\o"醫(yī)學(xué)百科：肝癌"肝惡性腫瘤規(guī)范化診治指南（試行）一、范圍本指南規(guī)定了\o"醫(yī)學(xué)百科：原發(fā)性肝癌"原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱肝癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級(jí)常見(jiàn)\o"醫(yī)學(xué)百科：腫瘤"腫瘤規(guī)范化診療試點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)肝癌的診斷和治療。二、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。肝\o"醫(yī)學(xué)百科：細(xì)胞"細(xì)胞肝癌

hepatocellularcarcinoma三、縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本指南：HCC:(hepatocellularcarcinoma)肝細(xì)胞肝癌AFP:(a-fetoprotein)\o"醫(yī)學(xué)百科：甲胎蛋白"甲胎蛋白CEA:(carcinoembryonicantigen)\o"醫(yī)學(xué)百科：癌胚抗原"癌胚抗原\o"醫(yī)學(xué)百科：CA19-9"CA19-9:(CarbohydrateAtigen19-9)糖\o"醫(yī)學(xué)百科：抗原"抗原19－9ICG15:(IndoCyanineGreen)吲哚氰綠15分鐘潴留率\o"醫(yī)學(xué)百科：HBV"HBV:(hepatitisBvirus)乙\o"醫(yī)學(xué)百科：肝病"肝病毒HCV:(hepatitisCvirus)丙肝\o"醫(yī)學(xué)百科：病毒"病毒TAIT:(transarterialinterventionaltherapy)經(jīng)肝\o"醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)脈"動(dòng)脈介入治療3DCRT:(3-dimensionalconformalradiationtherapy)三維適形放療IMRT:(intensitymodulatedradiationtherapy）調(diào)強(qiáng)適形放療四、診治流程發(fā)現(xiàn)肝臟占位發(fā)現(xiàn)肝臟占位<1CM1-2CM>2CMAFP≥200ng/mlaAFP＜200ng/ml間隔3月復(fù)查超聲及AFPb腫物保持穩(wěn)定18－24個(gè)月恢復(fù)每6個(gè)月監(jiān)測(cè)腫物增大根據(jù)大小進(jìn)入相應(yīng)流程2種動(dòng)態(tài)顯像檢查c均為腫瘤典型表現(xiàn)1種為腫瘤典型表現(xiàn)無(wú)典型腫瘤表現(xiàn)無(wú)典型腫瘤表現(xiàn)任何1種動(dòng)態(tài)顯像檢查典型腫瘤表現(xiàn)活檢d陽(yáng)性陰性重復(fù)活檢或影像學(xué)隨診診斷原發(fā)性肝癌肝癌診斷流程AFP≥200ng/ml而肝臟未發(fā)現(xiàn)占位者，也應(yīng)密切隨診監(jiān)測(cè)，診斷困難的病例建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院對(duì)高度懷疑惡性患者可考慮縮短復(fù)查間隔時(shí)間，間隔1月復(fù)查AFP動(dòng)態(tài)顯像檢查包括超聲造影、CT及MRI增強(qiáng)掃描細(xì)胞學(xué)穿刺不作為常規(guī)推薦，診斷困難的病例建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。確診肝細(xì)胞肝癌全身狀況或合并癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可切除根治切除b肝儲(chǔ)備功能不足c位置特殊d肝動(dòng)脈栓塞化療射頻消融、微波消融、無(wú)水乙醇注射放療（適形調(diào)強(qiáng)）支持治療符合條件者全身系統(tǒng)治療非肝移植候選者肝移植候選者姑息切除a肝移植e隨訪確診肝細(xì)胞肝癌全身狀況或合并癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可切除根治切除b肝儲(chǔ)備功能不足c位置特殊d肝動(dòng)脈栓塞化療射頻消融、微波消融、無(wú)水乙醇注射放療（適形調(diào)強(qiáng)）支持治療符合條件者全身系統(tǒng)治療非肝移植候選者肝移植候選者姑息切除a肝移植e隨訪圖2肝癌治療流程姑息切除是指因有門(mén)脈瘤栓或腫瘤鄰近大血管無(wú)法完全切凈腫瘤，僅行姑息減瘤手術(shù)。根治切除以R0切除為標(biāo)準(zhǔn)，即肉眼和鏡下切緣均陰性。肝儲(chǔ)備功能不足是指術(shù)前肝功能ChildC級(jí)或行肝儲(chǔ)備功能檢查預(yù)期肝切除后殘肝體積不足的某些腫瘤位置鄰近大血管受外科技術(shù)水平限制，無(wú)法切除。肝移植治療應(yīng)由有資質(zhì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估和手術(shù)。五、診斷依據(jù)（一）高危因素。有乙型/\o"醫(yī)學(xué)百科：丙型肝炎"丙型肝炎或\o"醫(yī)學(xué)百科：酒精"酒精性\o"醫(yī)學(xué)百科：肝硬化"肝硬化、\o"醫(yī)學(xué)百科：黃曲霉毒素"黃曲霉毒素接觸史、飲\o"醫(yī)學(xué)百科：水污染"水污染史者，是肝癌的高危人群。（二）癥狀。具備高危因素，合并肝痛、\o"醫(yī)學(xué)百科：腹脹"腹脹、納差、乏力、消瘦、\o"醫(yī)學(xué)百科：黃疸"黃疸、\o"醫(yī)學(xué)百科：腹水"腹水者，應(yīng)高度警惕肝癌可能。（三）體征。1．多數(shù)肝癌患者無(wú)明顯\o"醫(yī)學(xué)百科：相關(guān)"相關(guān)陽(yáng)性體征。2．合并高危因素者，出現(xiàn)\o"醫(yī)學(xué)百科：肝大"肝大伴或不伴結(jié)節(jié)、上腹腫塊、黃疸、腹水、\o"醫(yī)學(xué)百科：脾大"脾大等，應(yīng)警惕肝癌可能。3．肝掌、\o"醫(yī)學(xué)百科：蜘蛛"蜘蛛痣、\o"醫(yī)學(xué)百科：血管"血管痣和腹壁\o"醫(yī)學(xué)百科：靜脈"靜脈曲張等為肝硬化體征。4．臨床診斷為肝癌的病人近期出現(xiàn)\o"醫(yī)學(xué)百科：咳嗽"咳嗽、咯血、\o"醫(yī)學(xué)百科：骨痛"骨痛、\o"醫(yī)學(xué)百科：病理性骨折"病理性骨折、左\o"醫(yī)學(xué)百科：鎖骨"鎖骨上\o"醫(yī)學(xué)百科：淋巴結(jié)"淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處\o"醫(yī)學(xué)百科：轉(zhuǎn)移"轉(zhuǎn)移的可能。（四）輔助檢查。1．\o"醫(yī)學(xué)百科：血液"血液\o"醫(yī)學(xué)百科：生化"生化檢查對(duì)于\o"醫(yī)學(xué)百科：原發(fā)性"原發(fā)性肝癌，可能出現(xiàn)血液\o"醫(yī)學(xué)百科：堿性磷酸酶"堿性磷酸酶、\o"醫(yī)學(xué)百科：谷草轉(zhuǎn)氨酶"谷草轉(zhuǎn)氨酶、\o"醫(yī)學(xué)百科：乳酸脫氫酶"乳酸脫氫酶或\o"醫(yī)學(xué)百科：膽紅素"膽紅素升高、\o"醫(yī)學(xué)百科：白蛋白"白蛋白降低等\o"醫(yī)學(xué)百科：肝臟"肝臟\o"醫(yī)學(xué)百科：功能"功能改變以及\o"醫(yī)學(xué)百科：淋巴細(xì)胞"淋巴細(xì)胞亞群等\o"醫(yī)學(xué)百科：免疫"免疫指標(biāo)的改變。2．腫瘤標(biāo)志物檢查AFP（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)記。AFP>400ng/mL一個(gè)月；或AFP>200ng/mL持續(xù)二個(gè)月，排除\o"醫(yī)學(xué)百科：妊娠"妊娠和\o"醫(yī)學(xué)百科：生殖"生殖腺\o"醫(yī)學(xué)百科：胚胎"胚胎癌者，高度警惕肝癌，應(yīng)通過(guò)影像學(xué)檢查確診。3．影像學(xué)檢查腹部\o"醫(yī)學(xué)百科：超聲"超聲掃描：超聲掃描無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)，可用于對(duì)高危人群的篩查。術(shù)中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及\o"醫(yī)學(xué)百科：判斷"判斷腫瘤與血管的關(guān)系。超聲\o"醫(yī)學(xué)百科：導(dǎo)引"導(dǎo)引下穿刺\o"醫(yī)學(xué)百科：活檢"活檢可以直接獲取\o"醫(yī)學(xué)百科：組織學(xué)"組織學(xué)診斷。\o"醫(yī)學(xué)百科：CT"CT檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查\o"醫(yī)學(xué)百科：方法"方法。用來(lái)觀察肝癌\o"醫(yī)學(xué)百科：形態(tài)"形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。而平掃價(jià)值有限，可用來(lái)觀察\o"醫(yī)學(xué)百科：脂肪"脂肪變、\o"醫(yī)學(xué)百科：出血"出血和\o"醫(yī)學(xué)百科：碘油"碘油\o"醫(yī)學(xué)百科：栓塞"栓塞后沉積情況。增強(qiáng)掃描應(yīng)視為常規(guī)，可行直接增強(qiáng)掃描，視情況\o"醫(yī)學(xué)百科：需要"需要加掃平掃。MRI檢查：是肝癌影像診斷的有力補(bǔ)充，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展越來(lái)越重要。對(duì)\o"醫(yī)學(xué)百科：脂肪肝"脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌檢出及定性、肝癌介入治療后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的判斷具有優(yōu)勢(shì)。MRI平掃\(yùn)o"醫(yī)學(xué)百科：組織"組織分辯率高，可對(duì)病變的內(nèi)部\o"醫(yī)學(xué)百科：結(jié)構(gòu)"結(jié)構(gòu)進(jìn)行\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：分析"分析，增強(qiáng)掃描可了解腫瘤的血供情況，平掃與增強(qiáng)掃描結(jié)合更有助于肝癌的診斷。選擇性血管造影：曾經(jīng)對(duì)\o"醫(yī)學(xué)百科：評(píng)估"評(píng)估肝細(xì)胞肝癌有關(guān)鍵性\o"醫(yī)學(xué)百科：作用"作用，但隨著螺旋CT，特別是多排螺旋CT及MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的臨床應(yīng)用，選擇性血管造影對(duì)肝癌的診斷價(jià)值逐漸被替代，目前其主要價(jià)值為經(jīng)動(dòng)脈化療及栓塞治療。ECT有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷。4．\o"醫(yī)學(xué)百科：病理學(xué)"病理學(xué)檢查腹腔鏡和經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，不建議作為常規(guī)，在有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：適應(yīng)"適應(yīng)證的情況下，可在有條件的醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院分別采用以協(xié)助診斷。六、肝癌的\o"醫(yī)學(xué)百科：分類"分類和分期（一）肝癌的TNM分期。

表1美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）對(duì)肝腫瘤（包括肝內(nèi)膽管）的TNM分期*原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤無(wú)血管受侵T2：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者<=5cmT3：多發(fā)腫瘤直徑>5cm或腫瘤侵及門(mén)靜脈或肝靜脈的主干T4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期組合I期 T1 N0 M0II期 T2 N0 M0IIIA期 T3 N0 M0IIIB T4 N0 M0IIIC 任意T N1 M0IV期 任意T 任意N M1組織學(xué)分級(jí)（G）GX：分化程度無(wú)法評(píng)估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化纖維化分級(jí)(F)Ishak定義的纖維化評(píng)分具有對(duì)總生存期預(yù)后評(píng)估價(jià)值，故推薦應(yīng)用。此評(píng)分系統(tǒng)共0－6級(jí)。F0：纖維化得分0-4分（沒(méi)有-中度纖維化）F1：纖維化得分5-6分（嚴(yán)重纖維化或肝硬化）（二）肝癌的巴塞羅那分期。HCC分期腫瘤特點(diǎn)肝功能/臨床表現(xiàn)治療方式\o"醫(yī)學(xué)百科：自然"自然病程(生存)極早期單一病灶<2cm無(wú)\o"醫(yī)學(xué)百科：微血管"微血管受累/擴(kuò)散Child-PughAPST0\o"醫(yī)學(xué)百科：治愈"治愈性切除術(shù)5年生存率幾乎100%早期單一病灶或3個(gè)結(jié)節(jié)，<3cmChild-PughA-BPST0治愈性切除術(shù)肝\o"醫(yī)學(xué)百科：移植"移植經(jīng)皮消融術(shù)5年生存率50%-75%\o"醫(yī)學(xué)百科：中期"中期體積大/多個(gè)病灶大血管受累/肝外轉(zhuǎn)移(-)Child-PughA/BPST0腫瘤相關(guān)癥狀(-)\o"醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)脈栓塞"動(dòng)脈栓塞化療3年生存率50%晚期大血管受累/肝外轉(zhuǎn)移(+)PS1-2腫瘤相關(guān)癥狀(+)進(jìn)入新藥臨床研究1年生存率50%終\o"醫(yī)學(xué)百科：末期"末期廣泛轉(zhuǎn)移Child-PughCPST>2\o"醫(yī)學(xué)百科：對(duì)癥治療"對(duì)癥治療中位生存期<3個(gè)月

（三）肝\o"醫(yī)學(xué)百科：和肝"和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類(WHO2000)。上皮性腫瘤良性

肝細(xì)胞\o"醫(yī)學(xué)百科：腺瘤"腺瘤

8170/0

局灶性結(jié)節(jié)狀增生

肝內(nèi)膽管腺瘤

8160/0

肝內(nèi)膽管囊腺瘤

8161/0

膽道\o"醫(yī)學(xué)百科：乳頭"乳頭狀\o"醫(yī)學(xué)百科：瘤病"瘤病

8264/0惡性

肝\o"醫(yī)學(xué)百科：細(xì)胞性"細(xì)胞性肝癌（肝細(xì)胞癌）

8170/3

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（周?chē)診o"醫(yī)學(xué)百科：膽管癌"膽管癌）

8160/3膽管囊\o"醫(yī)學(xué)百科：腺癌"腺癌

8161/3混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌

8180/3\o"醫(yī)學(xué)百科：肝母細(xì)胞瘤"肝母細(xì)胞瘤

8970/3未分化癌

8020/3

非上皮性腫瘤良性

血管\o"醫(yī)學(xué)百科：平滑肌"平滑肌\o"醫(yī)學(xué)百科：脂肪瘤"脂肪瘤

8860/0

\o"醫(yī)學(xué)百科：淋巴管瘤"淋巴管瘤和\o"醫(yī)學(xué)百科：淋巴管"淋巴管瘤病

9170/3

\o"醫(yī)學(xué)百科：血管瘤"血管瘤

9120/0

\o"醫(yī)學(xué)百科：嬰兒"嬰兒型血管\o"醫(yī)學(xué)百科：內(nèi)皮"內(nèi)皮瘤

9130/0惡性

上皮樣血管內(nèi)皮瘤

9133/1

\o"醫(yī)學(xué)百科：血管肉瘤"血管肉瘤

9120/3

胚胎性\o"醫(yī)學(xué)百科：肉瘤"肉瘤(未分化肉瘤)

8991/3

\o"醫(yī)學(xué)百科：橫紋肌肉瘤"橫紋肌肉瘤

8900/3

其他

雜類腫瘤

孤立性纖維性腫瘤

8815/0

\o"醫(yī)學(xué)百科：畸胎瘤"畸胎瘤

9080/1\o"醫(yī)學(xué)百科：卵黃囊"卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）

9071/3癌肉瘤

8980/3\o"醫(yī)學(xué)百科：Kaposi肉瘤"Kaposi肉瘤

9140/3\o"醫(yī)學(xué)百科：橫紋"橫紋肌樣瘤

8963/3

其他

造血和淋巴樣腫瘤

\o"醫(yī)學(xué)百科：繼發(fā)性"繼發(fā)性腫瘤

上皮異常改變

肝細(xì)胞不典型增生（肝細(xì)胞改變）大細(xì)胞型（大細(xì)胞改變）小細(xì)胞型（小細(xì)胞改變）

不典型增生結(jié)節(jié)(腺瘤樣增生)低級(jí)別高級(jí)別（非典型腺瘤樣增生）

膽管異常增生（膽管上皮和膽管周?chē)鶿o"醫(yī)學(xué)百科：腺體"腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周?chē)袤w）上皮內(nèi)癌（\o"醫(yī)學(xué)百科：原位癌"原位癌）

雜類病變

間葉錯(cuò)構(gòu)瘤

結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性\o"醫(yī)學(xué)百科：再生"再生性增生）

\o"醫(yī)學(xué)百科：炎性假瘤"炎性假瘤

七、診斷（一）高危人群的\o"醫(yī)學(xué)百科：監(jiān)測(cè)"監(jiān)測(cè)。35-40歲以上的HBV、HCV\o"醫(yī)學(xué)百科：感染"感染者，中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并\o"醫(yī)學(xué)百科：糖尿病"糖尿病或肥胖者以及有直系親屬肝癌家族史者，均為肝癌的高危人群，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，每6個(gè)\o"醫(yī)學(xué)百科：月行"月行AFP及肝臟超聲檢查一次。（二）肝癌診斷策略。1．若出現(xiàn)AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2月，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且B超、CT或MRI，至少有1項(xiàng)有典型的肝癌表現(xiàn)，可以診斷為肝癌。2．肝癌高危人群若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且B超、CT或MRI至少2項(xiàng)有典型的肝癌表現(xiàn)，無(wú)論AFP是否升高，均可以診斷為肝癌。3．肝內(nèi)占位\o"醫(yī)學(xué)百科：性病"性病變，AFP無(wú)升高且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌特征性表現(xiàn)，若腫瘤直徑<1cm可嚴(yán)密觀察。若腫瘤直徑>2cm或逐漸增大，可考慮在有條件的醫(yī)院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行B超引導(dǎo)下穿刺活檢。（三）肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1．雖無(wú)肝癌其他證據(jù)AFP≥400ng/mL持續(xù)1個(gè)月或≥200ng/mL持續(xù)2個(gè)月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、無(wú)肝病\o"醫(yī)學(xué)百科：活動(dòng)"活動(dòng)證據(jù)者2．有肝癌臨床表現(xiàn)，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及\o"醫(yī)學(xué)百科：轉(zhuǎn)移性肝癌"轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查顯示占位性病變有肝癌特征或有兩種肝癌標(biāo)志物（ALP、γ-GT、DCP、AFU及CA19-9等）陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查顯示占位性病變具有肝癌特征的者。3

有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)\o"醫(yī)學(xué)百科：癌細(xì)胞"癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。八、鑒別診斷（一）AFP陽(yáng)性患者的鑒別診斷。1．慢性肝病如肝炎、肝硬化，應(yīng)對(duì)患者\(yùn)o"醫(yī)學(xué)百科：血清"血清AFP水平進(jìn)\o"醫(yī)學(xué)百科：行動(dòng)"行動(dòng)態(tài)觀察，肝病活動(dòng)時(shí)AFP多與ALT同向活動(dòng)，多為一過(guò)性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過(guò)400μg/L，時(shí)間也較短暫；如AFP與ALT異向活動(dòng)和（或）AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC可能。2．妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤鑒別主要通過(guò)病史、體檢以及腹\o"醫(yī)學(xué)百科：盆腔"盆腔B超、CT檢查。3．某些\o"醫(yī)學(xué)百科：消化系統(tǒng)"消化系統(tǒng)腫瘤某些\o"醫(yī)學(xué)百科：發(fā)生"發(fā)生于胃、\o"醫(yī)學(xué)百科：胰腺"胰腺、\o"醫(yī)學(xué)百科：腸道"腸道的腫瘤也會(huì)引起血清AFP升高。鑒別診斷除詳細(xì)的病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測(cè)定血清AFP異質(zhì)體則有助于鑒別腫瘤的來(lái)源。如產(chǎn)AFP\o"醫(yī)學(xué)百科：胃癌"胃癌中AFP以\o"醫(yī)學(xué)百科：扁豆"扁豆凝集索非結(jié)合型為主。（二）AFP陰性的HCC患者鑒別診斷。1．\o"醫(yī)學(xué)百科：繼發(fā)性肝癌"繼發(fā)性肝癌多見(jiàn)于\o"醫(yī)學(xué)百科：消化"消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，多無(wú)肝病背景，病史可能有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：便血"便血、飽脹不適、\o"醫(yī)學(xué)百科：貧血"貧血、\o"醫(yī)學(xué)百科：體重"體重下降等消化道腫瘤癥狀，腫瘤標(biāo)志物檢查AFP陰性，而CEA、CA199、CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查也有一定特點(diǎn)：（1）常為多發(fā)占位，而肝細(xì)胞肝癌多為單發(fā)；（2）典型轉(zhuǎn)移瘤影像可見(jiàn)“牛眼征”，（腫物周邊有暈環(huán)，中央因乏血供而呈低回聲或低密度）；（3）CT增強(qiáng)或肝動(dòng)脈造影可見(jiàn)腫瘤血管較少，血供不如肝細(xì)胞肝癌；（4）消化道內(nèi)鏡或造影可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)病變。2．膽管細(xì)胞癌多無(wú)肝病背景，CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查最有意義的是CT增強(qiáng)掃描，腫物血供不如肝細(xì)胞肝癌豐富，且纖維成分較多，呈“快進(jìn)慢出”，周邊有時(shí)可見(jiàn)擴(kuò)張的末梢膽管。3．肝肉瘤常無(wú)肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的肝細(xì)胞肝癌相鑒別。4．肝\o"醫(yī)學(xué)百科：良性腫瘤"良性腫瘤（1）\o"醫(yī)學(xué)百科：肝腺瘤"肝腺瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，常有口服\o"醫(yī)學(xué)百科：避孕藥"避孕藥史，與高分化的肝細(xì)胞肝癌不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc\o"醫(yī)學(xué)百科：核素"核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相呈強(qiáng)陽(yáng)性顯像。（2）\o"醫(yī)學(xué)百科：肝血管瘤"肝血管瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)自占位周邊開(kāi)始強(qiáng)充填，呈“快進(jìn)慢出”，與肝細(xì)胞肝癌的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見(jiàn)典型的“燈泡征”。（3）\o"醫(yī)學(xué)百科：肝膿腫"肝膿腫：常有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：痢疾"痢疾或化膿性疾病病史而無(wú)肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，超聲在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液平面，應(yīng)與肝癌中央\o"醫(yī)學(xué)百科：壞死"壞死鑒別。肝動(dòng)脈造影無(wú)腫瘤血管與染色。（4）肝包蟲(chóng)：常具有多年病史、牧區(qū)生活以及狗、羊接觸史，\o"醫(yī)學(xué)百科：叩診"叩診有震顫即“包蟲(chóng)囊震顫”是特征性表現(xiàn)，包蟲(chóng)\o"醫(yī)學(xué)百科：皮內(nèi)試驗(yàn)"皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）為特異性試驗(yàn)，陽(yáng)性率達(dá)90％～95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮\o"醫(yī)學(xué)百科：子囊"子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見(jiàn)囊壁鈣化的頭結(jié)。由于誘發(fā)嚴(yán)重的\o"醫(yī)學(xué)百科：過(guò)敏反應(yīng)"過(guò)敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。肝局灶結(jié)節(jié)性增生：常無(wú)肝病背景，與肝癌、肝腺瘤不易鑒別，典型局灶結(jié)節(jié)性增生在中心具有星狀瘢痕，CT平掃多為等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒狀低密度,動(dòng)脈期除瘢痕呈顯著均勻強(qiáng)化外,門(mén)脈期呈等或略高密度,延遲期呈等密度,而中心瘢痕出現(xiàn)延遲期強(qiáng)化。MRI檢查特異性更高。對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，因局灶結(jié)節(jié)性增生中的Kuffer細(xì)胞能攝取核素，故結(jié)果多為放射性聚集。九、治療原則與方案（一）治療原則。肝癌的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、\o"醫(yī)學(xué)百科：控制"控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。（二）手術(shù)治療。1．手術(shù)治療原則肝癌的手術(shù)治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為（1）徹底性：完整切除腫瘤、切緣無(wú)殘留腫瘤；（2）安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行評(píng)價(jià)，通常采用Child-Pugh分級(jí)評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。其治療目標(biāo)：一為根治，二為延\o"醫(yī)學(xué)百科：長(zhǎng)生"長(zhǎng)生存期，三為減輕痛苦。2．下列情況可行肝切除（手術(shù)適應(yīng)證）（1）患者的一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；（2）肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-PughA級(jí)）；或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)\o"醫(yī)學(xué)百科：短期"短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；或肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；（3）無(wú)明確肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤；（4）單發(fā)肝癌，表面較光滑，周?chē)缦掭^清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%，或受腫瘤破壞的肝組織＞30%，但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上；（5）多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)＜3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)；對(duì)符合適應(yīng)癥患者可行手術(shù)治療，對(duì)于部位特殊或手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大的肝切除術(shù)（如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤）建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。3．下列情況不應(yīng)進(jìn)行肝切除治療（手術(shù)禁忌證）（1）心肺功能差或合并其他重要\o"醫(yī)學(xué)百科：器官系統(tǒng)"器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴(yán)重，Child-PughC級(jí)；（3）存在肝外轉(zhuǎn)移。（三）肝癌的非手術(shù)治療。盡管手術(shù)是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約20%的患者適合手術(shù)，大部分患者在診斷時(shí)已屬于中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此采用非手術(shù)治療方法能使相當(dāng)一部分病人生活質(zhì)量改善，生存期延長(zhǎng)。1．肝癌的介入治療原發(fā)性肝癌經(jīng)動(dòng)脈介入治療（TAIT）（1）原則①必須在具有數(shù)字減影血管造影機(jī)的醫(yī)院進(jìn)行。②必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。③必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。（2）適用人群①手術(shù)不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。②能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿進(jìn)行手術(shù)的患者。對(duì)于上述患者，介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國(guó)內(nèi)臨床\o"醫(yī)學(xué)百科：經(jīng)驗(yàn)"經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，介入治療對(duì)于包膜\o"醫(yī)學(xué)百科：比較"比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。對(duì)于可切除肝癌，優(yōu)先選擇\o"醫(yī)學(xué)百科：外科"外科切除或介入治療的影響因素包括：AFP水平；腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；門(mén)靜脈有無(wú)癌栓。③可手術(shù)切除患者術(shù)后預(yù)防性治療。（3）禁忌證①肝功能?chē)?yán)重障礙，屬Child-PughC級(jí)；②\o"醫(yī)學(xué)百科：凝血"凝血機(jī)能?chē)?yán)重減退，且無(wú)法糾正；③\o"醫(yī)學(xué)百科：門(mén)靜脈高壓"門(mén)靜脈高壓伴逆向血流以及門(mén)脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)對(duì)腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）；④感染，如肝\o"醫(yī)學(xué)百科：膿腫"膿腫；⑤全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長(zhǎng)患者生存期；⑥全身情況衰竭者；⑦癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）。（4）介入治療操作規(guī)范①導(dǎo)管應(yīng)置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。②仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予\o"醫(yī)學(xué)百科：灌注"灌注化療。③肝動(dòng)脈栓塞需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化碘油與化療\o"醫(yī)學(xué)百科：藥物"藥物充分混合成乳劑。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握。栓塞時(shí)必須采用超選擇插管。（5）隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個(gè)月，原則上為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上，視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行TAIT。療效判定采用國(guó)際通用實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（6）經(jīng)動(dòng)脈介入治療（TAIT）為主的“個(gè)體化”方案①肝腫瘤縮小后部分可Ⅱ期切除。②肝癌切除術(shù)后40天左右做預(yù)防性灌注化療栓塞。③門(mén)靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓若無(wú)癥狀可僅采用TACE，若發(fā)生阻塞癥狀可采用放置支架和放射治療。④TACE為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、TACE聯(lián)合消融等方面。2．肝癌的消融治療消融治療主要包括射頻消融、\o"醫(yī)學(xué)百科：微波"微波消融及無(wú)水酒精注射。消融的途徑可經(jīng)\o"醫(yī)學(xué)百科：皮膚"皮膚入路，也可在\o"醫(yī)學(xué)百科：腹腔鏡手術(shù)"腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當(dāng)?shù)南诜绞健＿m應(yīng)癥：腫瘤體積≤5cm，腫瘤數(shù)目少于3個(gè)；患者身體情況不能耐受手術(shù)或者是拒絕手術(shù)者；患者腫瘤無(wú)法手術(shù)切除需要姑息性治療者，如大肝癌或者是中央型肝癌無(wú)法手術(shù)切除；嚴(yán)重肝硬化無(wú)法耐受手術(shù)的小肝癌患者。禁忌證：(1)位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；(2)肝功能Child-PughC級(jí)，TNMⅣ期(3)腫瘤過(guò)大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；(4)近期有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：食管"食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；(5)彌漫性肝癌，合并門(mén)脈主干～二級(jí)分支或肝靜脈癌栓；(6)主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；(7)活動(dòng)性感染；(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常\o"醫(yī)學(xué)百科：血液病"血液病；(9)頑固性大量腹水；(10)\o"醫(yī)學(xué)百科：意識(shí)障礙"意識(shí)障礙或惡液質(zhì)；(11)梗阻性黃疸3．肝癌的放射治療（如無(wú)放療條件請(qǐng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院）放射治療是