特殊情況下糖尿病的管理《中國糖尿病防治指南》糖尿病人圍手術期管理妊娠糖尿病管理0102手術與糖尿病之間相互影響術前準備術后處理及飲食管理術中處理01大約50%的糖尿病患者一生中至少經歷過一次手術02經歷PTCA，膽石癥，骨折，白內障，足部潰瘍等手術03手術應激等造成血糖控制挑戰04血糖控制的好壞與手術質量和預后相關05圍手術期糖尿病患者的血糖管理至關重要糖尿病患者與手術應激是圍手術期中引起血糖波動的最主要因素01應激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細胞因子,使血糖升高02全身骨骼肌對胰島素敏感性下降03應激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質分解、脂肪分解、酮體生成等反應明顯加強04手術對糖尿病的影響導致代謝紊亂和急慢性并發癥；01抵抗力下降，容易并發感染；02組織修復能力差，影響傷口愈合；03增加手術復雜性和手術并發癥，增加手術風險；04住院時間延長，費用增加，死亡率增高。05血糖控制不佳對手術的影響No.1圍手術期胰島素治療的外科手術患者死亡率及低血糖發生率的薈萃分析No.2對34個隨機對照研究進行系統的回顧和meta-分析 其中14個研究對死亡率進行評估，20個研究對低血糖發生率進行分析比較干預組和對照組死亡及低血糖發生情況糖尿病手術患者應用胰島素可降低死亡率糖尿病手術患者應用胰島素增加低血糖發生率01糖尿病確診日期02目前癥狀03治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間04服用的OTC藥品05目前體重和曾經最大體重06住院史：包括手術和其他疾病07LMP和生育史（僅對女性病人）08過敏史09DKA，嚴重低血糖等手術前評估－病史回顧01020304根據術前HbA1c檢測結果評估最近血糖控制情況手術前檢測BG、血常規和血電解質如果曾經有腦血管病史，需要對腦血管系統進行評估，至少進行頸動脈聽診如果有心臟病史，需要在術前、術后分別進行ECG檢查手術前評估－實驗室檢查糖尿病手術治療安全性的保障術前對健康狀況和血糖控制全面評估手術時機的選擇：術前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,或隨機BG>13.9mmol/l者的非急診手術，應予推遲并發癥的篩查：心臟、腎臟損害自主和外周神經損害增殖期視網膜病變術中在7.8-10mmol/L范圍為目標酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術擇期手術一般在8mmol/L以下范圍內為宜術前血糖濃度強調個體化糖尿病患者術前的血糖要求術前監測血糖，調整口服降糖藥劑量改用短效或中效的口服降糖藥如服用長效口服降糖藥，于術前3天停用手術類別為小型手術空腹血糖在8.3mmol/L以下病程短，病情輕，無并發癥的2型糖尿病患者EDCBAF原口服降糖藥不需變更者:術前口服降糖藥的應用1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手術類別為大型手術短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前監測血糖，調整胰島素劑量010203040506需要應用或改用胰島素者：術前胰島素的應用老年人手術風險大、術后傷口愈合慢、并發癥發生率高加強術前血糖控制與監測，降低手術風險及術后并發癥老年人對血糖大幅度的波動反應較差，有時可無臨床表現老年人的術前檢查與血糖調控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l老年病人的特點口服藥物控制血糖良好的手術患者：1暫停手術日早晨的藥物治療2恢復進食后再恢復原藥物治療3服用二甲雙胍者應該檢查腎功能4手術日血糖控制－口服降糖藥接受胰島素治療的大手術患者：停用皮下胰島素手術日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后中國糖尿病防治指南手術日血糖控制－注射胰島素基礎代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發癥的危險性增加；術中葡萄糖成人每分鐘2～4mg/kg體重，兒童每分鐘5mg/kg體重。術中葡萄糖需要量方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量01020304術中胰島素使用方法01.小型手術患者：02.監測血糖，尿糖，尿酮體，電解質03.大型手術患者：04.監測血糖（每2～4小時監測一次）05.監測尿糖，尿酮體06.監測電解質，肝腎功能，血氣分析，心電監護術后監測病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食計劃。01在原健康飲食的基礎上，適當增加蛋白質（15%-20%）及碳水化合物（60%）的攝入。02術后飲食管理BA飲食進展應采漸進式階段飲食，依序如下：術后排氣前：禁飲食飲食進展及進食速度:糖尿病手術治理后飲食原則術后通氣后頭三天：首先試飲水(30～50毫升)觀察有無嗆咳、腹脹等癥狀。3～4次無不適后，可進無渣全流食（米湯、菜湯、過濾果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶類的食物以防脹氣）。無渣全流給予量宜逐漸增加，開始時每小時30～60毫升，而后視病患適應情況再慢慢增加，至少每2到3小時就應喂食一次，每次約200毫升。通氣后的第3--7天：半流食（藕粉、蛋羹、面條、面片等），每日4～5餐；01第7天以上：可逐漸過渡到軟食或糖尿病飲食。02（二）不宜攝取的食物:糖尿病手術后的患者一般不要求嚴格的飲食控制及所謂的“忌口”。但我們提倡健康飲食，而不能沒有節制地暴飲暴食。避免大量食用濃縮甜食（如:糖、可樂、蛋糕、冰品等）；避免刺激性食物；避免過于油膩食物，可預防嘔吐及體重增加；術后三個月內不宜攝取冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激物。01圍手術期血糖管理原則是避免血糖過高、過低03擇期手術一般在7－10mmol/L范圍內為宜。04圍手術期應遵循各類疾病圍手術期飲食治療指導，待應激期過后逐步過渡到糖尿病飲食。02胰島素控制血糖，可有效防止急性代謝紊亂發生，利于維持水、電解質代謝及酸堿平衡。小結糖尿病與妊娠對母親的危害：可能加速并發癥，尤其是眼底及腎臟并發癥的發生和發展01對胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發生合并癥與創傷的危險）和新生兒低血糖發生的危險性02妊娠高血糖的危害糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發生妊娠者妊娠糖尿病：在妊娠期間發生或發現的糖尿病妊娠期間糖尿病的分類糖尿病婦女妊娠前的準備計劃妊娠病史和體檢糖尿病的病程急性并發癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖慢性并發癥：大、小血管病變和神經系統病變詳細的糖尿病治療情況其他伴隨疾病和治療情況月經、生育、節育史家庭和工作單位的支持情況開始口服葉酸停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖停用他汀類藥物嚴格將血壓控制在<130/80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑3214受孕前準備嚴格控制血糖、加強血糖監測。將血糖控制在空腹血糖（毛細血管全血）在之間；餐后血糖在之間01檢查有無視網膜病變并對視網膜病變加強治療02加強糖尿病教育03戒煙04受孕前準備盡早確定是否妊娠，盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規進行管理。每1-2周應就診一次針對妊娠婦女的糖尿病教育密切監測血糖譜。血糖控制的目標是正常的毛細血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以內。尤其要避免酮癥的發生。如血糖明顯高于正常上限,應考慮開始胰島素治療妊娠期間糖尿病管理12543飲食計劃：應有利于保證孕婦和胎兒營養但又能控制孕婦的體重每3個月進行一次眼底檢查并做相應治療加強胎兒發育情況的監護，常規超聲波檢查了解胎兒發育情況如無特殊情況，按預產期分娩；分娩時盡量采用陰道分娩分娩時和產后加強血糖監測，保持良好的血糖控制12345妊娠期間糖尿病管理01分娩后數日內胰島素的用量會明顯減少，應注意血糖監測，適時減少胰島素用量，避免低血糖多數妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰島素，且無須口服降糖藥02分娩后血糖正常者應在產后6周作OGTT重新評估血糖代謝情況并進行終身隨訪0304部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成為永久性的1型或2型糖尿病健康教育05分娩后糖尿病的管理030201一般原則：設計最有利的膳食及最個體化的飲食計劃，并注意整個過程強調尊重患者的飲食習慣和對患者實行自我營養治療和管理的重要性。正常分娩的產婦可進食適量、易消化的軟食或普食；剖宮產術后六小時后可進免糖免奶的流質飲食，此后以腸道排氣作為可以開始進食為標志。妊娠糖尿病產后飲食管理總熱量與食物成分：首先按病人身高計算標準體重。估計每日所需總熱量：休息者每日每公斤給予熱量105～126kJ（25～30kcal）；輕體力勞動者126～146kJ（30～35kcal）；中度體力勞動者146～167kJ（35～40kcal）；重體力勞動者167kJ（40kcal）以上。乳母應酌情增加2090kJ（500kcal），肥胖者酌減，可減至每日5020kJ（1200kcal）以內，使病人體重下降到正常標準以下5%左右。每日需要能量的估算產后的營養首先是需要高熱量。乳母每日所需的熱量基本相當于重體力勞動者每日所需，約2500卡/日(cal/d)。攝入的碳水化合物轉化的能量應占總能量的55%～6０%。常以復合碳水化合物為主，并要考慮每一種碳水化合物食品的血糖生成指數（GI）。每餐血糖負荷GL=GI/100*每餐食入碳水化合物的克數。三大營養素的分配飲食中蛋白質含量每日每公斤標準體重1.0g，乳母宜增加至1.5～2.0g/kg體重，蛋白質約占12%～20%，其中動物性蛋白質應占總蛋白質攝入量的40%～50%。脂肪每日每公斤體重0.6～1.0g，脂肪約占20%～25%，其中多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸比值為1：1：0.8，膽固醇攝入量應少于每日300mg。脂類與嬰兒的腦發育有密切關系，尤其是長鏈多烯不飽和脂肪酸（DHA）。12膳食纖維攝入量以每天25g～30g左右為宜，如麥麩、玉米麩、海藻多糖等。特別是可溶性的膳食纖維，有助于調節血糖。補給充足維生素，以維持產婦的自身健康，促進乳汁分泌，保證供給嬰兒的營養成分穩定，滿足嬰兒的需要。乳母每日微量維生素的推薦攝入量為維生素A1200μg～3000μg(