前入路腹膜前間隙無張力疝修補術編輯課件腹股溝疝的概念腹腔內任何臟器或組織由于各種原因離開原來位置，經由先天存在的或后天形成的裂孔或間隙薄弱區進入另一部位被稱之為腹疝，其中發生在腹股溝區的稱為腹股溝疝。包括:腹股溝斜疝、腹股溝直疝、股疝。編輯課件腹股溝疝概況1發病率高：是普外科的常見病和多發病，據保守估計，我國有2000萬以上患者據統腹外疝是中老年常見病之一。總體發病率約為1‰～4‰60歲以上發病率高達1.2%80歲以上可高達4%。2歷史悠久：

腹股溝疝是外科最古老的手術。在16世紀前，現代解剖學理論尚未建立時，腹股溝疝手術均未在解剖學的基礎上實施，到16世紀現代解剖學理論建立后，疝的手術才遵循解剖學基礎進行，特別是在19世紀末生理解剖學的發展，真正建立起現代疝外科治療。3手術式樣多：腹外疝的手術術式幾百年中不斷出新，有報道腹股溝疝手術術式不少于81種，股疝手術術式不少于79種。術式不斷變化的主要原因是疝復發的困擾。編輯課件腹股溝疝治療的歷史回顧幾百年來疝的手術不斷更新。Bassini(1887),Halsted(1889),Furguson(1890),McVay(1948),Shouldice(1954),lichtenstein(1986),Rutkow(1989)等都作出了巨大貢獻.編輯課件腹股溝疝治療的歷史回顧四個階段一經典的前路張力性修補：Bassini（1887)Halsted(1889),Furguson(1890),Mcvay(1948)二前路低張力疝修補術：Shouldice(1953)三開放式無張力疝修補術:Lichtenstein（1989）,Meshplug,Stoppa,四腹腔鏡疝修補術：Laparoscopy（1982）第一例。1990年推廣.編輯課件腹外疝手術分類回顧歷史腹股溝疝手術分三大類：1傳統疝修補術；2開放式無張力疝修補術；3腹腔鏡疝修補術編輯課件現代疝外科三大熱點一是利用筋膜的疊瓦狀縫合修補腹股溝管后壁的完整性；二是使用合成材料加強或替代筋膜層；三是對腹膜前途徑的再度重視,認識。編輯課件傳統疝修補術失敗的原因1沒能修補腹橫筋膜層，沒能糾正或關閉疝發生的缺損部位，為術后復發保留了基礎;2術后張力過大，影響組織愈合，術后恢復;①所謂的“聯合腱”，即腹橫肌腱膜弓與腹股溝韌帶的縫合，是兩種不同解剖結構組織的縫合，不易形成真正的愈合；②將上述兩種不在同一解剖平面的組織強行縫合，竟然是錯位對合，且張力過大，即不符合解剖學基礎，亦不符合外科手術原則；③不管何種修補術式，均是在腹股區有缺損的鄰近組織上修復。因此修復后局部組織抗腹壓的張力仍差；④由于腹股溝區各肌肉腱膜，筋膜的膠原合成與轉換都存在著遺傳性或后天性的缺陷,隨著病人年齡的增大，這些組織發生退行性改變，局部膠原纖維的合成減少,分解增加,抗張力強度減弱,不能抵抗腹內壓力。因此，手術修補即使成功，也不能有效阻止局部筋膜抗力的減弱而導致術后復發。尤其是術后遠期復發等.編輯課件我院現有修補方式疝環充填式無張力疝修補術（Mesh-plug手術），即使用一個錐型網塞置入已返納疝囊的疝環中并給予固定，再用一成形補片置于精索后以加強腹股溝管后壁，以預防在原發疝區域下的腹股溝底部再形成疝。此方法是當今無張力疝修補手術最常用的方法.編輯課件對于恥骨肌孔的認識1956由法國的Fruchard醫師首先提出“恥骨肌孔（pectinealorifice）”解剖的概念。“恥骨肌孔”是一位于下腹前壁并與骨盆相連的卵圓形裂孔，被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上下兩區，上區有精索，內環及Hesselbach三角。下區有股血管，神經及卵圓窩，其上有陷窩韌帶防護，此區后方僅有一層菲薄的腹橫筋膜存在，一旦腹內壓增加或此區有缺損，即可導致腹股溝疝的發生。編輯課件對于恥骨肌孔的認識編輯課件恥骨肌孔修補利用這一解剖特點,采用寬大補片置于腹橫筋膜后的腹膜前間隙內,封閉整個恥骨肌孔,在同一層面上消除了直疝、斜疝和股疝的發生,同時修補3處缺損,將復發率降至最低.編輯課件對腹膜前間隙的認識腹膜前間隙，又稱Bogors間隙，是1823年巴黎大學的Bogros在血管外科的碩士論文中提出的,是腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，為一疏松的脂肪組織，很少血管，為一個無血管神經間隙。編輯課件腹膜前間隙修補的力學原理從工程學的角度是利用Pascal靜水壓原理,將腹腔內的壓力分布在整個腹股溝區,補片不易移位,絕對無張力,愈合牢固。編輯課件腹膜前間隙疝修補優勢更加符合力學原理：補片與腹膜平行緊貼在一起,補片完全伸平,減少了間隙，能更好地防止疝復發,減少局部不適感。更加科學：解剖層次單一,補片解剖層面無神經分布,創傷小,恢復快,,能以最小程度的干擾創傷達到修補的目的,術后腹股溝神經痛發生率更低補片位置深,術后異物感、牽拉感更少；修補一個疝的同時治療3個疝：覆蓋恥骨肌孔，能夠修補整個腹股溝區,包括內環口,Hesselbach三角以及股管,做到“全腹股溝區”增強修復。編輯課件腹膜前間隙疝修補術術式腹膜前間隙疝修補術：OP手術，Kujel手術，UHS手術，TEP手術TAPP手術編輯課件我科現開展的術式開放式前入路腹膜前間隙疝修補術(OP術式）材料：意大利赫美橢圓形補片（OP）編輯課件OP手術的優勢安全，簡單——切開腹橫筋膜，直視下操作損傷小，并發癥少——在腹股溝盒區域不需要解剖精索，對精索的損傷最小，腹膜前間隙無血管和神經走行，在此區域植入補片可減少并發癥復發率低——一張補片修補恥骨肌孔，覆蓋斜疝，直疝，股疝區域，防止遺漏，并有效減少復發編輯課件OP手術操作要點取腹股溝疝手術的標準切口，恥骨結節內側至腹股溝韌帶中點上兩指。逐層切開皮膚，皮下組織，腹外斜肌腱膜。僅對內側腹外斜肌腱膜進行分離，超過腹橫肌腱弓即可，不需游離精索編輯課件OP手術操作要點向外下方牽開精索沿聯合肌腱弓的下緣，從恥骨結節內側至內環處切開腹橫筋膜，見到腹膜前脂肪。完全顯露腹膜前脂肪（腹橫筋膜深層），解剖保護腹壁下血管編輯課件OP手術操作要點在精索出內環處縱行切開提睪肌，解剖斜疝疝囊,注意高位游離，越高越好。編輯課件OP手術操作要點完全游離出的近端疝囊編輯課件OP手術操作要點提起腹壁下血管將斜疝缺損和直疝缺損合并為一個缺損游離腹膜前間隙編輯課件OP手術操作要點將疝囊從精索內側游離下來，聯同原有的腹膜一起游離到內環外側2厘米以上，完成精索的完全腹壁化編輯課件OP手術操作要點選擇尺寸足夠大的修補材料注意補片的放置方向編輯課件OP手術操作要點植入補片編輯課件OP手術操作要點放置補片，可在補片中點預先縫合縫線，以便補片定位補片下方超過恥骨后方，上方超過內環內側到腹直肌后鞘外側，外側包裹住腹股溝韌帶內側編輯課件OP手術操作要點補片必須完全覆蓋整個“恥骨肌孔”范圍,要求補片放置平整，腹壁下血管深面編輯課件OP手術操作要點放置好補片后用可吸收縫線關閉原切開的腹橫筋膜，并將補片與腹橫筋膜固定兩針，防止補片移位編輯課件OP手術操作要點在內環的外上方將聯合肌腱弓下方的腹橫筋膜和該處附近的腹股溝韌帶固定一針，等于再造個內環編輯課件OP手術視頻編輯課件OP手術注意事項腹膜前間隙的分離要充分，要超過恥骨肌孔的范圍，否則，腹膜前放置的補片不能完全覆蓋恥骨肌孔，容易造成以后的復發。其次，腹膜前隙的分離不充分，腹膜前放置的補片不能完全展開，也不能完全覆蓋恥骨肌孔，容易造成以后的復發，同時還要增加患者手術區域局部的不適感編輯課件OP手術注意事項腹外斜肌腱膜下葉不需要游離。補片要放置在腹壁下血管的下方。補片在內下方要超過恥骨結節2厘米以上在內環的外上方再造個內環。注意保護重要血管及