康復科醫療文書書寫要求1.納入本要求進行質控管理的醫療文書，是指在我科進行康復醫學診療活動過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號、圖表、影像等資料。

2.本要求依據《病歷書寫規范》、《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《綜合醫院康復醫學科建設指南》、《康復技術指導規范》等法律法規和政策文件，并結合我科康復醫學開展情況制定而成。

3.康復醫療相關文書的基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、符合康復醫學專業特點、體現我科康復醫學診療技術水平。

4.本要求涉及的醫療文本包括：門診病歷及處方；住院患者相關入院記錄、病程記錄、護理醫療文書、醫患溝通記錄、病歷討論記錄、醫囑單、檢查申請單與報告單、相關出院記錄等《病歷書寫規范》中規定的醫療文書。康復專業專科附件如康復專業評定（包括初期、中期、末期評定）與日常康復治療記錄、康復護理記錄、康復治療特殊治療項目知情同意文書等同時納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質控管理員檢查、評價、建檔收集。

5.規范康復相關醫療文書的目的，在于真實記錄康復醫療全過程，加強醫療質量管理，促進本專科專業特色發展。6.相關醫療文書一般采用臨床醫學模式書寫。在書寫過程中應充分反映康復醫學的特點，圍繞患者的功能狀況運用康復醫學專業術語進行記錄。

7.在為每一位患者提供康復醫療服務期間，康復醫師均需進行相關醫療文書記錄，標準與要求參照《病歷書寫規范》并體現康復專業特色，由科室質控小組依據病案管理相關規定進行質量控制。

8.我科有統一規范的康復治療評定記錄表。在為每一位患者提供康復醫療服務期間，康復治療師要根據開展的康復治療服務項目（如PT、OT、ST等）進行相關專業評定，評定結果均需有文字記錄；康復治療記錄同時由責任治療師按照病程進行書寫。主管治療師與科主任負責定期檢查相關文書書寫質量，科室質控小組定期對相關文書進行質量評價與反饋。

9.康復醫療文書的質量由我康復醫療科質量控制與管理小組對進行質控管理，并將相關要求醫療文書提交病案管理科。康復專業評定與治療記錄由該科質控小組統一歸檔。

10.定期組織醫療文書書寫培訓及考核，由三級醫師、護士長、主管治療師負責考核。未通過考核者不得繼續進行診療活動。病程記錄首次病程記錄51）入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點突出，邏輯性強。（1分）2）診斷依據、鑒別診斷合理。（1分）3）診斷、診療計劃具體明確（2分）4）首次病程記錄患者入院8h內完成。（1分）5）必須由執業醫師書寫。a如書寫內容與住院志有嚴重不一致者扣2分b非執業醫師書寫，此項不得分，扣5分c單純外（燒）傷、骨折，有病理結果、生理妊娠及同病一年內再次入院者，可免寫鑒別診斷d診療計劃不全或不具體扣1分上級醫師查房61）主管醫生對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。（2分）2）主治醫生首次查房于患者入院48小時內完成。（1分）3)每周必須有一次副高以上醫生（或科主任）查房（1分）4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫生查房應有診治分析（尤其首次），診斷未明應有鑒別分析、處理方案（2分）a對危重疑難及搶救病人的查房記錄須注明時、分，違者扣1分b上級醫師查房記錄未標示或未簽名各扣0.5分，扣至1.5分止c副高以上查房無診治分析扣1分，不明確或太簡單扣0.5分d上級醫師簽字如為他人冒簽，發現一處超扣5分e危重患者缺上級醫生查房記錄或請示、匯報記錄，超扣10分f疑難患者缺上級醫生查房、科室討論記錄，超扣10分備注：1、本表依據衛生部規范制訂。2、標準總分為100分；甲級≥90分，丙級<80符合規范處，而本檢查未能涉及的，可說明理由直接扣分。適用