三級綜合醫院評審標準實施細則

———第一部分前置條件●依法設置與執業●公益性責任和行風誠信●安全管理與重大事件一、依法設置與執業（一《醫療機構基本標準（試行）》所要求的醫院標準。（二）違反《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》，偽造、變造、買賣、出租、出借（三）（四）違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫療器械準入審批的大型醫用設備。（五）（九）構近兩年來對其進行傳染病防治分類監督綜合評價為重點監督單位（以兩年來最近一次評價結果為準）。（十）果。（十一）（十二）違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制（十三）（十四）（十五）（十六二、公益性責任和行風誠信（十七）應當完成而未完成對口支援、中國援外醫療隊、突發公共事件醫療救援、公共衛生任務等政府指令性工作。（十八）應當執行而未執行國家基本藥物制度和分級診療政策。（十九）醫院領導班子發生3起以上嚴重職務犯罪或嚴重3（≥3人/起），（二十）發生重大價格或收費違法事件，以及惡意騙取醫保基金。（二十一）三、安全管理與重大事件（二十三）發生定性為完全責任的一級醫療事故或直接被衛生健康行政部門判定的重大醫療事故。（二十四）發生重大醫院感染事件，造成嚴重后果。（二十五（二十六）發生瞞報、漏報重大醫療過失事件的行為。（二十七）發生大規模醫療數據泄露或其他重大網絡安全事件，造成嚴重后果。

第二部分醫療服務能力與質量安全監測數據評審（600分）資源配置與運行數據指標醫療服務能力與醫院質量安全指標重點專業質量控制指標單病種（術種）質量控制指標重點醫療技術臨床應用質量控制指標第一章資源配置與運行數據指標（103分）數據來源：1.衛生健康統計信息網絡直報系統2.國家公立醫院績效管理平臺3.國家醫療質量管理與控制信息網（NCIS）4.醫院填報一、床位配置（24分）本節評審設3條3個指標，均為數據評審指標，共24分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向1.1.1核定床位數以《醫療機構執業許可證》副本登記的床位數為準。規模類定量指標8監測達標。1.1.2實際開放床位數統計正規床、簡易床、監護床、超過半年加床、正在消毒和修理的床位、因擴建或大修而停用的床位數。不包括產科新生兒床、接產室待產床、庫存床、觀察床、臨時加床和病人陪侍床。規模類定量指標8監測達標。1.1.3平均床位使用率實際占用的總床日數/同期實際開放的總床日數×100%規模類定量指標8監測達標。二、衛生技術人員配備（30分）本節評審設5條5個指標，均為數據評審指標，共30分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向1.2.1衛生技術人員數與開放床位數比醫院衛生技術人員數/同期全院實際開放床位數配比類定量指標6監測達標。1.2.2全院護士人數與開放床位數比醫療機構執業護士人數/同期實際開放床位數配比類定量指標6監測達標。1.2.3病區護士人數與開放床位數比醫療機構病區執業護士人數/同期實際開放床位數配比類定量指標6監測達標。1.2.4醫院感染管理專職人員數與開放床位數比醫院感染管理專職人員數/同期全院實際開放床位數配比類定量指標6監測達標。（按照國家最新文件要求）。1.2.5配備正高級衛技人員科室數與臨床醫技科室數比配備有正高級衛技人員的科室數/同期醫院設置的臨床和醫技科室總數配比類定量指標6監測達標。

三、相關科室資源配置（27分）本節評審設6條18個指標，均為數據評審指標，共27分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向1.3.1急診醫學科1.3.1.1固定急診醫師人數占急診在崗醫師人數的比例醫院注冊的固定在急診科的在崗醫師數/同期醫院急診科在崗醫師總數×100%配比類定量指標1.5監測達標。1.3.1.2固定急診護士人數占急診在崗護士人數的比例醫院注冊的固定在急診的在崗護士數/同期醫院急診科在崗護士總數×100%配比類定量指標1.5監測達標。1.3.2重癥醫學科1.3.2.1重癥醫學科開放床位數占醫院開放床位數的比例重癥醫學科開放床位數/同期醫院開放床位數×100%配比類定量指標1.5監測達標。1.3.2.2重癥醫學科醫師人數與重癥醫學科開放床位數比醫院注冊的重癥醫學科在崗醫師數/同期重癥醫學科實際開放床位數配比類定量指標1.5監測達標。1.3.2.3重癥醫學科護士人數與重癥醫學科開放床位數比醫院注冊的重癥醫學科在崗護士數/同期重癥醫學科實際開放床位數配比類定量指標1.5監測達標。1.3.3麻醉科1.3.3.1麻醉科醫師數與手術間數比醫院注冊的麻醉科在崗醫師數/同期醫院手術室間數配比類定量指標1.5監測達標。1.3.3.2麻醉科醫師數與日均全麻手術臺次比醫院注冊的麻醉科在崗醫師數/同期醫院日均全麻手術臺次數配比類定量指標1.5監測達標。1.3.4中醫科1.3.4.1中醫科開放床位數或其所占醫院開放床位數的比例中醫科開放床位數/同期醫院開放床位數×100%配比類定量指標1.5監測達標。1.3.4.2中醫科中醫類別醫師人數與中醫科開放床位數比醫院注冊的中醫科在崗中醫類別醫師人數/同期中醫科實際開放床位數配比類定量指標1.5監測達標。1.3.4.3中醫科護士人數與中醫科開放床位數比醫院注冊的中醫科在崗護士人數/同期中醫科實際開放床位數配比類定量指標1.5監測達標。1.3.5康復醫學科1.3.5.1康復科開放床位數或其所占醫院開放床位數的比例康復科開放床位數/同期醫院開放床位數×100%配比類定量指標1.5監測達標。1.3.5.2康復科醫師人數與康復科開放床位數比醫院注冊的康復科在崗醫師人數/同期康復科實際開放床位數配比類定量指標1.5監測達標。1.3.5.3康復科康復師人數與康復科開放床位數比康復科在崗的康復師人數/同期康復科開放床位數配比類定量指標1.5監測達標。1.3.5.4康復科護士人數與康復科開放床位數比在醫院注冊的康復科在崗護士人數/同期康復科實際開放床位數配比類定量指標1.5監測達標。1.3.6感染性疾病科1.3.6.1固定醫師人數占感染性疾病科在崗醫師人數的比例在醫院注冊的固定在感染性疾病科的在崗醫師人數/同期醫院感染性疾病科在崗醫師總數×100%配比類定量指標1.5監測達標。1.3.6.2固定護士人數占感染性疾病科在崗護士人數的比例在醫院注冊的感染性疾病科的在崗護士總數/同期醫院感染性疾病科在崗護士總數×100%配比類定量指標1.5監測達標。1.3.6.3感染性疾病科開放床位數占醫院開放床位數的比例感染性疾病科開放床位數/同期醫院開放床位數×100%配比類定量指標1.5監測達標。1.3.6.4可轉換感染性疾病床位數占醫院開放床位數的比例可轉換感染性疾病床位數/醫院開放床位數×100%配比類定量指標1.5監測達標。四、運行指標（16分）本節評審設2條2個指標，均為數據評審指標，共16分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向1.4.1相關手術科室年手術人次占其出院人次比例相關手術科室出院患者手術人次數/相關手術科室同期患者出院總人次數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。8監測比較，達標或逐步提高。1.4.2人員支出占業務支出的比重人員經費/醫療活動費用×100%（1）分子：人員經費包括醫院全部人員發生的費用。（2）分母：醫療活動費用包括業務活動費用（不含財政項目撥款經費和科教經費）、單位管理費用（不含財政項目撥款經費和科教經費）、經營費用、資產處置費用、上繳上級費用、對附屬單位補助費用、所得稅費用、其他費用。（3）財政項目撥款經費和科教項目經費支付的人員勞務費、專家咨詢費等人員經費不在本指標。定量指標，符合國家或質控監測要求。8監測比較，達標或逐步提高。五、科研指標（6分）本節評審設2條2個指標，均為數據評審指標，共6分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向1.5.1新技術臨床轉化數量每百名衛生技術人員科研成果轉化金額=年度科技成果轉化總金額/同期醫院衛生技術人員總數×100定量指標，符合國家或質控監測要求。3監測比較，達標或逐步提高。1.5.2取得臨床相關國家專利數量每百名衛生技術人員取得專利數量=年度取得專利數量/同期醫院衛生技術人員總數×100定量指標，符合國家或質控監測要求。3監測比較，達標或逐步提高。

第二章醫療服務能力與醫院質量安全指標（195分）數據來源：1.國家醫療質量管理與控制信息網（NCIS）2.全國醫院質量監測系統（HQMS）3.國家公立醫院績效管理平臺4.衛生健康統計信息網絡直報系統5.醫院填報一、醫療服務能力（36分）本節評審設6條6個指標，均為數據評審指標，共36分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向2.1.1收治病種數量（ICD-10四位亞目數量）根據ICD-10四位亞目，從病案首頁中統計主要診斷數量定量指標，符合國家或質控監測要求。7監測比較，達標或逐步提高。2.1.2住院術種數量（ICD-9-CM-3四位細目數量）從病案首頁中統計主要手術（ICD-9-CM-3）數量定量指標，符合國家或質控監測要求。7監測比較，達標或逐步提高。2.1.3DRG-DRGs組數醫院病例數經過DRG分組器的運算可以分入“k”個DRG，即是該醫院的DRG組數量定量指標，符合國家或質控監測要求。7監測比較，達標或逐步提高。2.1.4DRG-CMI參照DRG評價標準計算方法定量指標，符合國家或質控監測要求。7監測比較，達標或逐步提高。2.1.5DRG時間指數參照DRG評價標準計算方法定量指標，符合國家或質控監測要求。4監測比較，達標或逐步降低。2.1.6DRG費用指數參照DRG評價標準計算方法定量指標，符合國家或質控監測要求。4監測比較，達標或逐步降低。二、醫院質量指標（95分）本節評審設8條8個指標，均為數據評審指標，共95分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向2.2.1年度國家醫療質量安全目標（約每年10個）按國家下達年度目標規定執行（與本細則已規定的監測指標有重復的，不納入計算）。定量指標，符合國家或質控監測要求。60分年度分目標監測達標。2.2.2患者住院總死亡率住院總死亡患者人數/同期出院患者總人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。5監測比較，逐步降低。2.2.3新生兒患者住院死亡率新生兒住院死亡人數/同期新生兒出院患者人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。5監測比較，逐步降低。2.2.4手術患者住院死亡率手術患者住院死亡人數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。5監測比較，逐步降低。2.2.5住院患者出院后0～31天非預期再住院率出院后0～31天非預期再住院患者人次/同期出院患者總人次（除死亡患者外）×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。5監測比較，逐步降低。2.2.6手術患者術后48小時/31天內非預期重返手術室再次手術率擇期手術患者術后48小時/31天內非預期重返手術室手術人次/擇期手術總臺次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。5監測比較，逐步降低。2.2.7ICD低風險病種患者住院死亡率ICD低風險病種患者住院死亡人數/ICD低風險病種患者住院總病例數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。5監測比較，達標或逐步降低。2.2.8DRGs低風險組患者住院死亡率DRG低風險組死亡例數/DRG低風險組總病例數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。5監測比較，達標或逐步降低。三、醫療安全指標（64分）本節評審設32條32個指標，均為數據評審指標，共64分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向2.3.1手術患者手術后肺栓塞發生率，ICD-10編碼：I26.9的手術出院患者手術患者手術后肺栓塞發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.2手術患者手術后深靜脈血栓發生率，ICD-10編碼：I80.1，I80.2，I82.8的手術出院患者手術患者手術后深靜脈血栓發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.3手術患者手術后敗血癥發生率，ICD-10編碼：A40，A41，T81.411的手術出院患者手術患者手術后敗血癥發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.4手術患者手術后出血或血腫發生率，ICD-10編碼：T81.0的手術出院患者手術患者手術后出血或血腫發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.5手術患者手術傷口裂開發生率，ICD-10編碼：T81.3的手術出院患者手術患者手術傷口裂開發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.6手術患者手術后猝死發生率，ICD-10編碼：R96.0，R96.1，I46.1的手術出院患者手術患者手術后猝死發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.7手術患者手術后呼吸衰竭發生率，ICD-10編碼：J96.0，J96.1，J96.9的手術出院患者手術患者手術后呼吸衰竭發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.8手術患者手術后生理/代謝紊亂發生率，ICD-10編碼：E89的手術出院患者手術患者手術后生理(代謝）紊亂發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.9與手術/操作相關感染發生率，ICD-10編碼：T81.4的手術出院患者與手術(操作)相關感染發生例數/同期手術/操作患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.10手術過程中異物遺留發生率，ICD-10編碼：T81.5，T81.6的手術出院患者手術過程中異物遺留發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測達標。2.3.11手術患者麻醉并發癥發生率，ICD-10編碼：T88.2至T88.5的手術出院患者手術患者麻醉并發癥發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.12手術患者肺部感染與肺機能不全發生率，ICD-10編碼：J95.1至J95.9，J98.4的手術出院患者手術患者肺部感染與肺機能不全發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.13手術意外穿刺傷或撕裂傷發生率，ICD-10編碼：T81.2的手術出院患者手術意外穿刺傷或撕裂傷發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.14手術后急性腎衰竭發生率，ICD-10編碼：N17，N99.0的手術出院患者手術患者手術后急性腎衰竭發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.15各系統/器官術后并發癥發生率，包括消化K91；循環I97.0，I97.1，I97.8，I97.9、神經G97.0，G97.1，G97.2，G97.8，G97.9，I60至I64；眼和附器H59.0，H59.8，H59.9；肌肉骨骼M96；泌尿生殖N98.0至N98.3，N98.8，N98.9，N99；口腔K11.4，S04.3，S04.5，T81.2等的手術出院患者手術患者消化、循環、神經、眼和附器、耳和乳突、肌肉骨骼、泌尿生殖、口腔等系統器官術后并發癥發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.16植入物的并發癥發生率，包括心臟和血管T82；泌尿生殖道T83；骨科T84；其他T85等的手術出院患者，不包括膿毒癥植入物的并發癥（不包括膿毒癥）發生例數/同期手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.17移植的并發癥發生率，ICD-10編碼：T86的手術出院患者移植的并發癥發生例數/同期移植手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.18再植和截肢的并發癥發生率，ICD-10編碼：T87.0至T87.6的手術出院患者再植和截肢并發癥發生例數/同期再植和截肢患者出院（ICD-9=84.0-84.2,84.91）人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.19介入操作與手術后患者其他并發癥發生率，ICD-10編碼：T81.1，T81.7，T81.8，T81.9的介入操作及手術出院患者介入操作與手術后患者其他并發癥發生例數/同期介入操作與手術患者出院人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.20新生兒產傷發生率，ICD-10編碼：P10，P11，P12，P13，P14，P15，A33的新生兒（出生天數≤28天）發生產傷的新生兒出院患者人次/同期活產兒人數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.21陰道分娩產婦產程和分娩并發癥發生率，ICD-10編碼：O70.1,O70.2,O70.3,O70.9,071.0至O71.9,O72.0,O72.1,O72.2,O72.3,O73.0,O73.1,O74.0至O74.9,O75.0至O75.6,O75.8,O75.9,O86.0至O86.8,O87.0至O87.9,O88.0至O88.8,O89.0至O89.9,O90.1至O90.9，A34的陰道分娩產婦。排除條件:ICD-9=74.0-74.2，74.4，74.99的出院患者人數。陰道分娩產婦產程和分娩并發癥發生例數/同期陰道分娩出院產婦人數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.22剖宮產分娩產婦產程和分娩并發癥發生率，ICD-10編碼：O71.0至071.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74至074.9，,O75，O86.0至O86.8，O87.0至087.9，O88.0至O88.8，O89.0至089.9，O90.1至090.9，O95，A34的剖宮產分娩產婦。：并發條件：ICD-9=74.0-74.2/74.4/74.99剖宮產分娩產婦產程和分娩并發癥發生例數/同期剖宮產分娩產婦出院人數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.232期及以上院內壓力性損傷發生率，ICD-10編碼：L89.1，L89.2，L89.3，L89.9的出院患者2期及以上院內壓力性損傷新發病例數/同期住院患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.24輸注反應發生率，ICD-10編碼：T80.0，T80.1，T80.2，T80.8，T80.9的出院患者發生輸注反應的出院患者例次/同期接受輸注的出院患者人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.25輸血反應發生率，ICD-10編碼：T80的輸血出院患者發生輸血反應的出院患者例次/同期出院患者輸血總例次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較2.3.26醫源性氣胸發生率，ICD-10編碼：J93.8，J93.9，J95.8，T81.218的出院患者發生醫源性氣胸出院患者人次/同期出院患者人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.27住院患者醫院內跌倒/墜床所致髖部骨折發生率，ICD-10編碼：S32.4，S32.7，S32.8，S72，S73.0，S73.1的出院患者住院患者醫院內跌倒(墜床)所致髖部骨折發生例數/同期住院患者跌倒(墜床)發生例數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.28住院ICU患者呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率，ICD-10編碼：J95.802的ICU出院患者VAP發生例數/同期患者有創機械通氣總天數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.29住院ICU患者血管導管相關性感染（CRBSI）發生率，ICD-10編碼：T82.700x001的使用血管導管ICU出院患者CRBSI發生例數/同期患者血管內導管留置總天數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.30住院ICU患者導尿管相關性尿路感染（CAUTI）發生率，ICD-10編碼：T83.500x003的使用導尿管ICU出院患者CAUTI發生例數/同期患者導尿管留置總天數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.31臨床用藥所致的有害效應（不良事件）發生率，包括全身性抗菌藥物的有害效應Y40；降血糖藥物的有害效應Y42.3；抗腫瘤藥物的有害效應Y43.1，Y43.3；抗凝劑的有害效應Y44.2，Y44.3，Y44.4，Y44.5；鎮痛藥和解熱藥的有害效應Y45；心血管系統用藥的有害效應Y52；X線造影劑及其他診斷性制劑的有害效應Y57.5，Y57.6等的出院患者臨床用藥所致的有害效應（不良事件）發生例數/同期出院患者人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。2.3.32血液透析所致并發癥發生率，ICD-10編碼：T80.6，T80.8，T80.9，T82.4，T82.7，ICD-9=39.95的血液透析出院患者住院患者血液透析所致并發癥發生例數/同期血液透析出院患者人次×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。2監測比較，逐步降低。第三章重點專業質量控制指標（174分）數據來源：1.國家醫療質量管理與控制信息網（NCIS）2.國家公立醫院績效考核管理平臺3.國家臨床檢驗質控中心質控平臺4.國家護理質量數據平臺5.全國醫院質量監測系統（HQMS）6.衛生健康統計信息網絡直報系統7.級以上臨床檢驗質控中心質控平臺8.醫院填報一、麻醉專業醫療質量控制指標（14分）本節評審設17條17個指標，均為數據評審指標，共14分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向3.1.1人均麻醉例次麻醉科年度完成麻醉總例次數/同期麻醉科固定在崗（本院）醫師總數定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較。3.1.2各ASA分級麻醉患者比例該ASA分級麻醉患者數/同期各ASA分級麻醉患者總數×100%Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級以上等分級病人的比率定量指標，符合國家或質控監測要求。0.5監測比較。3.1.3急診手術麻醉比例急診手術所實施的麻醉數/同期麻醉總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.5監測比較。3.1.4各類麻醉方式比例該麻醉方式數/同期各類麻醉方式總數×100%麻醉方式：椎管內麻醉、插管（喉罩）全麻、非插管全麻、復合麻醉定量指標，符合國家或質控監測要求。0.5監測比較，各類比率趨向合理。3.1.5麻醉開始后手術取消率麻醉開始后手術開始前手術取消的數/同期麻醉總數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.1.6麻醉后監測治療室（PACU）轉出延遲率入PACU超過2小時的患者數/同期入PACU患者總數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。未設置PACU不得分。3.1.7PACU入室低體溫率PACU入室低體溫患者數/同期入PACU患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。未設置PACU不得分。3.1.8非計劃轉入ICU率非計劃轉入ICU患者數/同期轉入ICU患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.1.9非計劃二次氣管插管率非計劃二次氣管插管患者數/同期術后氣管插管拔除患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.1.10麻醉開始后24小時內死亡率麻醉開始后24小時內死亡患者數/同期麻醉患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.1.11麻醉開始后24小時內心跳驟停率麻醉開始后24小時內心臟驟停患者數/同期麻醉患者總數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.1.12術中自體血輸注率手術麻醉中接受400ml及以上自體血輸注患者數/同期麻醉中接受400ml及以上輸血治療的患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。）1監測比較，達標或逐步提高。3.1.13麻醉期間嚴重過敏反應發生率麻醉期間嚴重過敏反應發生例數/同期麻醉總例數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較。3.1.14椎管內麻醉后嚴重神經并發癥發生率椎管內麻醉后嚴重神經并發癥發生例數/同期椎管內麻醉總例數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.1.15陰道分娩椎管內麻醉鎮痛應用率經陰道試產產婦接受椎管內分娩鎮痛總人數（含術中轉剖宮產產婦人數）/同期經陰道試產產婦總人數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.5不低于全國三級綜合醫院平均水平。3.1.16日間手術麻醉占比日間手術實施麻醉數/同期麻醉總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.5不低于全國三級綜合醫院平均水平。3.1.17麻醉門診量與麻醉總量的比麻醉門診量（不含疼痛門診）/麻醉總量×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.5不低于全國三級綜合醫院平均水平。二、重癥醫學專業醫療質量控制指標（11分）本節評審設10條11個指標，均為數據評審指標，共11分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向3.2.1ICU患者收治率和ICU患者收治床日率3.2.1.1ICU患者收治率ICU收治患者總數/同期醫院收治患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，持平或逐步提高。3.2.1.2ICU患者收治床日率ICU收治患者總床日數/同期醫院收治患者總床日數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，持平逐步提高。3.2.2感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率入ICU診斷為感染性休克并全部完成6hbundle的患者數/同期入ICU診斷為感染性休克患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.2.3ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數/同期使用抗菌藥物治療病例總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.2.4ICU深靜脈血栓（DVT）預防率進行深靜脈血栓（DVT）預防的ICU患者數/同期ICU收治患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。）1監測比較，持平逐步提高。3.2.5ICU非計劃氣管插管拔管率非計劃氣管插管拔管例數/同期ICU患者氣管插管拔管總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.2.6ICU氣管插管拔管后48h內再插管率氣管插管計劃拔管后48h內再插管例數/同期ICU患者氣管插管拔管總例數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.2.7轉出ICU后48h內重返率轉出ICU后48h內重返ICU的患者數/同期轉出ICU患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.2.8ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發病率VAP發生例數/同期ICU患者有創機械通氣總天數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.2.9ICU血管內導管相關血流感染（CRBSI）發病率CRBSI發生例數/同期ICU患者血管內導管留置總天數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.2.10ICU導尿管相關泌尿系統感染（CAUTI）發病率CAUTI發生例數/同期ICU患者導尿管留置總天數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。三、急診專業醫療質量控制指標（10分）本節評審設8條10個指標，均為數據評審指標，共10分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向3.3.1急診科醫患比急診科固定在崗醫師總數/急診科年接診患者總數（固定在崗急診醫師總數/每萬患者）×100%配比類定量指標1監測達標。3.3.2急診科護患比急診科固定在崗（本院）護士總數/急診科年接診患者總數（萬人次）×100%配比類定量指標1監測達標。3.3.3搶救室滯留時間中位數X(n+1)/2,n為奇數（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數注：n為急診搶救室患者數，X為搶救室滯留時間。定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.3.4急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率3.3.4.1急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間行溶栓藥物治療的急性心肌梗死（STEMI）患者的門藥時間總和/同期行溶栓藥物治療的急性心肌梗死（（STEMI））患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐漸降低。3.3.4.2急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時間達標率急性心肌梗死患者門藥時間達標的患者數/同期就診時在溶栓藥物時間窗內應行溶栓藥物治療的急性心肌梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控1監測比較，達標或逐漸升高。3.3.5急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率3.3.5.1急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間行急診PCI的急性心肌梗死患者的門球時間總和/同期行急診PCI的急性心肌梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐漸降低。3.3.5.2急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標率急性心肌梗死患者的門球時間達標的患者數/同期就診時在PCI時間窗內應行PCI的急性心肌梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求1監測比較，達標或逐漸升高。3.3.6急診搶救室患者死亡率急診搶救室患者死亡總數/同期急診搶救室搶救患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.3.7急診手術患者死亡率急診手術患者死亡總數/同期急診手術患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.3.8ROSC成功率ROSC成功總例次數/同期急診呼吸心臟驟停患者行心肺復蘇術總例次數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。四、臨床檢驗專業醫療質量控制指標（19分）本節評審設15條個19指標，均為數據評審指標，共19分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向3.4.1標本類型錯誤率類型不符合要求的標本數/同期標本總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.2標本容器錯誤率采集容器不符合要求的標本數/同期標本總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.3標本采集量錯誤率采集量不符合要求的標本數/同期標本總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.4血培養污染率污染的血培養標本數/同期血培養標本總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.5抗凝標本凝集率凝集的標本數/同期需抗凝的標本總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.6檢驗前周轉時間中位數（檢驗前周轉時間中位數=X(n+1)/2,n為奇數；檢驗前周轉時間中位數=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數）3.4.6.1檢驗前周轉時間（急診）。所有急診檢驗（含門急診和住院）從標本采集到實驗室接收標本的時間間隔的中位數定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.6.2檢驗前周轉時間（住院）。所有住院檢驗從標本采集到實驗室接收標本的時間間隔的中位數定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.6.3檢驗前周轉時間（門診）所有門診檢驗從標本采集到實驗室接收標本的時間間隔的中位數定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.7室內質控項目開展率開展室內質控的檢驗項目數/同期檢驗項目總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.4.8室內質控項目變異系數不合格率室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數/同期對室內質控變異系數有要求的檢驗項目總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.9室間質評項目參加率參加國家或省級臨檢中心組織的室間質評項目數/同期實驗室已開展且同時國家或省臨檢中心已組織的室間質評項目總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.4.10室間質評項目不合格率參加國家或省級臨檢中心組織的室間質評不合格的檢驗項目數/同期參加國家或省級臨檢中心組織的室間質評檢驗項目總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.11實驗室間比對率（用于無室間質評計劃檢驗項目）執行實驗室間比對的檢驗項目數/同期無室間質評計劃檢驗項目總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.4.12實驗室內周轉時間中位數（實驗室內周轉時間中位數=X(n+1)/2,n為奇數；實驗室內周轉時間中位數=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數）3.4.12.1實驗室內周轉時間（急診）所有急診（含住院和門急診）檢驗從實驗室收到標本到發送報告的時間間隔的中位數定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.12.2實驗室內周轉時間（住院）所有住院檢驗從實驗室收到標本到發送報告的時間間隔的中位數定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.12.3實驗室內周轉時間（門診）所有門診檢驗從實驗室收到標本到發送報告的時間間隔的中位數定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.13檢驗報告不正確率實驗室發出的不正確檢驗報告數/同期檢驗報告總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.4.14危急值通報率已通報的危急值檢驗項目數/同期需要通報的危急值檢驗項目總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.4.15危急值通報及時率危急值通報時間符合規定時間的檢驗項目數/同期需要通報的危急值檢驗項目總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。五、病理專業醫療質量控制指標（13分）本節評審設13條13個指標，均為數據評審指標，共13分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向3.5.1每百張病床病理醫師數病理醫師數/同期該醫療機構實際開放床位數×100%配比類定量指標1監測達標。3.5.2每百張病床病理技術人員數病理技術人員數/本院實際開放病床數×100%配比類定量指標1監測達標。3.5.3標本規范化固定率規范化固定的標本數/同期標本總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.5.4HE染色切片優良率HE染色優良切片數/同期HE染色切片總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.5.5免疫組化染色切片優良率免疫組化染色優良切片數/同期免疫組化染色切片總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.5.6術中快速病理診斷及時率在規定時間內完成術中快速病理診斷報告的標本數/同期術中快速病理診斷標本總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.5.7組織病理診斷及時率在規定時間內完成組織病理診斷報告的標本數/同期組織病理診斷標本總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.5.8細胞病理診斷及時率在規定時間內完成細胞病理診斷報告的標本數/同期細胞病理診斷標本總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.5.9各項分子病理檢測室內質控合格率各項分子病理檢測室內質控合格病例數/同期同種類型分子病理檢測病例總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.5.10免疫組化染色室間質評合格率免疫組化染色室間質評合格次數/同期免疫組化染色室間質評總次數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.5.11各項分子病理室間質評合格率分子病理室間質評合格次數/同期同種分子病理室間質評總次數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。3.5.12細胞學病理診斷質控符合率細胞學原病理診斷與抽查質控診斷符合的標本數/同期抽查質控標本總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.5.13術中快速診斷與石蠟診斷符合率術中快速診斷與石蠟診斷符合標本數/同期術中快速診斷標本總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步提高。六、醫院感染管理醫療質量控制指標（11分）本節評審設9條9個指標，均為數據評審指標，共11分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向3.6.1醫院感染發病（例次）率醫院感染新發病例（例次）數/同期住院患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.6.2醫院感染現患（例次）率確定時段或時點住院患者中醫院感染患者（例次）數/同期住院患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.6.3多重耐藥菌感染發現率多重耐藥菌感染患者數（例次數）/同期住院患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.6.4多重耐藥菌感染檢出率多重耐藥菌檢出菌株數/同期該病原體檢出菌株總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.6.5醫務人員手衛生依從率受調查的醫務人員實際實施手衛生次數/同期調查中應實施手衛生次數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.6.6I類切口手術部位感染率發生I類切口手術部位感染病例數/同期接受I類切口手術患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1.5監測達標。3.6.7血管內導管相關血流感染發病率血管內導管相關血流感染例次數/同期患者使用血管內導管留置總天數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。1.5監測比較，逐步降低。3.6.8呼吸機相關肺炎發病率呼吸機相關肺炎例次數/同期患者使用呼吸機總天數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。1.5監測比較，逐步降低。3.6.9導尿管相關泌尿系感染發病率導尿管相關泌尿系感染例次數/同期患者使用導尿管總天數×1000‰定量指標，符合國家或質控監測要求。1.5監測比較，逐步降低。七、臨床用血質量控制指標（10分）本節評審設10條10個指標，均為數據評審指標，共10分監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向3.7.1每千單位用血輸血專業技術人員數輸血科（血庫）專職專業技術人員數/(醫療機構年度用血總單位數/1000)配比類定量指標。1監測達標。3.7.2《臨床輸血申請單》合格率填寫規范且符合用血條件的申請單數/同期輸血科（血庫）接收的申請單總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.7.3受血者標本血型復查率受血者血液標本復查血型數/同期接收的受血者血液標本總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.7.4輸血相容性檢測項目室內質控率開展室內質控的輸血相容檢測項目數/醫療機構開展的輸血相容性檢測項目數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.7.5輸血相容性檢測室間質評項目參加率參加國家或省級臨檢中心組織的輸血相容性檢測室間質評項目數/同期實驗室已開展且同時國家或省臨檢中心已組織的輸血相容性檢測室間質評項目總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.7.6千輸血人次輸血不良反應上報例數輸血不良反應上報例數/(輸血人數/1000)定量指標，符合國家或質控監測要求。1無漏報，嚴重輸血不良反應如溶血性輸血不良反應逐步降低。3.7.7一二級手術臺均用血量一級和二級手術用血總單位數/同期一級和二級手術總臺數定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較。3.7.8三四級手術臺均用血量三級和四級手術用血總單位數/同期三級和四級手術總臺數定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較。3.7.9手術患者自體輸血率手術患者自體輸血總單位數/（同期手術患者異體輸血單位數+自體輸血單位數）×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測達標。3.7.10出院患者人均用血量出院患者用血總單位數/同期出院患者人次定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較。八、呼吸內科專業醫療質量控制指標（15分）本節評審設15條15個指標，均為數據評審指標，共15分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向3.8.1急性肺血栓栓塞癥（PTE）患者確診檢查比例急性PTE患者行確診檢查人數/同期急性PTE患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.8.2急性PTE患者行深靜脈血栓相關檢查比例急性PTE患者行深靜脈血栓相關檢查人數/同期急性PTE患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.8.3急性PTE患者行危險分層相關檢查比例急性PTE患者行危險分層相關檢查人數/同期急性PTE患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.8.4住院期間行溶栓治療的高危急性PTE患者比例住院期間行溶栓治療的高危急性PTE患者數/同期行溶栓治療的急性PTE患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.8.5急性PTE患者住院期間抗凝治療比例急性PTE患者住院期間抗凝治療人數/同期的急性PTE患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.8.6慢阻肺急性加重患者住院期間行動脈血氣分析比例住院期間行動脈血氣分析慢阻肺急性加重患者數/同期住院慢阻肺急性加重患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.8.7慢阻肺急性加重患者住院期間胸部影像學檢查比例住院期間胸部影像學檢查慢阻肺急性加重患者數/同期住院慢阻肺急性加重患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.8.8慢阻肺急性加重患者住院期間超聲心動圖檢查比例住院期間進行超聲心動圖檢查慢阻肺急性加重患者數/同期住院慢阻肺急性加重患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.8.9慢阻肺急性加重患者住院期間抗感染治療前病原學送檢比例住院慢阻肺急性加重患者抗感染治療前病原學送檢人數/同期住院慢阻肺急性加重患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.8.10慢阻肺急性加重患者住院期間霧化吸入支氣管擴張劑應用比例住院期間應用霧化吸入支氣管擴張劑治療的慢阻肺急性加重患者數/同期住院慢阻肺急性加重患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.8.11慢阻肺急性加重患者住院死亡率住院慢阻肺急性加重患者死亡人數/同期住院慢阻肺急性加重患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.8.12住院成人社區獲得性肺炎（CAP）患者進行CAP嚴重程度評估的比例進行了CAP嚴重程度評估的住院CAP患者數/同期住院CAP患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.8.13CAP患者住院期間抗感染治療前病原學送檢比例本次入院治療前行病原學送檢的住院CAP患者數/同期住院CAP患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.8.14CAP患者住院死亡率住院CAP患者死亡人數/同期住院CAP患者總人數/×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.8.15住院CAP患者接受機械通氣的比例住院期間接受機械通氣的CAP患者數/同期住院CAP患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。九、產科專業醫療質量控制指標（11分）本節評審設9條11個指標，均為數據評審指標，共11分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向3.9.1.1剖宮產率剖宮產分娩產婦人數/同期分娩產婦總人數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，達標或逐步降低。3.9.1.2初產婦剖宮產率初產婦剖宮產人數/同期初產婦總人數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.9.2.1早產率早產產婦人數/同期分娩產婦總人數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.9.2.2早期早產率早期早產產婦人數/同期分娩產婦總人數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.9.3巨大兒發生率巨大兒人數/同期活產數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.9.4嚴重產后出血發生率嚴重產后出血產婦人數/同期分娩產婦總人數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.9.5嚴重產后出血患者輸血率嚴重產后出血輸血治療人數/同期嚴重產后出血患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步提高。3.9.6孕產婦死亡評審周期內（評審前3年）發生本醫療機構責任所致的可避免孕產婦死亡1例不得分監測達標。1監測達標。3.9.7妊娠相關子宮切除率（妊娠相關子宮切除人數/同期分娩產婦總人數）×（10萬/10萬）定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.9.8產后或術后非計劃再次手術率（產后或術后發生非計劃再次手術人數/同期分娩產婦總人數）×（10萬/10萬）定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。3.9.9足月新生兒5分鐘Apgar評分＜7分發生率足月新生兒5分鐘Apgar評分＜7分人數/同期足月活產兒總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。1監測比較，逐步降低。十、神經系統疾病醫療質量控制指標（15分）本節評審設5條44個指標，均為數據評審指標，共15分監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向3.10.1癲癇與驚厥癲癇持續狀態3.10.1.1癲癇發作頻率記錄率各種發作類型的發作頻率均得到記錄的住院癲癇患者數/同期住院癲癇患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.2監測比較，逐步提高。3.10.1.2抗癲癇藥物規范使用率住院癲癇患者中按照癲癇診斷類型規范化使用抗癲癇藥物的患者數/同期住院癲癇患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步降低。3.10.1.3抗癲癇藥物嚴重不良反應發生率病程中發生抗癲癇藥物嚴重不良反應的住院癲癇患者人次數/同期住院癲癇患者總人次數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.1.4癲癇患者病因學檢查完成率完成神經影像學及腦電圖學相關檢查的住院癲癇患者數/同期住院癲癇患者總數×100定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.1.5癲癇手術患者出院時繼續抗癲癇藥物治療率出院時繼續抗癲癇藥物治療的癲癇手術患者數/同期住院行癲癇手術的患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.1.6驚厥性癲癇持續狀態發作控制率發作在接診后1小時內得到控制的驚厥性癲癇持續狀態患者數/同期住院驚厥性癲癇持續態患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.1.7在院驚厥性癲癇持續狀態患者影像檢查率入院72小時內完成神經影像學檢查的驚厥性癲癇持續狀態患者數/同期住院驚厥性癲癇持續狀態患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步降低。3.10.1.8在院驚厥性癲癇持續狀態患者腦電監測率入院24小時內完成腦電監測的驚厥性癲癇持續狀態患者數/同期住院驚厥性癲癇持續狀態患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.2監測比較，逐步提高。3.10.1.9在院驚厥性癲癇持續狀態患者病因學檢查明確率。住院驚厥性癲癇持續狀態患者在院期間病因學明確的患者數/同期住院驚厥性癲癇持續狀態患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.1.10驚厥性癲癇持續狀態患者在院死亡率院內死亡的驚厥性癲癇持續狀態住院患者數/同期住院驚厥性癲癇持續狀態患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.2監測比較，逐步降低。3.10.2腦梗死3.10.2.1腦梗死患者神經功能缺損評估率入院時行神經功能缺損NIHSS評估的腦梗死患者數/同期住院腦梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.4監測比較，逐步提高。3.10.2.2發病24小時內腦梗死患者急診就診30分鐘內完成顱CT影像學檢查率發病24小時內急診就診的腦梗死患者30分鐘內獲得頭顱CT影像學診斷信息的人數/同期發病24小時內急診就診行頭顱CT影像學檢查的腦梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.4監測比較，逐步提高。3.10.2.3發病24小時內腦梗死患者急診就診45分鐘內臨床實驗室檢查完成率發病24小時內急診就診腦梗死患者45分鐘內獲得臨床實驗室診斷信息的人數/同期發病24小時內急診就診行實驗室檢查的腦梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.4監測比較，逐步提高。3.10.2.4發病4.5小時內腦梗死患者靜脈溶栓率發病4.5小時內靜脈溶栓治療的腦梗死患者數/同期發病4.5小時到院的腦梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.4監測比較，逐步提高。3.10.2.5靜脈溶栓的腦梗死患者到院到給藥時間小于60分鐘的比例靜脈溶栓DNT小于60分鐘的腦梗死患者數/同期給予靜脈溶栓治療的腦梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.2.6腦梗死患者入院24小時內頭部(或頭頸部)MRA/CTA/DSA檢查完成率入院24小時內行頭部(或頭頸部)MRA/CTA/DSA檢查的腦梗死患者數/同期住院腦梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.2.7發病6小時內前循環大血管閉塞性腦梗死患者血管內治療率發病6小時內行血管內治療的前循環大血管閉塞性腦梗死患者數/同期發病6小時內到院的前循環大血管閉塞的腦梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.2.8行血管內治療的腦梗死患者嚴重致殘、致死率行血管內治療的腦梗死患者致殘、致死人數/同期行血管內治療的腦梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.2.9腦梗死患者入院48小時內抗血小板藥物治療率入院48小時內給予抗血小板藥物治療的腦梗死患者數/同期住院腦梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.2.10非致殘性腦梗死患者發病24小時內雙重強化抗血小板藥物治療率發病24小時內給予雙重強化抗血小板治療的非致殘性腦梗死患者數/同期住院非致殘性腦梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.2.11腦梗死患者入院48小時內他汀類藥物治療率入院48小時內給予他汀類藥物治療的腦梗死患者數/同期住院腦梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.2.12腦梗死患者康復評估率進行康復評估的住院腦梗死患者數/同期腦梗死住院患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.2.13住院期間合并心房顫動的腦梗死患者抗凝治療率腦梗死合并心房顫動患者住院期間使用抗凝藥物治療的人數/同期住院腦梗死合并心房顫動患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.2.14出院時腦梗死患者抗栓/他汀類藥物治療率出院時給予抗栓（包括抗血小板藥物和抗凝藥物）/他汀類藥物治療的腦梗死患者數/同期住院腦梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求0.3監測比較，逐步提高。3.10.2.15腦梗死患者住院死亡率住院期間死亡的腦梗死患者數/同期住院腦梗死患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步降低。3.10.3帕金森病3.10.3.1住院帕金森病患者規范診斷率使用運動障礙疾病協會標準（2015年版）或中國帕金森病診斷標準（2016年版）進行診斷的住院帕金森病患者占同期住院帕金森病患者總數×100定量指標，符合國家或質控監測要求。0.1監測比較，逐步提高。3.10.3.2住院帕金森病患者進行臨床分期的比例進行臨床分期的住院帕金森病患者占同期住院帕金森病患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求0.1監測比較，逐步提高。3.10.3.3住院帕金森病患者完成頭顱MRI或CT檢查率進行頭顱MRI或CT檢查的住院帕金森病患者數/同期住院帕金森病患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求0.1監測比較，逐步提高。3.10.3.4住院帕金森病患者運動并發癥篩查率進行運動并發癥（包括運動波動、異動癥）篩查的住院帕金森病患者占同期住院帕金森病患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求0.1監測比較，逐步提高。3.10.3.5住院帕金森病患者認知功能障礙篩查率進行認知障礙功能篩查（包括MMSE、MoCA）的住院帕金森病患者數/同期住院帕金森病患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求0.1監測比較，逐步提高。3.10.4頸動脈支架置入術3.10.4.1頸動脈支架置入術患者術前mRS評估率術前行mRS評估的頸動脈支架置入術患者數/同期頸動脈支架置入術患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.5監測比較，逐步提高。3.10.4.2頸動脈支架置入術患者術前頸動脈無創影像評估率術前行頸動脈無創影像評估的頸動脈支架置入術患者數/同期頸動脈支架置入術患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.5監測比較，逐步提高。3.10.4.3頸動脈狹窄患者頸動脈支架置入術手術指征符合率頸動脈狹窄患者行頸動脈支架置入術符合手術指征治療人數/同期無癥狀頸動脈狹窄患者行頸動脈支架置入術總人數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.5監測比較，逐步提高。3.10.4.4頸動脈支架置入術患者術前規范化藥物治療率頸動脈支架置入術患者術前規范化藥物（雙重抗血小板藥物+他汀類藥物）治療人數/頸動脈支架置入術總人數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步提高。3.10.4.5頸動脈支架置入術技術成功率頸動脈支架置入術技術成功人數/同期頸動脈支架置入術患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.5監測比較，逐步提高。3.10.4.6頸動脈支架置入術并發癥發生率發生并發癥的頸動脈支架置入術患者數/同期頸動脈支架置入術患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.5監測比較，逐步提高。3.10.4.7頸動脈支架置入術患者術后住院期間卒中和死亡發生率頸動脈支架置入術患者術后住院期間卒中和死亡人數/同期頸動脈支架置入術患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步降低。3.10.4.8頸動脈支架置入術患者出院規范化藥物治療率出院時給與規范化藥物治療的頸動脈支架置入術患者數/頸動脈支架置入術患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.3監測比較，逐步降低。3.10.4.9頸動脈支架置入術患者術后（術后30天、術后1年）同側缺血性卒中發生率動脈支架置入術患者術后（術后30天、術后1年）發生同側缺血性卒中人數/同期頸動脈支架置入術患者完成術后30天隨訪人數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.5監測比較，逐步降低。3.10.5腦血管造影術3.10.5.1腦血管造影術（DSA）前無創影像評估率腦血管造影術前完善無創影像評估的患者數/同期行腦血管造影術的患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.10.5.2腦血管造影術造影陽性率腦血管造影術檢查有異常發現的患者數/同期行腦血管造影術的患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.10.5.3腦血管造影術嚴重并發癥發生率腦血管造影術發生嚴重并發癥的患者數/同期行腦血管造影術的患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步降低。3.10.5.4腦血管造影術穿刺點并發癥發生率腦血管造影術后住院期間發生穿刺點并發癥的患者數/同期行腦血管造影術的患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步降低。3.10.5.5腦血管造影術死亡率腦血管造影術后住院期間死亡患者數/同期行腦血管造影術的患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步降低。十一、腎病專業醫療質量控制指標（15分）本節評審設2條25個指標，均為數據評審指標，共15分。監測指標計算方法指標設定分值評審指標導向3.11.1IgA腎病3.11.1.1腎活檢患者術前檢查完成率2周內完成術前檢查的腎活檢患者數/同期腎活檢患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.1.2IgA腎病患者病理分型診斷率腎活檢術后2周內完成腎臟病理分型診斷的IgA腎病患者數/同期完成腎臟病理分型診斷IgA的患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.1.3IgA腎病患者RAS阻斷劑的使用率使用RAS阻斷劑的IgA腎病患者數/同期適合使用RAS阻斷劑的IgA腎病患者數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.1.4IgA腎病患者隨訪完成率完成隨訪的IgA腎病患者數/同期IgA腎病患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.1.5腎功能惡化率治療6個月后，血肌酐倍增的IgA腎病患者數/同期隨訪的IgA腎病患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步降低。3.11.1.6治療6個月后24小時尿蛋白≤1g的患者比例治療6個月后,24小時尿蛋白≤lg的IgA腎病患者數/同期隨訪的IgA腎病患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.1.7腎活檢嚴重并發癥發生率腎活檢發生嚴重并發癥的IgA腎病患者數/同期完成腎活檢術的IgA腎病患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步降低。3.11.1.8激素、免疫抑制劑治療的嚴重并發癥發生率應用激素、免疫抑制劑治療6個月內出現嚴重并發癥發生的IgA腎病患者數/同期應用激素、免疫抑制劑治療的IgA腎病患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步降低。3.11.2血液凈化技術3.11.2.1治療室消毒合格率血液透析治療室消毒合格率=治療室消毒合格的月份數量/12×100%腹膜透析治療室消毒合格率=腹膜透析治療室消毒合格的月份數量/12×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測達標。3.11.2.2透析用水生物污染檢驗合格率透析用水生物污染檢驗合格月份數量（或季度數量）/12（或4）×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測達標。3.11.2.3新入血液透析患者血源性傳染病標志物檢驗完成率新入血液透析患者血源性傳染病標志物檢驗的患者數/同期新入血液透析患者總數定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測達標，逐步提高。3.11.2.4維持性血液透析患者血源性傳染病標志物定時檢驗完成率每6個月完成血源性傳染病標志物檢驗的患者數/同期維持性血液透析患者總數定量指標，符合國家或質控監測要求0.6監測達標，逐步提高。3.11.2.5血液透析患者尿素清除指數（Kt/V）和尿素下降率（URR）控制率spKt/V>1.2且URR>65%的維持性血液透析患者數/同期維持性血液透析患者總數定量指標，符合國家或質控監測要求0.6監測達標，逐步提高。3.11.2.6透析患者?2微球蛋白定時檢驗完成率維持性血液透析患者?2微球蛋白定時檢驗完成率=每6個月完成?2微球蛋白維持性血液透析患者數/同期維持性血液透析患者總數×100%腹膜透析患者?2微球蛋白定時檢驗完成率=每6個月完成?2微球蛋白維持性血液透析患者數/同期腹膜透析患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.2.7血液透析患者透析間期體重增長控制率透析間期體重增長≤5%的維持性血液透析患者數/同期維持性血液透析患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.2.8維持性血液透析患者的動靜脈內瘺長期使用率同一動靜脈瘺持續使用時間>2年的維持性血液透析患者數/同期維持性血液透析患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.2.9腹膜透析患者腹膜平衡試驗記錄定時完成率6個月內完成腹膜平衡試驗記錄的腹膜透析患者數/同期腹膜透析患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.2.10腹膜透析退出患者治療時間退出患者腹膜透析病人月總和/同期退出腹膜透析患者數（單位：月）定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.2.11透析患者血常規定時檢驗率維持性血液透析患者血常規定時檢驗率=每3個月完成血常規檢驗的維持性血液透析患者數/同期維持性血液透析患者總數×100%腹膜透析患者血常規定時檢驗率=每3個月完成血常規檢驗的腹膜透析患者數/同期腹膜透析患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.2.12透析患者血液生化定時檢驗率維持性血液透析患者血液生化定時檢驗率=每3個月完成血液生化檢驗的透析患者數/同期維持性血液透析患者總數×100%腹膜透析患者血液生化定時檢驗率=每3個月完成血液生化檢驗的腹膜透析患者數/同期腹膜透析患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.2.13透析患者全段甲狀旁腺素（iPTH）定時檢驗完成率維持性血液透析患者iPTH定時檢驗完成率=每6個月完成iPTH檢驗的維持性血液透析患者數/同期維持性血液透析患者總數×100%腹膜透析患者iPTH定時檢驗完成率=每6個月完成iPTH檢驗的腹膜透析患者數/同期腹膜透析患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.2.14透析患者的血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度定時檢驗完成率維持性血液透析患者的血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度定時檢驗完成率=每6個月完成血清蛋白和轉鐵蛋白飽和度的維持性血液透析患者數/同期維持性血液透析患者總數×100%腹膜透析患者的血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度定時檢驗完成率=每6個月完成血清蛋白和轉鐵蛋白飽和度檢驗的腹膜透析患者/同期腹膜透析患者總數×100%定量指標，符合國家或質控監測要求。0.6監測比較，逐步提高。3.11.2.15透析患者的C反應蛋白（CRP）定時檢驗完成率維持性血液透析患者的C反應蛋白(CRP)定時檢驗完成率=每6個月完成CRP檢驗的維持性血液透析患者數/同期維持性血液透析患者總數×100%腹膜透析患者的C反應蛋白(CRP)定時檢