原發性肝癌診療規范（2017版）解讀1編輯ppt目錄132

概述診斷與分期

治療2編輯ppt中國為HCC高發地區全球新發病例626,162中國病例占55％，約344,000男性高發于女性(2.67:1)男性發病率:34.7/10萬女性發病率:13.7/10萬男性死亡率:34.1/10萬女性死亡率:13.1/10萬3編輯ppt概述《CancerStatisticsinChina,2015》CaACancerJournalforClinicians,2016,66(2):115–132.4編輯ppt主要病理分型肝細胞癌（HCC占85%-90%）肝內膽管細胞癌（ICC）肝細胞癌-肝內膽管細胞癌混合型（HCC-ICC）5編輯ppt原發性肝癌的組織學分級Ⅰ級：分化良好，核/質比接近正常，瘤細胞體積小，排列成細梁狀。Ⅱ級：細胞體積和核/質比較Ⅰ級增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結構。Ⅲ級：分化較差，細胞體積和核/質比較Ⅱ級增大，細胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。Ⅳ級：分化最差，胞質少，核深染，細胞形狀極不規則，黏附性差，排列松散，無梁狀結構。6編輯ppt三者在發病機制、生物學行為、組織學形態、治療方法以及預后等方面差異較大，本規范中的“肝癌”指肝細胞癌。7編輯ppt1.病史（肝炎、肝硬化）2.血清學分子標記物（AFP、α-L-巖藻糖苷酶、異常凝血酶原）3.影像學檢查（超聲、CT、MR、PET/CT、SPECT-CT）4.病理肝癌的診斷8編輯ppt血清學分子標記物123AFP:≥400μg/L，排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等,約30%的肝癌病人AFP水平正常。AFU：≥(6.80±1.49)u/gAPT:≥20μg/L9編輯ppt具有典型肝癌影像學特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標準的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。肝穿刺活檢10編輯ppt臨床診斷11編輯ppt臨床診斷肝炎或肝硬化病史

增強MRI、CT、超聲造影及普美顯動態增強MRI直徑≤2cm結節≥2項＜2項，則穿刺活檢或每2-3個月影像復查直徑＞2cm結節≥1項0項則穿刺活檢AFP升高影像學檢查，若未發現結節，則在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以及消化道癌的前提下，應密切隨訪AFP、每隔2-3個月影像學復查。12編輯ppt臨床表現癥狀：肝區疼痛，食欲減退，消瘦，發熱，轉移灶（胸水，骨痛），黃疸，伴癌綜合征（自發性低血糖）等。體征：晚期黃疸，肝腫大，血管雜音，門脈高壓表現（脾大，腹水）等。浸潤及轉移：肝內轉移，肝外轉移（血行轉移，淋巴轉移，種植轉移）。12313編輯ppt鑒別診斷AFP陽性：慢性肝病，妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤，消化系統腫瘤（肝樣腺癌）AFP陰性：繼發性肝癌，肝內膽管細胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，肝膿腫，肝包蟲14編輯pptTNM分期臨床分期常美國癌癥聯合委員會（AJCC）分期標準15編輯pptHCC0期PST0，Child-PughA級A-C期PST0-2,Child-PughA-B級D期PST>2,Child-PughC級極早期（0）1HCC<2cm原位癌早期（A）1個HCC或3個結節<3cm，PST0中期（B）多結節，PST0晚期（C）門脈侵犯,N1,M1,PST1-2終末期（D）1個HCC3個結節≤3cm門脈壓力/膽紅素正常升高相關疾病無有手術切除肝移植消融術TACE索拉非尼根治療法姑息療法對癥治療BCLC分期16編輯ppt

PST評分體力狀況(PerformanceStatus)評分體力狀況分級正常活動0癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動1能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%2腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理3病重臥床不起4死亡517編輯ppt

肝功能CHILD-PUGH分級項目/評分123單位膽紅素<34(<2)34-50(2-3)>50(>3)μmol/L(mg/dL)白蛋白>35>3.5

28-352.8-3.5<28<2.8

g/Lg/dL凝血酶原時間（INR）

1-3(<1.7)

4-6(1.7-2.2)

>6(>2.2)秒(延長)(-)腹水無少中-肝性腦病無Ⅰ-ⅡⅢ-Ⅳ-分級：A級5-6分，B級7-9分，C級10-15分。18編輯ppt

中國分期19編輯ppt

TACE

TACE治療在國內亦稱介入療法、介入治療Interventionaltreatment)，目前被公認為肝癌非手術治療的最常用方法之一適應證：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級Child-PughA或B級，ECOG評分0-2；（2）可以手術切除，但由于其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術的Ib期和IIa期病人；（3）多發結節型肝癌；（4）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；（7）肝癌切除術后，DSA造影可以早期發現殘癌或復發灶，并給予介入治療。20編輯ppt

TACETACE禁忌證：（1）肝功能嚴重障礙（Child-PughC級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能嚴重減退，且無法糾正；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側支血管形成少；（4）合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療者；（5）腫瘤遠處廣泛轉移，估計生存期＜3個月者；（6）惡液質或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞＜3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。TACE術后常見不良反應：

栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見不良反應，主要表現為發熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發熱、疼痛的發生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關。此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應。介入治療術后的不良反應會持續5-7天，經對癥治療后大多數病人可以完全恢復。21編輯ppt

全身治療1.索拉非尼、瑞戈非尼、侖伐替尼、PD1/PDL12.根據EACH研究：FOLFOX4方案在整體反應率、疾病控制率、無進展生存期、總生存期方面，均優于傳統化療藥物