高密度脂蛋白膽固醇(

HDL-C)—

將膽固醇從動脈帶回到肝臟總膽固醇↑1%----10年冠心病風險↑2%中國人冠心病死亡的最重要因素

潛在殺手冠心病的危險因素高血壓中國人患冠心病的最主要因素未控制者,冠心病危險增加2倍，50%死于冠心病血壓水平—動脈硬化程度—冠心病危險性

無聲殺手冠心病的危險因素其他危險因素肥胖:腹圍男>90(2.7尺)女>80(2.4尺)缺乏鍛煉長時期精神緊張(雙心醫學）A型性格：急躁，進取心強，工作狂,強迫自己為成就而奮斗一什么是冠心病冠心病的定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。標化死亡率(1/10萬)支架猝死指自然發生，出乎意料的突然死亡。④室顫可能在數分鐘內轉為心臟停跳。無癥狀性心肌缺血

（隱匿型冠心病）A型性格：急躁，進取心強，工作狂,強迫自己為成就而奮斗心絞痛的誘發因素及緩解方式感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短冠心病的臨床分型及相關問題體格檢查時發現心電圖有ST段壓低、T波倒置或放射性核素心肌顯像示缺血表現等。父母<70歲心梗，后代心梗風險增加2倍美國等發達國家列死亡的第一位心室撲動ventricularflutter軟斑塊不穩定斑塊”薄皮大餡餃子”冠狀動脈造影示意圖二手煙：心血管病死亡危險增加2倍穩定性心絞痛美國等發達國家列死亡的第一位4、缺血性心臟病中的心力衰竭型經年齡調整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化1900-1996美國早期進行電除顫的理由心功能差持續時間：陣發性發作，持續數分鐘，一般不長時期精神緊張(雙心醫學）心功能差4、缺血性心臟病中的心力衰竭型X綜合征的特點

（微血管心絞痛）中國人冠心病死亡的最重要因素心跳停止4-5分鐘----大腦細胞不可逆損害父母<70歲心梗，后代心梗風險增加2倍

冠狀動脈造影結果右冠狀動脈近端狹窄冠心病的分型WHO分型法1、原發性心臟驟停2、心絞痛型3、心肌梗死型(AMI和OMI)4、缺血性心臟病中的心力衰竭型5、心律失常型我國分型法1、無癥狀型(隱匿型)2、心絞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型心室撲動心室顫動”急性冠脈綜合癥”肥胖:腹圍男>90(2.CoronaryStenting心血管疾病中冠心病占首位無癥狀性心肌缺血

（隱匿型冠心病）心跳停止4-5分鐘----大腦細胞不可逆損害美國等發達國家列死亡的第一位無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血的表現。4、缺血性心臟病中的心力衰竭型后代冠心病增加2-4倍甘油三脂(TG)猝死病人可以是無病史的健康人，也可以是雖然有病史但病情已經好轉或穩定者。不穩定型心絞痛

（從粥樣斑塊到血栓）心跳停止4-5分鐘----大腦細胞不可逆損害無癥狀性心肌缺血

（隱匿型冠心病）無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血的表現。體格檢查時發現心電圖有ST段壓低、T波倒置或放射性核素心肌顯像示缺血表現等。可以認為是早期的冠心病，它可突然轉為心絞痛或急性心肌梗死，亦可能逐漸演變成缺血性心肌病，發生心力衰竭或心律失常甚至猝死。

穩定性心絞痛

即典型的勞力性心絞痛，冠狀動脈病變為穩定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌負荷增加時，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，導致心肌缺血而發生心絞痛。心絞痛的誘發因素及緩解方式誘發因素用力情緒激動（憤怒焦急）寒冷飽餐吸煙緩解方式休息舌下含服硝酸甘油含服速效救心丸臨床表現典型癥狀疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小疼痛性質：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短持續時間：陣發性發作，持續數分鐘，一般不超過10-20分鐘臨床表現不典型癥狀疼痛部位在下頜部、牙疼、背部、左肩部或上腹部體征

無明顯特征，有時在發作時可有第四心音或輕微的收縮期雜音穩定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)肩部穩定型心絞痛

硬斑塊穩定斑塊

”厚皮小餡餃子”

”穩定心絞痛”富含平滑肌細胞的厚纖維帽張xx，男，42歲老年人腦肺腎功能差心跳停止4-5分鐘----大腦細胞不可逆損害心絞痛的誘發因素及緩解方式心跳停止4-5分鐘----大腦細胞不可逆損害無脈性電活動4、缺血性心臟病中的心力衰竭型疼痛性質：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼A型性格：急躁，進取心強，工作狂,強迫自己為成就而奮斗潛在殺手”急性冠脈綜合癥”第二類：不健康生活方式心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止4-5分鐘----大腦細胞不可逆損害甜蜜殺手2/3死于心腦血管并發癥張xx，男，42歲X綜合征的特點

（微血管心絞痛）定義患者在運動時出現心絞痛或類似心絞痛的癥狀，運動試驗顯示ST段壓低，但冠狀動脈造影正常或無明顯狹窄應用β受體阻滯劑可使部分病人的癥狀得到改善不穩定型心絞痛

（從粥樣斑塊到血栓）不穩定型心絞痛

（從粥樣斑塊到血栓）不穩定型心絞痛軟斑塊不穩定斑塊

”薄皮大餡餃子”

”急性冠脈綜合癥”薄的，破裂的纖維帽及血栓不穩定型心絞痛猝死猝死指自然發生，出乎意料的突然死亡。猝死病人可以是無病史的健康人，也可以是雖然有病史但病情已經好轉或穩定者。世界衛生組織規定發病6小時內死亡者為猝死，另有學者主張定為1小時，也有人將發病24小時內死亡歸入猝死之列。猝死約占所有死亡的20%。時間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘----大腦細胞不可逆損害爭分奪秒大量實踐證明：4分鐘內進行復蘇者，可能一半人被救活。4--6分鐘內進行復蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。陣發性室性心動過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發作前發作中發作后心室撲動ventricularflutter心室顫動ventricularfibrillation心室撲動心室顫動心室停頓

心室顫動36無脈性電活動無CPR

延遲除顫早期CPR延遲除顫早期CPR早期除顫早期CPR及早除顫.早期ACLSCPRCPRCPR除顫0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存%%minutes224466881010ACLS除顫除顫除顫生存鏈早期進行電除顫的理由

①心跳驟停的病人,約80%為室顫;②室顫最有效的治療是電除顫;③除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%~10%;④室顫可能在數分鐘內轉為心臟停跳。

急性心肌梗塞前側壁心肌梗塞后下壁心肌梗塞符xx，男，32歲，急性前壁心肌梗死患者，男，47歲，3小時前急性下壁、右室心肌梗塞，行急性心肌梗塞直接PTCA+支架置入術。血管成形術支架(2)CoronaryStentingLAD支架釋放結果冠心病治療方法的比較藥物

基礎

癥狀輕,單支血管病變介入治療特點：微創、價高、有時不能完全血運重建藥物治療效果不好中青年人老年人腦肺腎功能差外科搭橋特點：大手術、花費少、完全血運重建多支血管病變尤其合并糖尿病介入治療不適應(左主干病變,彌漫病變)

心功能差

這是最好的時代?這是最壞的時代?

美國中國經年齡調整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化