前庭康復(fù)基礎(chǔ)

耳鼻咽喉-頭頸外科前庭疾病的治療原則疾病與癥狀的藥物治療通過修復(fù)性或破壞性技術(shù)的外科手段穩(wěn)定前庭終末器官或前庭神經(jīng)病變觀察、安撫及給患者提供咨詢學(xué)會(huì)帶病生活

前庭康復(fù)治療

前庭康復(fù)的歷史回顧1945年TerranceCawthorne最早倡導(dǎo)應(yīng)用鍛煉的方法治療前庭疾病。Cawthorne-Cooksey練習(xí)方案1972年McCabe擴(kuò)展了Cawthorne的理念，首次提出迷路鍛煉是減輕復(fù)發(fā)性、遷延性眩暈20世紀(jì)70~80年代前庭代償理論拓展，并重新引起人們對(duì)前庭鍛煉觀念的認(rèn)識(shí)1974年Hecker,Haug和Herdon三位作者報(bào)告了Cawthorne-Cooksey練習(xí)的療效1980年Norre和Deweert根據(jù)前庭習(xí)服的理論，提出用于治療外周前庭疾病的治療計(jì)劃1984年MagaretDix積極倡導(dǎo)前庭康復(fù)的觀念，在80年代有很多著述1994年第一本權(quán)威的前庭康復(fù)專著【前庭康復(fù)】2000年【前庭康復(fù)】第二版2004年【前庭康復(fù)】第二版中文版前庭和平衡康復(fù)的原理前庭系統(tǒng)的中樞通路有很強(qiáng)的可塑性，前庭系統(tǒng)的可塑性是前庭代償和前庭適應(yīng)的基礎(chǔ)。前庭代償假如病變很穩(wěn)定或只產(chǎn)生漸進(jìn)性損害，產(chǎn)生的前庭癥狀減輕前庭代償是前庭和平衡康復(fù)計(jì)劃和練習(xí)的基礎(chǔ)前庭代償?shù)纳?對(duì)旋轉(zhuǎn)的反應(yīng)正常人向左旋轉(zhuǎn)的前庭興奮性變化前庭代償?shù)纳?對(duì)旋轉(zhuǎn)的反應(yīng)反應(yīng)正常(雙側(cè)迷路正常)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)(頭左轉(zhuǎn))旋轉(zhuǎn)前，左右側(cè)緊張性神經(jīng)元發(fā)放相等神經(jīng)元發(fā)放不對(duì)稱，左側(cè)>右側(cè)產(chǎn)生左向眼震(慢相與頭動(dòng)的方向相反)前庭代償?shù)纳?一側(cè)前庭病變即刻反應(yīng)前庭神經(jīng)元發(fā)放的持續(xù)不對(duì)稱激發(fā)前庭代償-----右側(cè)病變前庭代償?shù)纳?一側(cè)前庭病變即刻反應(yīng)突發(fā)一側(cè)前庭病變病變后的不對(duì)稱性與逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)相似出現(xiàn)左向眼震和眩暈眼震的慢相速度與反向的頭速相等

前庭代償?shù)纳?一側(cè)病變幾天后的反應(yīng)第一步：健側(cè)正常迷路的鉗制作用前庭代償?shù)纳?一側(cè)病變幾天后的反應(yīng)持續(xù)不對(duì)稱激活代償機(jī)制來自健側(cè)迷路的鉗制作用，降低不對(duì)稱性眼震和眩暈同時(shí)減輕前庭代償?shù)纳?一側(cè)前庭病變一周的反應(yīng)第二步：患側(cè)前庭核神經(jīng)元活動(dòng)出現(xiàn)，鉗制作用降低前庭代償?shù)纳?一側(cè)前庭病變一周的反應(yīng)患側(cè)前庭和神經(jīng)元活動(dòng)出現(xiàn)這種神經(jīng)元活動(dòng)來源于中樞而非迷路

鉗制作用同時(shí)降低眩暈和眼震的強(qiáng)度進(jìn)一步下降前庭代償?shù)纳?一側(cè)病變幾周后的反應(yīng)第三步：患側(cè)神經(jīng)元活動(dòng)完全恢復(fù)，鉗制作用消失(眩暈和眼震消失)前庭代償?shù)纳?一側(cè)病變幾周后的反應(yīng)患則前庭神經(jīng)核神經(jīng)元活動(dòng)恢復(fù)正常水平

不再需要健側(cè)迷路的鉗制作用，鉗制消失頭靜止時(shí)眩暈與眼震消失

這一過程稱為靜態(tài)代償前庭代償?shù)纳?靜態(tài)代償靜態(tài)代償在動(dòng)物常依賴于活動(dòng)和視覺刺激

人類靜態(tài)代償通常是自發(fā)性的

靜態(tài)代償與前庭功能喪失的速度無關(guān)對(duì)于穩(wěn)定病變靜態(tài)代償非常有效前庭代償?shù)纳?一側(cè)病變后旋轉(zhuǎn)的反應(yīng)

第四步：前庭通路的重調(diào)(動(dòng)態(tài)代償)前庭代償?shù)纳?一側(cè)病變后旋轉(zhuǎn)的反應(yīng)

逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)又產(chǎn)生神經(jīng)元反應(yīng)的不對(duì)稱

不對(duì)稱的程度是病變前的一半

前庭通路必須重調(diào)使頭動(dòng)時(shí)產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斝匝蹌?dòng)，這一過程稱為動(dòng)態(tài)代償為何前庭康復(fù)？代償不完全采用不良的適應(yīng)性策略失代償外周前庭病變的靜態(tài)代償急性前庭病變前庭核緊張性靜息電位的失衡前庭核緊張性靜息電位的再平衡靜態(tài)代償后，運(yùn)動(dòng)激發(fā)的眩暈還會(huì)持續(xù)存在外周前庭病變的動(dòng)態(tài)代償腦干和小腦通路的再組織較靜態(tài)代償緩慢，對(duì)頭動(dòng)的眼動(dòng)和姿勢(shì)控制程序重調(diào)前庭動(dòng)態(tài)代償過程較為活躍的3個(gè)方面：適應(yīng)習(xí)服感覺替代適應(yīng)通過重復(fù)刺激，整合感知異常的刺激，改變前庭-眼反射的增益，減少視覺-前庭沖突凝視穩(wěn)定性反應(yīng)行為改變和前庭反應(yīng)替代

頸-眼反射傳入掃視的改善平穩(wěn)跟蹤的改善感覺傳入的替代與減少頭動(dòng)

適應(yīng)設(shè)計(jì)根據(jù)前庭系統(tǒng)增益變化引起的視網(wǎng)膜滑動(dòng)的錯(cuò)誤信號(hào)，這部分練習(xí)與患者的主觀癥狀的改善密切相關(guān)習(xí)服運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)，將前庭信號(hào)視為異常反復(fù)接觸有害刺激后反應(yīng)的長期下降這一現(xiàn)象這種現(xiàn)象依賴于形成的環(huán)境，不能從一種頭動(dòng)推廣到另一種頭動(dòng)習(xí)服該類練習(xí)的目的是減少運(yùn)動(dòng)或體位誘發(fā)的癥狀。依據(jù)是假設(shè)激發(fā)癥狀可以減輕癥狀。頸-眼反射傳入(COR)COR對(duì)頸部肌腱、肌肉和關(guān)節(jié)刺激的反應(yīng)前庭功能正常者，COR對(duì)于凝視穩(wěn)定不重要。COR在很低的頻率起作用（>0.4Hz可忽略）。COR對(duì)姿勢(shì)穩(wěn)定性起一定的作用一側(cè)前庭功能喪失時(shí)，COR可能不重要兩側(cè)前庭功能喪失者，頭低速運(yùn)動(dòng)時(shí)COR對(duì)眼-頭運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)有些許作用掃視的改善掃視能夠盡快以最小的視網(wǎng)膜滑動(dòng)實(shí)現(xiàn)再固視練習(xí)可改善掃視效率。降低潛伏期，增加準(zhǔn)確性前庭功能喪失的患者動(dòng)頭產(chǎn)生自主掃視，用以代償前庭眼反射的不足反復(fù)練習(xí)和反饋，患者逐漸能夠預(yù)見對(duì)頭動(dòng)反應(yīng)必要的掃視。前庭功能喪失的患者掃視都可改善平穩(wěn)跟蹤的改善物體在視野內(nèi)移動(dòng)時(shí)能夠保持對(duì)該移動(dòng)物體的視覺穩(wěn)定受小腦調(diào)節(jié)，在頭靜止時(shí)可獨(dú)自發(fā)揮作用，或者可以與前庭眼反射交互作用，幫助運(yùn)動(dòng)時(shí)維持凝視穩(wěn)定平穩(wěn)跟蹤能力在1Hz左右都將失去作用感覺替代與減少頭動(dòng)雙側(cè)前庭功能喪失后，開始有依賴視覺。步行時(shí)，患者可能通過視覺鎖定視靶，提供關(guān)于相對(duì)運(yùn)動(dòng)的信息患者逐漸學(xué)會(huì)平均分配對(duì)視覺和本體覺的依賴頭靜止，無癥狀；患者采用避免快速頭動(dòng)的策略去避免視網(wǎng)膜滑動(dòng)。這種策略限制前庭代償替代練習(xí)設(shè)計(jì)的目的是對(duì)于前庭功能喪失的患者的替代性策略前庭康復(fù)有效的證據(jù)特異性前庭康復(fù)鍛煉可減輕癥狀，改善單/雙側(cè)慢性前庭功能低下患者的穩(wěn)定性特異性前庭康復(fù)鍛煉可減輕癥狀，改善急性單側(cè)前庭功能低下患者的穩(wěn)定性特異性前庭康復(fù)鍛煉可改善慢性前庭功能低下患者的視覺癥狀所有的患者都會(huì)改善癥狀嗎？單側(cè)前庭功能低下，10%~30%的患者無改善雙側(cè)前庭功能低下，25%~66%的患者無改善康復(fù)醫(yī)師需要進(jìn)行臨床研究，以發(fā)現(xiàn)潛在的原因前庭康復(fù)治療技術(shù)和目標(biāo)前庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃有2個(gè)總體目標(biāo)：(1)促進(jìn)中樞的前庭代償過程，減輕靜態(tài)和動(dòng)態(tài)癥狀并改善前庭-眼反射功能(2)改善靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡功能和步態(tài)，與中樞代償無關(guān)，作為康復(fù)鍛煉的第一個(gè)目標(biāo)。可用很多技術(shù)達(dá)到這一目標(biāo)前庭康復(fù)的具體目標(biāo)減輕失衡感和振動(dòng)幻視改善行走時(shí)的平衡功能減少傾倒的發(fā)生改善頭動(dòng)時(shí)，患者的動(dòng)態(tài)視覺改善患者的一般狀況和整體的運(yùn)動(dòng)水平可進(jìn)行正常的社會(huì)活動(dòng)這些目標(biāo)直接與患者的測(cè)量結(jié)果有關(guān)前庭康復(fù)在急性期還是在亞急性期開始？前庭損傷后2~3天后就開始康復(fù)訓(xùn)練，平衡功能的恢復(fù)優(yōu)于安慰劑治療。慢性期前庭康復(fù)也可進(jìn)行，但是早期開始康復(fù)治療可以減少患者發(fā)生傾倒的機(jī)會(huì)，并減輕主觀癥狀。前庭康復(fù)技術(shù)（1）適應(yīng)性練習(xí)：改善前庭-眼反射增益（2）習(xí)服性練習(xí)：異性刺激重復(fù)性暴露的反應(yīng)（3）替代性練習(xí)：凝視穩(wěn)定及姿勢(shì)與步態(tài)控制（4）平衡練習(xí)：改善靜態(tài)和動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制功能（5）步態(tài)練習(xí)：改善行走能力（6）維持性鍛煉Cawthorne-Cooksey練習(xí)

1.

在床上或坐位

⑴眼動(dòng),先慢后快①先上,后下②左,右運(yùn)動(dòng)③注視1ft~3ft遠(yuǎn)的手指⑵頭動(dòng),先慢后快,然后閉眼①前屈,后伸②左右轉(zhuǎn)頭2.坐位

⑴眼動(dòng)與頭動(dòng)⑵聳肩與轉(zhuǎn)肩⑶前屈拾物3.站立

⑴眼動(dòng),頭動(dòng),肩部運(yùn)動(dòng)同前⑵開眼與閉眼,從坐位到站位⑶手間傳球(在眼水平以上)⑷膝以下手間傳球⑸從坐位到站位,同時(shí)轉(zhuǎn)身4.活動(dòng)(室內(nèi))

⑴繞一人進(jìn)行投接球練習(xí)⑵走過房間,開眼與閉眼⑶上下坡,開眼與閉眼⑷上下臺(tái)階,開眼與閉眼⑸進(jìn)行下蹲和牽張練習(xí)視覺前庭覺本體覺平衡三聯(lián)視覺本體覺前庭覺前庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃—習(xí)服治療目標(biāo)：重復(fù)刺激減輕對(duì)運(yùn)動(dòng)的的癥狀

訓(xùn)練的設(shè)計(jì)：

可選擇激發(fā)癥狀的運(yùn)動(dòng)患者運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度要達(dá)到引出輕-中度癥狀重復(fù)2~3次4~6周無進(jìn)展后，該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)習(xí)服停止

前庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃—適應(yīng)性訓(xùn)練前庭刺激練習(xí)（x1viewing和x2viewing）訓(xùn)練的設(shè)計(jì)：

坐于椅上，將食指或紙牌置于鼻前25cm

轉(zhuǎn)頭時(shí)注視手指或紙牌。盡量保持視覺清晰逐漸增加轉(zhuǎn)頭的速度重復(fù)15~20次。每日重復(fù)2~3次。前庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃—平衡與步態(tài)訓(xùn)練

目標(biāo)：找出維持靜態(tài)和動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定的策略

訓(xùn)練的設(shè)計(jì)：

找出姿勢(shì)不穩(wěn)的練習(xí)方法每天重復(fù)3次逐漸增加難度靜態(tài)練習(xí)動(dòng)態(tài)練習(xí)練習(xí)應(yīng)用踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和側(cè)步策略

前庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃—感覺替代訓(xùn)練目標(biāo)：增加COR和其他視覺機(jī)制維持凝視穩(wěn)定

訓(xùn)練的設(shè)計(jì)：1頸部刺激練習(xí)（同x1viewing）2視覺刺激練習(xí)

眼動(dòng)或頭動(dòng)跟隨視靶想象視靶

前庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃—一般性訓(xùn)練目標(biāo)：改善身體一般狀況，耐力和健康

訓(xùn)練的設(shè)計(jì):一般性訓(xùn)練：

步行、牽張練習(xí)、舉重每天重復(fù)2次前庭康復(fù)—一側(cè)前庭病變未代償

病變的種類：

前庭神經(jīng)炎迷路炎術(shù)后（梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤）創(chuàng)傷性腦損傷后梅尼埃病（發(fā)作不頻繁）一側(cè)前庭病變未代償?shù)那巴タ祻?fù)治療適應(yīng)性練習(xí)維持凝視穩(wěn)定

x1viewing和x2viewing練習(xí)平衡和步態(tài)練習(xí)習(xí)服降低運(yùn)動(dòng)敏感前庭康復(fù)—雙側(cè)前庭病變

不完全喪失，采用適應(yīng)性練習(xí)并利用殘余功能完全喪失，利用替代機(jī)制平衡與步態(tài)練習(xí)患者教育完全康復(fù)不可能前庭代償?shù)脑u(píng)價(jià)臨床病史的意義

穩(wěn)定病變

不穩(wěn)定病變

前庭功能檢查的作用

定側(cè)確定代償狀態(tài)動(dòng)態(tài)平衡功能檢查

前庭康復(fù)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)前庭康復(fù)作為主要的治療

前庭康復(fù)作為嘗試性治療

前庭康復(fù)可能無效的患者

該患者是否適合進(jìn)行康復(fù)治療？前庭康復(fù)治療可以減輕主觀的不適感，改善前庭功能低下患者在頭動(dòng)時(shí)的平衡障礙和視覺異常。理論上，這些練習(xí)提供的錯(cuò)誤信號(hào)可以誘導(dǎo)前庭代償。為了達(dá)到這一目的，要求病變穩(wěn)定。如果患者的病變波動(dòng)，神經(jīng)系統(tǒng)無法產(chǎn)生代償前庭康復(fù)的預(yù)后因素病變的穩(wěn)定性

病變的種類共患病，共患病不影響最后的結(jié)果，但功能障礙的程度感覺更為明顯患者的康復(fù)的主觀意愿年齡，與以往不同，年齡對(duì)主觀感覺和動(dòng)態(tài)視敏度改善的影響不明顯開始康復(fù)的早晚可能也不是影響因素前庭康復(fù)計(jì)劃開始的評(píng)價(jià)（病史/體檢/功能）確立康復(fù)的診斷（不同于疾病診斷）制定前庭康復(fù)鍛煉策略評(píng)價(jià)療效治療開始時(shí)的評(píng)價(jià)平衡功能的評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)視敏度的評(píng)價(jià)活動(dòng)特異性的平衡信心量表日常生活基本活動(dòng)的獨(dú)立性評(píng)價(jià)步態(tài)速度動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)評(píng)價(jià)方法異常主訴測(cè)量工具步行時(shí)平衡障