醫療健康服務集團醫?；鸨O督管理方案為了落實縣域緊密型醫共體醫保基金打包撥付工作，切實加強對醫共體內成員單位醫保政策落實情況的監督和管理，規范醫保服務行為，維護參保病人的合法權益，確保醫保工作的持續健康運行。根據《**市委辦公室、**市人民政府辦公室關于印發**市高質量推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設實施意見的通知》《市委辦公室、市人民政府辦公室關于印發市高質量推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設實施意見的通知》《市緊密型縣域醫共體醫保基金打包撥付實施方案（試行）》《2022年市城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構預付總額實施方案》文件精神，結合集團實際制定集團內醫?；鸨O督管理方案。一、組織健全第二醫療健康服務集團醫保基金監管領導小組由總醫院院長和成員單位院長組成，副組長由總醫院副院長和各成員單位分管醫保業務副院長組成，成員由總醫院各職能部門和成員單位醫保負責人組成。組長：副組長：成員：張。二、開立醫?；饘羰械诙t療健康服務集團設立醫?；饘Ｓ觅~戶，主要用于存放醫?；鸬念A撥款、支付各定點醫療機構的城鄉居民基本醫療補償款，支付縣域外非即時結報醫療補償款。各城鄉居民定點醫療機構提供一個賬戶在集團備案，便于資金撥付使用。三、醫保資金撥付根據《市緊密型縣域醫共體醫?；鸫虬鼡芨秾嵤┓桨福ㄔ囆校罚嫱菩锌傤~預算管理，合理編制總額預算，實行年初預算、季度預付、年終清算。市第二醫療健康服務集團收到醫保基金預撥款時，按照我市近兩年醫?；鹂傤~預算金額向各醫療機構合理編制總額預算和預付。以后每月按實際補償金額扣除不合理違規拒付金額后予以撥付（具體辦法參見市第二醫療健康服務集團城鄉居民基本醫療保險費總額調整實施方案）。四、醫保管理部工作職責和管理措施1、認真貫徹執行各級醫保管理部門制定的各種政策、法規、制度和標準。及時掌握國家、本省及市、縣基本醫療保險有關政策的調整，制訂和培訓本轄區的醫保具體操作程序和規定；制定或會同有關科室制定本轄區醫保管理配套政策。2、對轄區內各臨床科室的醫保服務行為和政策執行情況進行監督、檢查和考核，并依照相關規定對違規行為進行處理。3、不定期到轄區內各成員單位督導檢查醫保工作，對存在的問題進行總結，對連續出現同樣問題仍然不改的科室在轄區內進行通報。4、及時對各級醫保經辦機構和相關專家組對轄區內進行的各項檢查和考評結果進行分析，并督促相關科室進行問題整改。5、會同各級醫保經辦機構協調處理醫保工作的相關事宜。6、每月醫保管理部人員按照各自監管分工，將本月抽取審核病例匯總至審核專家處，審核專家進行集中審核或由醫保管理部人員完成。20日前醫保管理部組員將反饋表和匯總表完成監督反饋匯總。由醫保管理部負責人按醫?；鸨O督反饋違規拒付匯總表上報財務科完成本月醫?；鹗褂霉芾?。醫保管理部按季度召開各成員單位醫保負責人工作會，通報存在問題，落實各項整改情況，按季度完成醫保管理部總結。7、每月各組采取不定期，抽查的方式對成員單位進行現場督導。8、每月5日前各單位向醫保管理部報具結算申請單、報補結算匯總單等相關醫保結算票據。9、自愿按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，以及《**市人民政府關于印發**市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌暫行辦法的通知》(**政辦〔2016〕131號）、《**市醫療保障局關于印發**市基本醫療保險保險定點醫療機構醫保醫師管理暫行辦法》(**醫保〔2020〕46號）、《**市公立醫療機構醫療服務價格調整方案》（總版）、《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2020年）、《市醫療保障局關于印發市基本醫療保險門診重癥慢性管理暫行辦法的通知》([2021]50)、《市門診重癥慢性病用藥目錄及診療項目》(2021版）等相關規定為監督管理依據。10、監督督導反饋內容包括但不僅限于已出院病例、運行病例、冒名頂替、掛床住院、降低住院標準、不合理用藥、超限制用藥、串換項目收費、自立項目收費、多收費、亂收費、門診慢性病超目錄用藥、大處方等六、處罰措施1、市第二醫療集團總醫院醫保管理部對各城鄉醫保定點醫療機構實行每月病歷審核、現場檢查、信息化平臺監督等。2、查閱、復制有關醫學文書、票據、清單、會計憑證、會計賬簿、會計報表以及其他有關資料；對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料依法予以封存；資料封存期間，被檢查單位或個人不得增減、涂改、銷毀或者轉移。3、認真落實首診醫師負責制，核對參保病人身份，杜絕冒名頂替。各成員單位醫保科做好監管工作，經集團本部醫保管理部查實冒名頂替者給予經治醫生罰款1000元，停薪停處方權1月，情節嚴重者觸發法律的交由公安機關依法處理。4、外傷和后續治療病人完整清晰填寫入院記錄、意外傷害調查表、第三方責任承諾書，屬第三方付費病人，不得出具報備手續。不得與患者家屬串通修改外傷原因，一經查實給予經治醫生罰款1000元，停薪停處方權1月，情節嚴重者觸犯法律的交由公安機關依法處理。5、住院病人嚴禁掛床。科主任是掛床第一責任人，每天科室值班醫生護士交接班時查對是否有掛床。發現掛床者給予值班醫生護士每人50元，主任護士長每人50元罰款。6、規范診療服務、嚴格住院指征、不門診轉住院。發熱門診轉住院患者該病人的全部收入歸公。7、不虛開診療項目或多開少做，理療項目不得超過規定的項目和次數。如有違規該病人的全部收入歸公。8、藥品使用嚴格按照說明書使用，不超范圍用藥。如有違規按集團本部已有規定處罰。9、有路徑的病種嚴格遵循臨床路徑執行，禁止開大處方、重復檢查等。10、利用報銷平臺對已享受醫保補償人員進行回訪，確保醫?；?/p>