早讀做好脊柱退變性神經根疼痛的用藥，這篇文章必讀！脊柱退變性神經根疼痛是一種因神經根受外界因素侵襲而損傷，致脊神經支配區域以疼痛為主要表現的疾病，其發病機制主要與機械性因素（如壓迫、畸形等）、炎癥化學性刺激、自身免疫反應、神經根粘連及中樞周圍敏化等有關，其中機械壓迫、炎癥化學性刺激是重要致痛機制。脊柱退變性神經根疼痛以頸、腰、背、四肢痛最為多見，常見疾病有椎間盤突出、小關節和鉤椎關節肥大、椎管狹窄、黃韌帶肥厚等，按部位可分為神經根型頸椎病、神經根型胸椎病及神經根型腰骶椎疾病。脊柱退變性神經根疼痛的臨床表現因受累的單個或多個神經根水平而不同。輕度癥狀只有神經根疼痛、節段性感覺功能障礙；中度在疼痛、感覺功能障礙基礎上，可伴隨非進展性節段性運動無力和/或反射改變；重度在上述基礎上有明顯、日趨加重的運動障礙。此外，頸椎退變性神經根疼痛性質多為酸痛、脹痛，偶可為針刺樣、燒灼樣或刀割樣疼痛。腰椎、骶部退變性神經根疼痛在腹壓增大時（咳嗽、排便等）可加重。脊柱退變性神經根疼痛治療藥物主要有非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、阿片類藥物、肌肉松弛藥物、抗驚厥藥物、脫水劑、糖皮質激素等，作用機制不同的藥物可聯用。非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）脊柱退變性神經根疼痛多數情況下以炎性痛為主要類型，首先考慮選用NSAIDs，其可鎮痛、抗炎、解熱、抗風濕、消腫，并可緩解局部骨贅刺激引起的炎癥癥狀，包括非選擇性NSAIDs（如布洛芬、洛索洛芬、雙氯芬酸、氟比洛芬酯等）與選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布、艾瑞昔布、帕瑞昔布、依托考昔等）。非選擇性NSAIDs通過同時抑制COX（環氧合酶）-1和COX-2而發揮作用，大部分非選擇性NSAIDs不宜透過血腦屏障，難以直接抑制痛覺中樞敏化。氟比洛芬酯可透過血腦屏障，發揮中樞鎮痛作用，并抑制中樞及外周痛覺敏化。選擇性COX-2抑制劑通過選擇性抑制COX-2而發揮作用，可透過血腦屏障，并有效抑制外周和中樞痛覺敏化，提高痛閾。胃腸道反應風險高者口服NSAIDs，建議使用選擇性COX-2抑制劑。NSAIDs有劑量封頂效應，不宜超量使用；一種NSAIDs效果不佳時，可考慮更換為另一種NSAIDs；藥物血漿蛋白結合率高，不推薦兩種NSAIDs聯用。注意事項：NSAIDs可引起胃腸道反應、血小板功能抑制與出血時間增加、心血管風險增加、腎損傷（如水鈉潴留、腎功能不全、腎衰竭）、肝損傷等。選擇性COX-2抑制劑不良反應比非選擇性NSAIDs降低。胃腸道反應風險高者使用口服非選擇性NSAIDs，建議聯合質子泵抑制劑（PPI）。NSAIDs禁用于近期接受冠狀動脈旁路移植術者；慎用于有腦卒中和腦缺血發作史者。非選擇性NSAIDs洛索洛芬與喹諾酮類抗菌藥物如依諾沙星等合用，有時會引起痙攣；氟比洛芬酯與喹諾酮類抗菌藥物如氟哌酸、洛美沙星、諾氟沙星和依諾沙星等合用，能增強喹諾酮類藥物抑制γ-氨基丁酸釋放的作用，可能引起抽搐。正接受華法林或其他抗凝血藥物治療時，使用選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布后發生出血的風險增加；帕瑞昔布與環孢素、他克莫司合用，可增強后者的腎毒性，應監測腎功能。阿片類藥物中重度疼痛在其他藥物效果不佳時，可考慮使用阿片類藥物，如強阿片類藥物（包括嗎啡、羥考酮、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、氫嗎啡酮等）、弱阿片類藥物（包括可待因、雙氫可待因、曲馬多等），其可鎮痛，可改善燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏。此外，曲馬多為弱的μ阿片受體激動劑，并可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，可鎮痛、抗抑郁和焦慮癥狀，能顯著緩解燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現象，但對閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯。注意事項：可引起便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、譫妄、認知功能障礙、呼吸抑制等，呼吸抑制是最嚴重的不良反應，長期使用可能成癮。便秘是最常見且不可耐受的不良反應，通常會持續發生于治療全過程；惡心、嘔吐一般發生于使用初期，癥狀多在1-2周內緩解；皮膚瘙癢主要出現在使用初期，短期一般可耐受；使用的最初幾天內可能出現頭暈、嗜睡或過度鎮靜等，一般1周左右癥狀自行消失。曲馬多不宜與5-羥色胺藥物（包括SNRIs）合用，以避免5-羥色胺綜合征風險。肌肉松弛藥物伴有反應性肌肉痙攣者，可使用肌肉松弛藥物，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等，其能緩解骨骼肌痙攣及骨骼肌的緊張、改善血液循環、減輕疼痛、改善睡眠，適于肢體攣縮、肌肉緊張者。氯唑沙宗可緩解骨骼肌痙攣所致疼痛，并增加受累肌肉的靈活性，但對正常肌肉無松弛作用。氟吡汀是一種新型非阿片類止痛藥物，為選擇性神經元鉀通道開放劑，有止痛、松弛肌肉和保護神經的作用。替扎尼定是α2受體激動劑，可改善因肌肉緊張導致的疼痛，并有一定的鎮靜及降壓作用。注意事項：氯唑沙宗可引起消化道反應、鎮靜、頭暈、抗膽堿反應等，慎用于肝腎功能損害者。氟吡汀可引起肝損害。替扎尼定可引起嗜睡/鎮靜、胃腸道反應、頭暈、低血壓、肝腎損害等，禁用于聯用強效CYP1A2抑制劑如氟伏沙明、環丙沙星者?？贵@厥藥物伴有明顯的神經病理性疼痛時，可使用抗驚厥類藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林等，其可鎮痛，并抑制痛覺過敏和中樞敏化，能改善放電樣疼痛或電擊樣疼痛、撕裂痛、燒灼痛、槍擊樣疼痛或針刺樣劇痛等，也可改善睡眠和情感障礙。注意事項：常見嗜睡、頭暈等。禁用于嚴重心衰者，因可引起周圍性水腫。加巴噴丁禁用于急性胰腺炎者。脫水劑考慮存在神經水腫時可使用脫水劑，如甘露醇等。甘露醇為滲透性利尿劑或脫水劑，主要是利用滲透梯度，促使神經元內的水進入血管內，而收縮血管，減少腦血管容量，并提高腎小管液的滲透壓而減少水的重吸收和增加尿量。注意事項：甘露醇可引起水電解質紊亂、血漿滲透壓過高、顱內壓反跳、急性腎功能障礙、滲透性腎病、高血糖性高滲狀態、再出血等。禁用或慎用于急性肺水腫或嚴重肺瘀血者、充血性心力衰竭者、合并腎功能損害或潛在性腎病者、急性腎小管壞死的無尿者、嚴重失水者、低血壓狀態者及高容量負荷者。甘露醇與萬古霉素聯用時，可加速其在腎臟的排泄，引起血藥濃度降低；與洋地黃聯用，可增加其毒性，與低鉀血癥有關；與卡那霉素聯用，可增加對第VIII對腦神經的破壞而引起耳聾。糖皮質激素脊柱退變性神經根疼痛可短期使用糖皮質激素，神經阻滯推薦地塞米松棕櫚酸酯、甲潑尼龍等，其可抗炎、鎮痛、消腫，其鎮痛效果與NSAIDs相似，但其抗炎作用比NSAIDs療效好，并能改善局部血液循環、松弛痙攣或攣縮的肌肉、改善關節功能、減輕滑膜與關節囊的充血水腫、減少滲出、減輕積液等?！都怪俗冃陨窠浉弁粗委煂＜夜沧R》（2019年）中指出，臨床治療脊柱退變性神經根疼痛的阻滯手段主要為硬膜外注射治療，包括經椎間孔、經椎板間及經骶管硬膜外注射，通過將糖皮質激素注射至神經根附近而起消炎鎮痛作用。經骶管硬膜外注射藥物可用于緩解腰椎退變性神經根疼痛。對短期內緩解頸腰椎退變性根性痛，改善軀體功能和生活質量有良好的效果，可作為藥物治療效果不佳時的選擇之一。為提高治療的精準性和安全性，推薦在影像引導下經椎間孔及經椎板間硬膜外注射治療?！都怪俗冃陨窠浉弁粗委煂＜夜沧R》（2019年）中推薦藥物：阻滯藥物選擇以糖皮質激素與局部麻醉藥物為主，糖皮質激素推薦地塞米松棕櫚酸酯等，常規局麻藥物配合糖皮質激素，經椎間孔及經椎板間硬膜外注射治療均能達良好的治療效果，但頸段的椎板間硬膜外穿刺風險較高，實施時需權衡治療獲益與手術風險。常用配伍及療程：①頸胸段硬膜外腔及選擇性頸、胸神經根阻滯：配伍：0.5%利多卡因或0.15%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或甲潑尼龍40-80mg；容量：2-6ml；療程：1次/2-4周，不超過3次。②腰段硬膜外腔及選擇性腰神經根阻滯：配伍：0.5%利多卡因或0.2%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或復方倍他米松1ml；容量：2-10ml；療程：1次/2-4周，不超過3次。③骶管注射：配伍：0.5%利多卡因或0.1%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或復方倍他米松lml；容量：10-30ml；療程：1次/2-4周，不超過3次。注意事項：禁用于全身真菌感染、注射部位感染、活動期結核者等。慎用于活動期消化性潰瘍、嚴重的精神疾病、嚴重的高血壓與血糖控制不佳、皮質醇增多癥者等。參考文獻：1脊柱退變性神經根疼痛治療專家共識[J].中華醫學雜志,2019,99(15):1133-11352中國加速康復外科圍手術期非甾體抗炎藥臨床應用專家共識[J].中華普通外科雜志,2019,34(3):283-2863老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中國專家共識(2019)[J].中華老年醫學雜志,2019,38(5):500-5044慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識(2018)[J].中國疼痛醫學雜志,2018,24(12):881-8865老年慢性非癌痛藥物治療中國專家共識[J].中國疼痛醫學雜志,2016,22(5):321-3236骨關節炎臨床藥物治療專家共識[J].中國醫學前沿雜志,2021,13(7):32-407臨床藥師術后疼痛管理指引（廣東省藥學會2019年1月31日發布）8江蘇省成人癌癥疼痛診療規范（2020年版）[J].中國腫瘤臨床,2020,47(7):325-3299成年人非阿片類鎮痛藥圍手術期應用專家共識[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2019,40(1):1-510成人手術后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學雜志,2017,33(9):911-91611北京市癌癥疼痛管理規范（2017年版）[J].中國疼痛醫學雜志,2017,23(12):881-88912阿片類藥物不良反應中醫診療專家共識[J].中國腫瘤臨床,2019,46(7):321-32313鎮痛藥物不良反應專家共識[J].腫瘤代謝與營養電子雜志,2021,8(2):139-14114肌肉骨骼系統慢性疼痛管理專家共識[J].中華骨與關節外科雜志,2020,13(1):9-1515中國急慢性非特異性腰背痛診療專家共識[J].中國脊柱脊髓雜志,2016,26(12):1134-113716張秀雙等.氟吡汀在疼痛治療中的應用[J].中國臨床藥理學與治療學,2012,17(1):112-11417周圍神經病理性疼痛診療中國專家共識[J].中國疼痛醫學雜志,2020,26(5):321-32518神經病理性疼痛診療專家共識[J].中國疼痛醫學雜志,2013,19(12):705-70819糖尿病性周圍神經病理性疼痛診療專家共識[J].中國疼痛醫學雜志,2018,24(8):561-56520帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識[J].中國疼痛醫學