重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范(完整規(guī)范)重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范為加強(qiáng)急診質(zhì)量管理，密切科間協(xié)作，促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委及省市相關(guān)制度規(guī)定、“二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20__年版）”要求，依據(jù)相關(guān)診療指南及規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況修訂與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范，重點(diǎn)病種包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。具體規(guī)定如下：一、危重病人搶救流程二、急性創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程與規(guī)范初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血SaO2>90%以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導(dǎo)管），必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補(bǔ)液，繼以輸血，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。系統(tǒng)查體和檢查：按CRASHPLAN行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危重程度。對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行X線、CTB超等檢查，得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。以改良氧利用率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身管理。復(fù)蘇的氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過0.40。確定性救治手術(shù)：對(duì)于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)。創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類方法： ①輕度：患者為單部位受傷，僅需簡(jiǎn)單處置，一般不需住院治療。②中度：主要受傷部位損害嚴(yán)重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒有生命危險(xiǎn)；ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）<13,治愈后可能留有功能障礙。③重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會(huì)死亡；ISS13~25。通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程： （l-3min內(nèi)完成）一般傷勢(shì)嚴(yán)重，危及生命，多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。④極重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征極不穩(wěn)定,不迅速處置4h內(nèi)即死亡，或?yàn)l死狀。急性創(chuàng)傷急救流程圖A檢查 B評(píng)價(jià)解 C評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷生命體征 剖創(chuàng)傷；特 機(jī)制和高能因素(高墜、和意識(shí)水 別是頸椎 A檢查 B評(píng)價(jià)解 C評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷生命體征 剖創(chuàng)傷；特 機(jī)制和高能因素(高墜、和意識(shí)水 別是頸椎 從車內(nèi)出、或同一環(huán)境壬^ .內(nèi)有死亡者)；D基礎(chǔ)情況(年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等)。* * 童 「系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照(CRASHPLAN方法進(jìn)行)。3-7min內(nèi)完成。簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎和止血。生命體征平穩(wěn)附：CRASHPLA中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位，c為心臟(cardie)，F(xiàn)為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen)，S為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，F(xiàn)為骨盆(pelvis)，L為四肢(limb)，A為血管(artery)，N為神經(jīng)(nerve)。相關(guān)檢查呼吸和循環(huán)支持相應(yīng)處置后決定患者去向術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能會(huì)診，護(hù)送入院或手術(shù)室三、急性缺血性腦卒中急診服務(wù)及診治流程到達(dá)急診前、后:，遵守院內(nèi)急救與院前急救銜接接診制度及流程;，參照預(yù)檢分診流程及急診分診指南；，按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。住院期間：1，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，有記錄。健康教育內(nèi)容：（1）積極控制血壓、血糖、血脂于正常水平。（2）戒煙戒酒。（3） 培養(yǎng)合理的飲食習(xí)慣：控制鈉鹽攝人，每人每天應(yīng)該w6g;減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；增加新鮮水果、蔬菜的攝入。（4） 培養(yǎng)健康的生活方式，適當(dāng)鍛煉。（5） 控制體重：理想身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）I:18.524.9kg/m2BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。2,24h內(nèi)，有血管功能評(píng)估醫(yī)囑（頸動(dòng)脈超聲、 TCD等）。3，48h內(nèi)，阿司匹林或氯吡格雷治療;有禁忌者除外，但病程錄中須有記錄。4，評(píng)價(jià)血脂水平并處理、評(píng)價(jià)吞咽功能并記錄。5，嚴(yán)重癱瘓或長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)有預(yù)防深靜脈血栓措施。6，出院時(shí)繼續(xù)規(guī)范使用阿司匹林或氯吡格雷，因禁忌未使用者，病程錄中須有記錄。平均住院日w21天，平均住院費(fèi)用w15000元（自費(fèi)項(xiàng)目除外），遇特殊情況，平均住院日和平均住院費(fèi)用超標(biāo)，需加以說明并記錄。以上各項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容記錄在病程錄或出院小結(jié)中。四、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救流程圖11五、急性心肌梗死急診服務(wù)流程與規(guī)范■%懷疑缺血性胸痛緊急評(píng)估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管“T心肺復(fù)蘇—穩(wěn)定后1010分鐘內(nèi)停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視適宜流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林100300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效520pg/min靜脈泵入胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸

f 快速評(píng)估（＜10分鐘）迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖，必要時(shí)完成18導(dǎo)心電圖簡(jiǎn)捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單、核查禁忌證檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖20分鐘內(nèi)6 1 ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*IfST段壓低或T波倒置8 1 ST段和T波正常或變化無意義ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）12輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）爐受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療116中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）19-13171430分鐘內(nèi)15胸痛發(fā)作時(shí)間W6小時(shí)溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時(shí)間W30分鐘18介入治療，我院無該條件，權(quán)衡利弊后決定是否轉(zhuǎn)院治療輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPnb/rna拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類收住監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高室性心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療20輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPnb/ma拮抗劑是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性2122收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評(píng)估如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院I 90分鐘內(nèi)LBBB:左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：性受體阻滯劑：美托洛爾6.2525mgBid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d,連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kgh）靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，BidGPnb/ma拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10旳/（kgh）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10gg/kg靜脈推注，繼以0.15g/（kgmin）維持48小時(shí)ACEI/ARB:卡托普利6.2550mgTid，氯沙坦50100mgQd,厄貝沙坦150300mgQd他汀類：洛伐他汀2040mgQn，普伐他汀1020mgQn，辛伐他汀2040mgQn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀六、急性顱腦損傷急診服務(wù)流程與規(guī)范無血腫有血腫，保守治療有血腫，有手術(shù)指征腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、原發(fā)性丘腦損傷等重度顱腦損傷進(jìn)一步觀察病情，防止遲發(fā)性血腫發(fā)病情有變化及時(shí)記錄并報(bào)告主管醫(yī)生1、 密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化，GCS評(píng)分記錄，防止腦疝發(fā)生2、 脫水、止血、護(hù)腦、預(yù)防感染治療3、 搬動(dòng)病人避免壓頸4、 保持大小便通暢急診手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作1、密切觀察病情變化并記錄脫水劑使用鈣離子拮抗劑激素治療預(yù)防感染神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療病情變化，GCS評(píng)分下41F降，復(fù)查血腫增大等送手術(shù)至7、 巴比妥類藥物治療8、 保持水電解質(zhì)平衡9、 高壓氧1、 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、五官護(hù)理、皮膚護(hù)理，防止墜積性肺炎和褥瘡發(fā)生2、 保持呼吸道通暢，做好氣管切開護(hù)理3、 保持會(huì)陰清潔，導(dǎo)尿者做好會(huì)陰護(hù)理，防止尿路感染4、 營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼護(hù)理5、 功能鍛