男性(nánxìng)不育癥實驗診斷病例討論暨南大學第二(dìèr)臨床醫學院廣東省深圳市人民醫院劉瑜共四十三頁男性(nánxìng)不育癥病因診斷基本步驟病史收集一般體檢精細檢查申請其他檢查結果綜合分析●精液標本收集注意事項;●精液標本可靠性初步判斷;●實驗檢測.共四十三頁病例(bìnglì)1某男,27歲,結婚2年未婚.某醫院精液檢測結果為：精液量0.4ml，液化時間:0min，pH7.7,精子密度為0，血性激素正常，精漿果糖0.1μmol/1次射精量(≥13μmol/1次射精);中性α-葡糖苷酶1.8mU/1次射精量(≥20mU/1次射精)。診斷(zhěnduàn)為無精子癥。

問題：出現上述檢測結果最常見的可能原因？共四十三頁分析(fēnxī):

a.精液標本留取(liúqǔ)有問題；b.輸精管道遠端梗阻并急性感染.問題：若上例中，精液pH為6.8，且該病人是首次進行精液檢測，則應如何進一步處理較為合理？共四十三頁病例(bìnglì)2

某男，33歲，多次檢測無精子，低精液量。體檢：第二性征正常，雙側睪丸、陰莖、附睪、輸精管均無明顯(míngxiǎn)異常。染色體核型分析未發現異常,血激素檢測正常,2003年5月12日檢測精液檢測結果如下：精液量:1.2ml,不凝固,pH6.8,(離心后)未發現精子。問題：進一步分析需選擇何種精液檢測項目?共四十三頁分析(fēnxī):可選擇(xuǎnzé)的檢測項目:

1.精漿果糖2.精漿中性α-葡糖苷酶3.精漿彈性蛋白酶（感染性檢測）共四十三頁病例(bìnglì)資料某男，33歲，多次檢測無精子，低精液量。體檢(tǐjiǎn)：第二性征正常，雙側睪丸、陰莖、附睪、輸精管均無明顯異常。染色體核型分析未發現異常,血激素檢測正常,2003年5月12日檢測精液檢測結果如下：精液量:1.2ml,不凝固,pH6.8,(離心后)未發現精子。精漿果糖:0;精漿中性α-葡糖苷酶:3.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:130ng/ml(<290ng/ml).問題:如何確定該病人無精子癥病因？共四十三頁分析(fēnxī)直腸B超超聲顯示：精囊無明顯異常精囊以下部位梗阻(射精管梗阻常見)共四十三頁病例(bìnglì)3某男，29歲，多次檢測無精子，低精液量。體檢：第二性征正常，雙側睪丸、陰莖、輸精管均無明顯異常,雙側附睪明顯膨大充盈。染色體核型分析未發現異常,血激素、抑制素B檢測正常.精液檢測結果(jiēguǒ)如下：精液量:3.6ml,不完全液化,pH7.6,離心后未發現精子.精漿果糖:56.8μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:1.8mU/1次射精(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:130ng/ml(<290ng/ml).問題:如何確定該病人無精子癥病因？共四十三頁分析(fēnxī)A

附睪(fùgāo)至精囊段輸精管梗阻若本例中檢測數據如下:精漿果糖:56.8μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:

5.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:2317ng/ml(<290ng/ml).問題:如何全面分析該無精子癥病因?共四十三頁分析(fēnxī)B不能完全肯定梗阻部位。待排除:

附睪感染(gǎnrǎn)?附睪分泌功能正常?即使附睪不存在感染,附睪分泌功能低下也可能導致梗阻部位定位錯誤,但此類病例所占比例極少.共四十三頁分析(fēnxī)C

若本例中檢測數據如下:精漿果糖:56.8μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:35.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:2317ng/ml(<290ng/ml).問題:如何確定該病人(bìngrén)無精子癥病因？考慮附睪頭以上部位梗阻問題:若本例中其他條件不變,精漿中性α-葡糖苷酶:15.2mU/1次射精,應如何考慮病因?共四十三頁病例(bìnglì)4某男，27歲，外院檢測1次精液無精子且低精液量。體檢：第二性征正常(zhèngcháng)，雙側睪丸、附睪、陰莖、輸精管均無明顯異常.再次手淫留取精液，檢測結果如下：精液量:1.2ml,液化時間40分鐘,pH6.8,未發現精子.精漿果糖:0μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:3.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:137ng/ml(<290ng/ml).問題:如何分析該病人無精子癥病因？共四十三頁分析(fēnxī)

高度懷疑精液標本(biāoběn)留取有問題處理方法：向受檢者詳細講解留取精液標本的注意事項；或通過正常性交方式留取精液標本（安全套經無毒處理）。共四十三頁進一步分析(fēnxī)再次檢測精液：精子密度(mìdù)：64.4×106/ml,精漿果糖:48.1μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:61.7mU/1次射精(≥20mU/1次).

無論進行任何檢測項目的精液分析,精液標本的留取始終是最基本和最關鍵的因素之一。它直接關系到病因分析的正確性.共四十三頁病例(bìnglì)5某男，32歲，長期低精液量。體檢：第二性征正常，雙側睪丸、附睪、陰莖、輸精管均無明顯異常。染色體核型分析未發現異常,血激素檢測正常.精液檢測結果如下：精液量:1.6ml,不凝固,pH6.6,精子密度49.2×106/ml.問題:分析此低精液量病因需要(xūyào)檢測哪些精液指標？共四十三頁分析(fēnxī)需要(xūyào)檢測的精液指標：1.精漿果糖;2.精漿中性α-葡糖苷酶；3.精漿彈性蛋白酶（感染性檢測）.檢測結果:精漿果糖:8.6μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:46.9mU/1次(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:79ng/ml(<290ng/ml).共四十三頁進一步分析(fēnxī)

高度懷疑(huáiyí)精囊疾患(分泌功能下降)若本例中精液檢測結果如下:精漿果糖:0μmol/1次射精(≥13μmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:46.9mU/1次(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:79ng/ml(<290ng/ml).問題:如何分析和處理病例?共四十三頁進一步分析(fēnxī)考慮(kǎolǜ)精囊排泄管完全梗阻→B超檢查直腸B超顯示:雙側精囊體積增大余未見明顯異常精囊排泄管完全梗阻共四十三頁

病例(bìnglì)6

陳某，男，30歲，多年不育，睪丸(ɡāowán)、附睪、陰莖、輸精管均無明顯異常。多次檢測顯示弱精癥。2004年9月16日CASA檢測結果如下：精液量2.2ml,液化時間>4h,pH8.1,精子密度:48.2×106/ml,a級精子19.2%,b級精子16.8%.問題:分析此病例需要進一步檢測哪些實驗診斷指標？共四十三頁分析(fēnxī)需要檢測的精液(jīngyè)指標：1.精漿酸性磷酸酶(ACP)2.精漿鋅(Zn)3.精漿檸檬酸(CitricAcid)4.精漿彈性蛋白酶(Elastase)（感染性檢測）共四十三頁進一步分析(fēnxī)檢測(jiǎncè)結果如下:

精漿酸性磷酸酶:157.1U/1次射精(≥200U/1次);精漿鋅:4.73μmol/1次射精(≥2.4μmol/1次);精漿檸檬酸:43.1μmol/1次射精(≥52μmol/1次);精漿彈性蛋白酶:1083ng/ml(<290ng/ml)可將精液生化檢測指標用于前列腺炎的輔助診斷和療效觀察.但在選擇檢測項目時可以根據不同情況酌情考慮.共四十三頁病例(bìnglì)7

劉某，男，34歲，多年不育，睪丸、附睪、陰莖、輸精管均無明顯異常。前連續兩次檢測(jiǎncè)a級精子活力18~20%左右。2004年4月2日CASA檢測結果如下：精液量2.7ml,液化時間30min,pH7.4,精子密度:68.5×106/ml,a級精子18.7%,b級精子23.4%.問題:分析此病例可進一步選擇哪些實驗檢測指標？共四十三頁分析(fēnxī)常用的檢測項目：精液乳酸脫氫酶X同工酶（LDH-X）精子低滲膨脹試驗精漿彈性蛋白酶（感染性檢測）可供選擇的檢測項目：精子膜表面(biǎomiàn)抗體（MAR）共四十三頁檢測(jiǎncè)結果精漿LDH-X:109U/L(248-1376U/L);

精子LDH-X:1.48mU/106精子(10.96-32.36mU/106精子);精漿/精子LDH-X:0.64(0.21-0.56);精子低滲膨脹試驗(HOS):56%(>60%)精漿彈性(tánxìng)蛋白酶:55.8ng/ml(<290ng/ml);MAR:2%(<10%)問題:從上述檢測結果中獲得的提示?共四十三頁進一步分析(fēnxī)實驗提示:

精子分化可能(kěnéng)存在一定問題注意有效使用弱精子癥分析指標.經驗表明:由于實驗檢測及生理變化等客觀原因(1)不能僅憑一次檢查結果或不能重復的多次檢測結果而急于進行精液特殊指標的檢測;(2)將a級精子活動力<20%或a+b級精子活動力<40%作為弱精子癥組項分析的臨界值,檢測效果較好.共四十三頁若弱精子癥同時伴精液液化異常，則該若精子癥可以(kěyǐ)單純由精液液化異常所致,或者與其他因素共同作所致。共四十三頁病例(bìnglì)8許某，男，36歲，多年不育，睪丸、附睪、陰莖、輸精管、精索均無明顯異常。多次檢測精液為少弱精子癥。職業貨車司機，長期習穿緊身褲，2004年4月11日CASA檢測結果如下：精液量3.3ml,液化時間(shíjiān)30min,pH7.4,精子密度:8.9×106/ml,a級精子5.4%,b級精子5.3%,c級精子2.7%.問題:分析此病例可進一步選擇哪些實驗檢測指標？共四十三頁進一步分析(fēnxī)常用的檢測項目：

精液乳酸脫氫酶X同工酶（LDH-X）精子低滲膨脹試驗精漿彈性蛋白酶（感染性檢測）精子形態學染色可供選擇的檢測項目：

精子膜表面抗體(kàngtǐ)（MAR）血清抑制素B或血清FSH共四十三頁檢測(jiǎncè)結果精子LDH-X:2.07mU/106精子(10.96-32.36mU/106精子)精漿/精子LDH-X:4.96(0.21-0.56);精子低滲膨脹試驗:50%(>60%);精漿彈性蛋白酶:1325ng/ml(<290ng/ml);MAR:5%(<10%);精子形態學染色(Diff-Quik):正常精子2%,精子畸形指數(SDI)1.84(<1.6),畸形精子指數(TZI)1.92;瑞-姬氏染色:發現(fāxiàn)大量精原細胞和精母細胞.血清抑制素B:107pg/ml(>130pg/ml)共四十三頁已知的病因(bìngyīn)精子發生、分化成熟障礙(細胞凋亡(diāowánɡ)?)感染習行與職業因素?共四十三頁治療(zhìliáo)跟蹤經中西醫聯合治療兩個療程（并糾正職業及生活習慣潛在的不良影響）后，CASA檢測結果(jiēguǒ)：精液量3.1ml,液化時間30min,pH7.4,精子密度:17.8×106/ml,a級精子23.3%,b級精子22.6%,c級精子18.7%.共四十三頁小結(xiǎojié)實驗診斷可用于部份病因的直接診斷;許多致病因素無法以實驗診斷的方式表現出來,有時實驗檢測數據表現的只是多種致病因素作用的結果。尤其是少弱精子癥的治療更需要綜合考慮各方面(fāngmiàn)情況。共四十三頁病例(bìnglì)9

金某，男，32歲，其妻懷孕3次均于孕3月后胚胎停止(tíngzhǐ)發育。雙方染色體檢查均未見異常,女方未查出明顯病因。問題：該男病人可供進一步選擇的檢測項目？共四十三頁可供選擇的檢測(jiǎncè)項目精子核蛋白組型轉換精漿彈性(tánxìng)蛋白酶（感染性檢測）精子膜表面抗體共四十三頁檢測(jiǎncè)結果精子核蛋白組型轉換(zhuǎnhuàn)：44%（<30%）精漿彈性蛋白酶：28ng/ml（<290ng/ml）精子膜表面抗體：3%（<10%）共四十三頁對核蛋白組型轉換(zhuǎnhuàn)異常的正確理解：部份病人(bìngrén)可以通過治療糾正。死胎或流產存在概率性；共四十三頁病例(bìnglì)10劉某，男，29歲，結婚6年不育，其妻無明顯異常。其睪丸、附睪、陰莖、輸精管、精索均無明顯異常。多次檢測精液常規正常(zhèngcháng)。2004年3月19日CASA檢測結果如下：精液量2.8ml,液化時間30min,pH7.4,精子密度:106.9×106/ml,a級精子26.4%,b級精子27.7%問題:此病例可供進一步選擇的檢測項目？共四十三頁可供選擇的檢測(jiǎncè)項目精子功能性試驗：精子頂體酶活性；精子-透明帶結合試驗；(透明帶)誘發頂體反應（IAR）其他(qítā)檢測指標：MAR精子表面凝集素受體(檢測了IAR則不選此項)精漿彈性蛋白酶