PAGEPAGE1三級中醫醫院評審標準實施細則（2017年版）（征求意見稿）（一）臨床檢驗質量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（4分）3.3.1.1.1符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統一管理、資源共享。查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業項目。未集中設置、統一管理，不得分。13.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫院或具備資質的獨立的檢驗機構提供服務或多院聯合開展服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。查閱相關資料，并實地考查。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；每年未為臨床推出新項目（至少1項），扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的藥物敏感性報告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常見分離細菌株及其藥敏情況，扣0.5分；委托服務不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。13.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。13.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。查閱相關資料，并實地考查。檢驗項目不符合衛生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內，或校準品不符合法規規定的標準，或常規項目未進行恰當的方法學驗證，不得分。13.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。查閱相關資料。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。13.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染。查閱相關資料，并實地考查。工作流程不合理，不得分；分區不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，扣0.5分。23.3.1.2.3實驗室根據工作人員的不同性質，按照行業規范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。查閱相關資料，并實地考查。實驗室設施、個人防護、警示標識不符合要求或未制定應急預案，不得分；無職業暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。13.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。查閱相關資料。無消毒記錄，不得分；未定期監控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。13.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關資料，并實地考查。無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。13.3.1.2.6實驗室建立微生物菌種、毒株管理規定，并安排專人管理。查閱相關資料。無微生物菌種、毒株管理規定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應的應急預案，或無專人管理，每項扣0.5分。13.3.1.3由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。（1分）查閱相關資料，并實地考查。資質不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員無上崗證，不得分；大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分；無具有相關資質的專業人員負責結果解釋工作，扣0.5分。13.3.1.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。（6分）查閱相關資料，實地考查，并抽查10份檢驗報告單。未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內質控和室間質評進行質控，扣2分；定量項目檢測項目未采用量值溯源，扣2分；未進行校準驗證，扣2分；未參加能力驗證，或未開展室內質控及室間質評，扣2分；未按照檢驗結果報告時間（臨檢常規項目≤30分鐘，生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告，微生物常規項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經審核并執行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。63.3.1.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。（1分）查閱相關資料，實地考查，并現場訪談1名相關人員。無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。13.3.1.6開展室內質控、參加室間質評；對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。（1分）查閱評審周期相關資料，實地考查。無管理小組