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文檔簡介

醫保報銷與理賠管理制度一、總則1.1規章目的本制度的訂立旨在規范醫院醫保報銷與理賠工作，加強醫療費用的管理和掌控，確保醫保資金的合理使用，并提高患者的報銷效率和滿意度。1.2適用范圍本制度適用于醫院全部涉及醫保報銷與理賠工作的科室、醫生、患者及相關人員。1.3相關法律依據醫院的醫保報銷與理賠工作必需依據國家有關醫保政策法規的規定進行。二、醫保報銷管理2.1醫保報銷資格患者需供應有效的醫療保險證明，包含醫保卡、社保號碼等。對沒有醫保資格或無有效證明的患者，不得進行醫保報銷。被保險人在就診前應確保其醫保有效期內，不得報銷已過期的醫療費用。2.2報銷料子準備患者在就診前應自動索取診斷明細單、病歷記錄以及其他醫療費用相關料子。醫生應按規定在診斷明細單上認真記錄病情、重要治療措施、藥物使用等信息。醫生開具的處方藥品必需符合國家醫保目錄的規定。2.3報銷申請流程患者在就診后，將診斷明細單、病歷記錄等相關料子交給醫保窗口。醫保窗口負責審核患者提交的醫療費用報銷料子，確保其完整、準確、合規。審核通過后，醫保窗口將相關報銷信息錄入系統，并告知患者報銷金額和估計到款時間。2.4報銷審批與支出依據國家醫保政策與規定，醫保部門對報銷申請進行審核，并輔以抽查。對于存在弄虛作假、虛報費用等行為的，將取消其報銷資格并依法追究責任。經過審核的報銷申請，醫保部門將布置相應的款項支出給醫院或患者，按規定時間布置資金結算。三、理賠管理3.1理賠申請條件患者應供應有效的理賠申請料子，包含理賠申請書、診斷明細單、病歷記錄、檢查檢驗結果等。醫生應供應符合診斷和治療實際的完整、準確的醫療記錄。3.2理賠申請流程患者在治療結束后，將理賠申請料子交給醫院財務部門。醫院財務部門負責審核理賠申請料子，確保其合規、完整、準確。審核通過后，財務部門將理賠申請料子提交給醫保部門。3.3理賠審批與支出醫保部門依據國家醫保政策與規定，對理賠申請進行審核，確保其符合醫保政策的要求。審核通過后，醫保部門將布置相應的理賠款項支出給醫院或患者，并按規定時間布置資金結算。四、監督與考核4.1醫保監督醫院設立醫保監管部門，負責對醫保報銷與理賠工作進行監督和管理，發現問題及時矯正。醫院內部建立醫保投訴處理機制，接收患者的投訴舉報，并進行調查處理。4.2考核與獎懲醫保部門依照相關規定對醫院的醫保報銷與理賠工作進行定期考核，對考核結果不合格的，將依法追究責任。對于醫院醫保報銷與理賠工作表現突出者，可按規定予以表揚和嘉獎。五、附則5.1監督部門的職責醫保監管部門應訂立相應的監督規程，監督醫院醫保報銷與理賠工作的規范運行，保障醫保資金的安全與合理使用。5.2制度的修訂本制度依照國家相關醫保政策和規定訂立，修訂時應及時依據法律法規的變動進行調整，確保制度與國家政策保持全都。5.3生效日期本制度自發布之日起生效，具體執行細則另行發布。以上為《醫保報

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