月經(jīng)失調(diào)回憶一下月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)異常子宮出血（既往稱“功能失調(diào)性子宮出血”）AUB概述婦科常見的癥狀和體征，是一種總的術(shù)語，指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量中的任何1項不符、源自子宮腔的異常出血。分為無排卵性異常子宮出血排卵性異常子宮出血異常子宮出血（功血）術(shù)語范圍月經(jīng)臨床評價指標(biāo)術(shù)語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)＜21日月經(jīng)稀發(fā)＞35日周期規(guī)律性（近1年）規(guī)律月經(jīng)＜7日不規(guī)律月經(jīng)≥7日閉經(jīng)≥6個月無月經(jīng)經(jīng)期長度經(jīng)期延長＞7日經(jīng)期過短＜3日經(jīng)期出血量月經(jīng)過多＞80ml月經(jīng)過少＜5ml無排卵，無黃體——無孕激素、只有雌激素——只有增生期（子宮內(nèi)膜）有排卵，有黃體——有孕激素——黃體功能不足、黃體萎縮不全無排卵性功血——占功血發(fā)生率的90%，主要見于青春期和更年期患者一、無排卵性異常子宮出血

（無排卵性功血）無排卵性功血——占功血發(fā)生率的90%，主要見于青春期和更年期患者[病因]出血機(jī)制無排卵，無黃體子宮內(nèi)膜只有雌激素作用，沒有孕激素對抗雌激素撤退性出血雌激素突破性出血低雌激素高雌激素內(nèi)膜長一點就掉一點內(nèi)膜長很厚但不結(jié)實月經(jīng)淋漓不盡先停經(jīng)后大出血出血機(jī)制低水平E（閾值水平）間斷出血高水平E無P參與急性突破性出血卵泡閉鎖E急劇下降撤退性出血出血機(jī)制子宮內(nèi)膜組織脆性增加：缺乏孕激素作用子宮內(nèi)膜出血的自限性機(jī)制缺陷子宮內(nèi)膜剝脫不全，修復(fù)困難。血管的結(jié)構(gòu)與功能異常：毛細(xì)血管密度增加，多處斷裂，缺乏螺旋化凝血與纖溶異常：血管舒張因子異常：前列腺E2增加

［病理變化］低水平E：間斷少量出血，出血時間延長高水平E：長時間閉經(jīng)→內(nèi)膜增厚不牢固→急性突破出血[臨床表現(xiàn)]主要表現(xiàn)為——不規(guī)則子宮出血！

不規(guī)則出血——周期、經(jīng)期、經(jīng)量都不正常。出血期間無腹痛或其他不適；［病例導(dǎo)學(xué)］

現(xiàn)病史：患者53歲，月經(jīng)紊亂2年余。既往月經(jīng)規(guī)律，12歲，4-5天/25-28天，量中，無痛經(jīng)。LMP：2023-1-8。2013-1-10因月經(jīng)3天出血量多就診我院門診，予縮宮素止血治療后出血量少。2013-1-14（C6）陰超：子宮內(nèi)膜0.65cm，子宮大小5.97cm*5.25cm*6.15cm，左卵巢2.34*1.63cm，右卵巢2.28*1.47cm。給予優(yōu)思明每天一片。至2-1出血不止，B超提示內(nèi)膜厚度0.84cm。2013-2-2陰超示子宮內(nèi)膜厚0.84cm。既往史：無特殊。婚育史：1-0-0-1。查體：生命征平穩(wěn)，一般情況良好，發(fā)育正常，形體中等。婦科檢查：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式；陰道：通暢，血性分泌物，量中，出血自宮頸管內(nèi)流出；宮頸：光滑；因出血未做內(nèi)診。［診斷］

4.診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下活檢

＊適應(yīng)證：年齡＞35歲、藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素患者。＊目的：1）明確子宮內(nèi)膜病理改變（確診）。2）止血（徹底刮宮）。＊結(jié)果：經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)，見增生期內(nèi)膜，可確診為無排卵性功血。［診斷］［診斷］［診斷］［診斷］5.基礎(chǔ)體溫表（BBT）-雙相體溫表［診斷］血清性激素測定：

性激素6項測定

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查［鑒別診斷］1、異常妊娠或妊娠并發(fā)癥2、生殖器官腫瘤3、生殖器官感染4、全身性疾病血液病肝腎功能衰竭甲狀腺功能亢進(jìn)或減退5、其他激素藥物使用不當(dāng)宮內(nèi)節(jié)育器引起刮一線治療是藥物治療［治療］［病例導(dǎo)學(xué)］

現(xiàn)病史：患者53歲，月經(jīng)紊亂2年余。既往月經(jīng)規(guī)律，12歲，4-5天/25-28天，量中，無痛經(jīng)。LMP：2023-1-8。2013-1-10因月經(jīng)3天出血量多就診我院門診，予縮宮素止血治療后出血量少。2013-1-14（C6）陰超：子宮內(nèi)膜0.65cm，子宮大小5.97cm*5.25cm*6.15cm，左卵巢2.34*1.63cm，右卵巢2.28*1.47cm。給予優(yōu)思明每天一片。至2-1出血不止，B超提示內(nèi)膜厚度0.84cm。2013-2-2-，陰超示子宮內(nèi)膜厚0.84cm。既往史：無特殊。月經(jīng)婚育史：1-0-0-1。查體：生命征平穩(wěn)，一般情況良好，發(fā)育正常，形體中等。婦科檢查：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式；陰道：通暢，血性分泌物，量中，出血自宮頸管內(nèi)流出；宮頸：光滑；因出血未做內(nèi)診。2013-2-8日，行分段診刮術(shù)。術(shù)前探宮腔深8cm，術(shù)后深7.8cm。病理診斷：子宮內(nèi)膜增生紊亂。治療1、急性出血期：(1）止血（2）輔助治療：矯正貧血、抗感染等刮宮術(shù)：迅速止血，有診斷價值性激素雌孕激素聯(lián)合用藥單純雌激素單純孕激素雄激素1）

止血1）少量出血：使用最低有效量激素2）大量出血：要求性激素治療8h內(nèi)見效1～2d內(nèi)出血基本停止

＞4d仍不止血，考慮更改AUB診斷(1）性激素1）止血(1）性激素1）雌孕激素聯(lián)合用藥：青春期和生育期無排卵性功血2）單純雌激素：內(nèi)源性雌激素不足或青春期功血可用，血液高凝或血栓病史禁用大量雌激素3）單純孕激素：體內(nèi)已有一定雌激素的功血，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，起“藥物刮宮”4）雄激素：絕經(jīng)過渡期，甲基睪丸素，丙酸睪丸酮1）止血（1）雌孕激素聯(lián)合用藥·優(yōu)勢：效果優(yōu)于單一藥物。·適應(yīng)證：青春期、生育期功血。·藥物：復(fù)方短效口服避孕藥。·用法：止血:每次1～2片，每8～12小時1次，直至血止；調(diào)周期:血止3天后逐漸減量至每日1片，維持至21日周期結(jié)束。1）止血（2）雌激素·原理：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，適用于急性大量出血時。適應(yīng)證：主要用于青春期功血（內(nèi)源性雌激素不足）*用于急性大量出血者：大劑量給藥；*間斷性少量長期出血者：生理替代劑量。禁忌證：存在血液高凝狀態(tài)者，有血栓性疾病史者。1）止血（2）雌激素1）止血（3）孕激素止血機(jī)制：使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落較完全，故又稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”。適用于：①體內(nèi)已有一定水平雌激素。②血紅蛋白大于80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。不適用于：嚴(yán)重貧血者。1）止血（4）雄激素作用機(jī)制：間接止血——雄激素有拮抗雌激素作用，能增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。適應(yīng)證：適用于絕經(jīng)過渡期功血。方法：丙酸睪丸酮25～50mg/d，肌肉注射用，1～3天。注意：大出血時雄激素不能立即改變內(nèi)膜脫落過程，也不能使其立即修復(fù)，單獨(dú)應(yīng)用止血效果不佳。1）止血其他止血藥：僅有輔助止血作用。如：

前列腺素合成酶抑制劑——氟芬那酸；抗纖溶藥——氨基己酸或氨甲環(huán)酸；促凝藥——血凝酶（立止血）等。（2）輔助治療：矯正貧血、抗感染等糾正貧血糾正凝血功能預(yù)防感染治療適用青春期和生育期年齡適用急性大出血，子宮內(nèi)膜修復(fù)法適用體內(nèi)一定E水平、Hb>80g/L、平穩(wěn)的患者，藥物性刮宮適用于絕經(jīng)過渡期AUB適用：急性大出血且藥物治療無效需立即止血或子宮內(nèi)膜活檢患者［病例導(dǎo)學(xué)］

2013年3月及2013年4月：診刮術(shù)后用優(yōu)思明調(diào)經(jīng)2個月。2013年9月2日至2014年8月：因月經(jīng)量多再次就診。每個月經(jīng)周期14天開始口服地屈孕酮片10mg，bid，共10d，12周期。期間陰超檢測子宮內(nèi)膜厚度均1cm～1.55cm。2015年1月26日：停地屈孕酮治療3個月，因停經(jīng)33天再次就診。陰超：子宮大小4.75cm*4.03cm*3.83cm，子宮內(nèi)膜厚0.34cm，左卵巢1.28*0.78cm，右卵巢1.21*0.67cm。考慮已經(jīng)絕經(jīng)，囑觀察，未處理。2.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者

-恢復(fù)正常內(nèi)分泌功能

-建立正常月經(jīng)周期對絕經(jīng)過渡期患者

-控制出血

-預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥2.調(diào)整月經(jīng)周期排卵（1）雌、孕激素序貫法：模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌變化雌、孕激素序貫應(yīng)用子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。

2.調(diào)整月經(jīng)周期連續(xù)3個周期為一療程青春期、生育期功血內(nèi)源性雌激素較低者51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d適用于：有避孕需求患者，生育期內(nèi)源性雌激素水平較高者、絕經(jīng)過渡期的患者撤藥性出血第5日，連服21日，3周期一療程2.調(diào)整月經(jīng)周期（1）雌、孕激素聯(lián)合法：2.調(diào)整月經(jīng)周期青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者撤藥性出血第16-25日，連服10日，3周期一療程(3）孕激素后半周期療法：排卵（3）孕激素含孕酮或左炔諾孕酮的IUD孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜，減少出血

2.調(diào)整月經(jīng)周期［病例導(dǎo)學(xué)］

2015年1月26日，停地屈孕酮治療3個月，因停經(jīng)33天再次就診。陰超：子宮大小4.75cm*4.03cm*3.83cm，子宮內(nèi)膜厚0.34cm，左卵巢1.28*0.78cm，右卵巢1.21*0.67cm。考慮已經(jīng)絕經(jīng)，囑觀察，未處理。2015年11月30日，因絕經(jīng)10個月，陰道出血1個月就診。彩超子宮內(nèi)膜增厚10mm，抽血查激素六項，處于絕經(jīng)期水平。第二次診刮，術(shù)前探宮腔深8cm，術(shù)后7.5cm，刮出組織約5g。病理報告：子宮內(nèi)膜不規(guī)則增殖。診刮后6天，陰道仍有出血，再次給予地屈孕酮片10mg，bid，共10天。電話隨訪：無異常。3.促排卵治療促排卵3個人工周期對中樞調(diào)節(jié)反饋，部分患者可恢復(fù)自行排卵。青春期不提倡使用，要求生育針對病因促排卵。氯米芬來曲唑促性腺激素：FSH、HMGC2-5開始連用5天B超監(jiān)測，卵泡18-20mmHCG5000-10000U誘發(fā)排卵1.止血2、調(diào)整月經(jīng)周期雌、孕激素序貫法：人工周期雌、孕激素聯(lián)合法：有避孕需求的患者孕激素后半周期療法：子宮內(nèi)膜為增生癥患者3、促排卵治療宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：曼月樂4、手術(shù)治療子宮內(nèi)膜切除術(shù)子宮切除術(shù)1）子宮內(nèi)膜切除術(shù)：

-藥物治療無效，不愿或不適合子宮切除術(shù)

-術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷2）子宮切除術(shù)：

-無生育要求且經(jīng)各種治療效果不佳

-子宮內(nèi)膜不典型增生患者3、手術(shù)治療藥物療效不佳或不宜用藥無排卵性功血——占功血發(fā)生率的90%，主要見于青春期和更年期患者一、排卵性功血較無排卵少見，有周期性排卵，月經(jīng)周期規(guī)律，多見于生育期分型：一、黃體功能不足

二、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）黃體功能不足黃體萎縮不全（子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫）一、黃體功能不足（黃體早死！月經(jīng)早來！）【臨床表現(xiàn)及診斷】

臨床表現(xiàn)：周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)；

基礎(chǔ)體溫：雙相，但高溫相小于11日；

影響：不易受孕或孕早期流產(chǎn)；

確診：診斷性刮宮一、黃體功能不足（黃體早死！月經(jīng)早來！）黃體功能不足基礎(chǔ)體溫——雙相體溫，高溫相＜11天一、黃體功能不足（黃體早死！月經(jīng)早來！）【治療】1.黃體功能刺激療法-肌注HCG◎原理：HCG有類似LH的作用，可用來促進(jìn)和支持黃體功能◎方法：基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注hCG1000～2000U，共5次◎效果：可使血漿孕酮水平明顯上升，隨之恢復(fù)正常月經(jīng)周期2.黃體功能補(bǔ)充療法-肌注黃體酮◎作用：補(bǔ)充黃體酮不足◎方法：自排卵后（下次月經(jīng)前12～14日）每日肌注黃體酮10mg，共10～14天3.黃體功能不足合并高催乳激素血癥的治療-溴隱亭二、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）月經(jīng)期第5～6日仍能見到分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜。正常月經(jīng)第3～4日已全部脫落（一）臨床表現(xiàn)及診斷

臨床表現(xiàn)——周期正常，但經(jīng)期延長（9～10天）；

基礎(chǔ)體溫——雙相，但下降緩慢。

影響：經(jīng)期長，出血量多；

確診：診斷性刮宮二、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）二、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）黃體萎縮不全基礎(chǔ)體溫——雙相體溫，但高溫相下降緩慢1.孕激素療法-肌注黃體酮◎作用