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村衛生室（診所）醫院感染管理現況調研表【填表說明】請據實選擇與實際情況相符的備選項，并在其后面的“□”打“√”。醫療機構名稱：醫療機構地址：郵政編碼：填表人姓名:聯系電話:一、醫療機構基本情況1.是否實行執業人負責制A.是□B.否□如是，執業人資質，從業年限年醫療用房面積平米2.1醫療用房是否獨立并與生活區分開A.是□B.否□如否，直接回答第3.題2.2醫療用房是否按要求進行分區A.是□B.否□如是，分區包括：A.診室□B.治療配藥室□C.注射輸液室□D.藥房和收費□E.醫廢暫存□F.其他□3.是否參加過所在地衛生計生部門或上級醫療機構組織的醫院感染管理知識培訓且考核合格A.是□B.否□若否，請注明原因：4.2012-2015年參加醫院感染相關培訓的次數、內容和級別年份培訓次數培訓內容培訓機構培訓班級別5.是否有符合自身工作實際的醫院感染管理相關制度A.是□B.否□如是，請具體說明有哪些制度：二、醫院感染管理工作現況1.您認為日常工作中涉及的醫院感染管理重點事項有哪些（可多選）A.環境和器具清潔消毒□B.手衛生□C.安全注射□D.抗菌藥物使用□E.一次性用品管理□F.醫療廢物處置□G.其他□（請注明）目前配備的手衛生設施有哪些（可多選）A.洗手池/流動水□B.肥皂□C.洗手液□D.毛巾□E干手紙□F.其他（請注明）目前手消毒方式有哪些（可多選）A.快速手消液□B.酒精□C.碘伏□E.84液□消毒劑和一次性無菌醫療用品是否按政府規定統一招標購進A.是□B.否□如否，請說明具體從哪里購進，如何判斷產品是否合格：是否有重復使用的診療器械A.是□B.否□如是，請注明有哪些：如否，直接回答問題8重復使用的診療器械采取何種方式消毒A.流動水沖洗后消毒液擦拭□B.戊二醛浸泡消毒□，浸泡時間分鐘C.煮沸消毒□，煮沸時間分鐘D.其他□（請注明）重復使用的診療器械采取何種方式滅菌戊二醛浸泡滅菌□，浸泡時間為小時B.小型壓力容器□C.其他□（請注明）醫療廢棄物是否分類回收集中處理A.是□B.否□如否，現采用處理的方式為A.就近委托醫療機構代為集中回收□B.自行焚毀處理□C.消毒后深埋□D.少量混同生活垃圾丟棄□2012-2015年是否接受過醫院感染管理督導檢查A.是□B.否□如是，次/年督查部門：A.轄區鄉鎮衛生院□B.縣級醫療機構□C.上級行政監管部門□D.其他□（請注明）您認為以下醫院感染管理事項中最難做到（或者風險最大）的是：A.環境和器具清潔消毒□B.手衛生□C.安全注射□D.抗菌藥物使用□E.一次性用品管理□F.醫療廢物處置□G.接受培訓□H.其他□（請注明）11.您認為自己現在最需要接受哪些醫院感染管理知識培訓？12.您認為自己目前在醫院感染防控工作中遇到的最主要困難是什么？

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