發熱0201定義病因與分類02發生機制一、定義正常人的體溫受體溫調節中樞調控，使產熱和散熱過程呈動態平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發熱。一、定義正常成人體溫:36~370C口腔溫度:36.3~37.20C直腸溫度:比口腔高0.3~0.50C二、病因與分類感染性發熱:各種病原體如細菌、病毒、真菌、螺旋體、支原體、寄生蟲等非感染性發熱三、發生機制各種原因導致產熱増加或散熱減少,則出現發熱發熱分致熱源性發熱和非致熱源性發熱三、發生機制外源性致熱原:包括各種病原體、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復合物、某些類固醇物質、多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子等內源性致熱原:如白細胞介素1、腫瘤壞死因子、干擾素等三、發生機制非致熱源引起的發熱

體溫調節中樞受損:顱腦外傷、腦出血、炎癥等產熱過多:甲狀腺功能亢進癥,癲癇持續狀態等

散熱減少:廣泛的皮膚病,慢性心力衰竭等發熱臨床表現二、臨床表現一、發熱的分度低熱37.3~38℃中熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41℃以上

二、臨床表現二、發熱的臨床過程體溫上升期高熱持續期體溫下降期

二、臨床表現測量的體溫值記錄在體溫單上連成曲線,曲線的不同形態稱為熱型不同的病因所致的熱型不同,根據典型的熱型有助于疾病的診斷和鑒別診斷三、熱型及臨床意義二、臨床表現體溫恒定維持在39~40°C數天或數周,24小時波動范圍不超過1°C常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期稽留熱二、臨床表現又稱敗血癥熱型,體溫在39°C以上,波動幅度大,24小時波動范圍超過2°C,但都在正常水平以上常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等.弛張熱體溫驟升達高峰后,持續數小時,驟降至正常水平,無熱期(間歇期)持續1到數天,如此高熱期與無熱期反復交替出現常見于瘧疾、急性腎盂腎炎間歇熱二、臨床表現體溫逐漸上升39°C或以上,數天后又逐漸下降至正常常見于布氏桿菌病等波狀熱二、臨床表現體溫驟升至39°C或以上,持續數天,驟降至正常水平,高熱期與無熱期各持續數天后規律性交替一次見于回歸熱、淋巴瘤回歸熱二、臨床表現咯血0201定義病因一、定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,經口排出，稱為咯血。一、定義可痰中帶血,大咯血易窒息。二、鑒別與口腔、鼻、咽部出血鑒別與嘔血鑒別二、鑒別三、病因和發生機制支氣管疾病:支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管內膜結核、慢支。肺部疾病:肺結核、肺炎、肺膿腫。心血管系統疾病:二尖瓣狹窄、肺動脈高壓。其他:如血液病、急性傳染病、風濕性疾病、支氣管子宮內膜異位癥等。咯血0201臨床表現伴隨癥狀03c處理一、臨床表現年齡:青壯年咯血,常見于肺結核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄。40歲以上且長期吸煙者咯血應警惕支氣管肺癌的可能。咯血量:<100ml/日為少量,100-500mI/日為中量,>500mI/日為大量。大咯血見于空洞型肺結核、支氣管擴張、慢性肺膿腫。一、臨床表現顏色和性狀:鮮紅色:見于肺結核、支擴、肺膿腫鐵銹色:可見于典型的肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣:見于克雷伯桿菌肺炎暗紅色:見于二尖瓣狹窄粉紅色泡沫:左心衰粘稠暗紅色:肺栓塞發熱:見于肺結核、肺炎、肺膿腫等。胸痛:見于肺炎球菌肺炎、肺結核、肺栓塞、支氣管肺癌等。嗆咳:見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。膿痰:見于支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺結核繼發細菌感染等。二、伴隨癥狀與體征患側臥位-保持氣道通暢，必要時插管絕對臥床、吸氧、監護必要的檢查:血常規、凝血功能、肺CT、痰細胞學檢查、肺動脈血管造影三、處理鎮靜、止血(垂體后葉素、止血藥、輸血等)支氣管鏡檢查-既是檢查也可治療肺支氣管動脈栓塞術手術三、處理鎮靜、止血(垂體后葉素、止血藥、輸血等)支氣管鏡檢查-既是檢查也可治療肺/支氣管動脈栓塞術●手術三、處理咳嗽與咳痰0201定義病因一、定義咳嗽是機體保護性反射動作,可阻止異物進入呼吸道,防止呼吸道分泌物在肺內淤積,維護肺部換氣功能等。咳痰是通過咳嗽動作將呼吸道內病理性分泌物排出的病態現象。二、病因呼吸道疾病:炎癥、異物、腫瘤、粉塵等刺激均可引起。胸膜疾病:胸膜炎、氣胸、胸穿。心血管疾病:肺淤血、肺水腫、肺栓塞。二、病因中樞神經因素:腦炎、腦膜炎影響延髓咳嗽中樞。其他原因所致的慢性咳嗽:如服用血管緊張素轉化酶抑制劑后的咳嗽。咳嗽與咳痰0201臨床表現伴隨癥狀與體征一、臨床表現咳嗽的性質:咳嗽無痰或痰量極少稱為干性咳嗽,見于急性咽喉炎喉癌、氣管受壓等;咳嗽伴咳痰稱為濕性咳嗽,常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫等。咳嗽的時間節律:突發性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物引起發作性咳嗽,見于百日咳、支氣管結核等,長期慢性咳嗽見于慢支、支氣管擴張等。咳嗽的音色:咳嗽聲音嘶啞多為聲帶的炎癥及腫物壓迫喉返神經所致;金屬音咳嗽見于縱膈疾病壓迫氣管;雞鳴樣咳嗽見于百日咳等。一、臨床表現痰的性狀和量:性質:

痰的性質分為粘液性、漿液性、膿性、血性。痰量:24小時50ml以上稱痰量增多。痰的顏色:粉紅色泡沫痰:見于急性肺水腫。綠色:多見于銅綠假單胞菌感染。鐵銹色:見于大葉性肺炎。大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物:見于包蟲病。白粘痰牽拉成絲:提示真菌感染。惡臭痰:提示厭氧菌感染。發熱:見于呼吸系統感染、肺結核、胸膜炎。突發呼吸困難:見于喉水腫、氣管異物、氣胸。胸痛:見于胸膜炎、肺炎、氣胸、肺癌。咯血:見于肺結核、支氣管擴張癥、肺癌。發作性呼吸困難、哮鳴音:見于支氣管哮喘、心源性哮喘。咳嗽、咳大量膿痰:見于肺膿腫、支氣管擴張癥并發感染。杵狀指:見于支氣管擴張、肺膿腫、肺癌、膿胸。二、伴隨癥狀與體征呼吸困難的定義、臨床表現0201定義臨床表現一、定義01一、定義呼吸的重要性1危重患者重要的死亡原因。3呼吸停止后造成不可逆轉的后果。2呼吸是危重患者搶救中最容易忽視的事。4現代醫學具備長期維持的能力。一、定義呼吸困難指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力。客觀上表現呼吸運動用力，嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼煽動、端坐呼吸、甚至發紺、呼吸輔助肌參與運動，并且可有呼吸頻率、深度、節律的改變。主觀上感到空氣不足呼吸費力客觀上表現呼吸費力重者鼻翼煽動，張口聳肩紫紺端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動呼吸頻率、深度與節律的改變二、臨床表現02二、臨床表現吸氣性胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙“三凹征”臨床表現明顯凹陷吸氣時伴有干咳及高調吸氣性喉鳴（一）肺源性呼吸困難二、臨床表現呼氣性呼氣延長、費力、緩慢臨床表現呼氣性哮鳴音支氣管哮喘（一）肺源性呼吸困難二、臨床表現混合性吸氣與呼氣均費力臨床表現常伴有呼吸音異常（減弱或消失）可有病理性呼吸音呼吸頻率增快呼吸變淺（一）肺源性呼吸困難二、臨床表現左心衰竭勞力性呼吸困難

端坐呼吸

夜間陣發性呼吸困難

心原性哮喘右心衰竭臨床表現慢性肺心病

先心病心包積液（二）心源性呼吸困難二、臨床表現POWERTEMPLATE國內外研究現狀和發展狀態選題的意義和價值血中酸性代謝產物增多刺激呼吸中樞及外周化學感受器深長的呼吸(酸中毒大呼吸)體溫升高和毒性代謝產物刺激呼吸中樞呼吸增快呼吸中樞受抑制呼吸變慢、變淺*常有呼吸節律異常，呈潮式呼吸，或間停呼吸代謝性酸中毒急性感染藥物和化學物質中毒（如嗎啡、巴比妥類、有機磷農藥）（三）中毒性呼吸困難二、臨床表現顱內壓增高供血減少呼吸中樞受刺激呼吸變慢,變深精神或心理因素的影響呼吸淺表而頻速常伴呼吸性堿中毒，出現手足抽搐癥常主訴呼吸困難，但無呼吸困難的客觀表現臨床特點是偶然出現一次深呼吸，伴嘆氣樣呼吸屬神經官能癥范疇顱內疾病癔病嘆息樣呼吸（四）神經性呼吸困難二、臨床表現呼吸加速心率加快紅細胞攜帶氧減少血氧量降低重度貧血高鐵血紅蛋白血癥一氧化碳中毒（五）血液性呼吸困難水腫0201定義發病機制一、定義細胞外間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。體內液體儲存量達4-5kg以上可出現肉眼可見的水腫。水腫可分為全身性和局部性。全身性水腫常為對稱性,一般以下垂部位最明顯,且多表現在組織松弛部位,如眼瞼、面頰、踝部、陰囊等。局限性水腫則可發生在身體的任何部位,眼瞼、下肢等。一、定義水腫還可分為凹陷性水腫和非凹陷性水腫。用手指按壓水腫部位有凹陷,抬手后數秒鐘內不消失者稱為凹陷性水腫,反之為非凹陷性水腫。液體發生于體腔內稱積液,如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。水腫這一術語不包括內臟器官局部的水腫:如腦水腫、肺水腫等。二、發病機制（三個主要機制）1、毛細血管血流動力學改變毛細血管內靜水壓增加血漿膠體滲透壓降低組織液膠體滲透壓增高組織間隙機械壓力降低毛細血管通透性增強。二、發病機制2、水鈉潴留腎小球濾過功能降低腎小球濾膜通透性降低球-管平衡失調腎小球濾過面積減少腎小球有效濾過壓下降腎小管對鈉水的重吸收增加腎小球濾過分數增加醛固酮分泌增加抗利尿激素分泌增加二、發病機制3、靜脈、淋巴回流障礙

多產生局部性水腫水腫01臨床表現02伴隨癥狀一、臨床表現全身性水腫:心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營養不良性水腫、其他原因。局部性水腫:淋巴性水腫、炎性水腫等。一、臨床表現心源性水腫(cardiacedema)特點水腫部位與重力有關,首先出現在身體下垂部位,以后逐漸、緩慢地上延至全身。水腫為對稱性、凹陷性。常伴有基礎心臟病和體循環淤血的表現,嚴重者可出現胸腔積液、腹水。常見疾病各種原因引起的右心衰、全心衰一、臨床表現腎源性水腫(renaledema)原因腎病性水腫:低蛋白血癥。腎炎性水腫:球-管失衡。特點初為晨起眼瞼及顏面部水腫,以后發展到全身水腫。常伴有尿改變、高血壓、腎功能損害。常見疾病腎炎和腎病綜合征一、臨床表現肝源性水腫(hepaticedema)特點以腹水為主要表現,也可先出現水腫。常先見于踝部,然后緩慢向上發展,一般頭、面部和上肢無水腫。常伴有肝功能異常和門靜脈高壓表現。常見疾病肝硬化一、臨床表現

營養不良性水腫(hepaticedema)特點慢性消耗性疾病長期營養、維生素缺乏、低蛋白血癥引起。先出現消瘦和體重下降,然后出現水腫初見于踝部和下肢,以后可逐漸向上蔓延至全身,嚴重時出現漿膜腔積液。常伴有營養不良表現。一、臨床表現

其他原因的全身性水腫粘液性水腫(myxedema)非凹陷性水腫,主要由于組織液中粘蛋白增多所致。以顏面、雙下肢水腫明顯,常見于甲狀腺功能低下癥。藥物性水腫發生于藥物治療過程中,如糖皮質激素、胰島素,甘草制劑等,停藥后逐漸消退。特發性水腫經前期緊張綜合癥妊娠中毒癥、血管神經性水腫等一、臨床表現

局部性水腫由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致。如淋巴性水腫(絲蟲病)、炎性水腫等。

二、伴隨癥狀及意義伴隨癥狀伴有頸靜脈怒張、肝腫大見于心源性水腫。伴有重度蛋白尿、高血壓、腎功能損害見于腎源性水腫。主要表現為腹水,伴有脾大,側枝循環開放,肝功能損害見于肝源性水腫。與月經周期有明顯關系見于特發性水腫。胸部體表標志0201骨骼標志垂直線標志03自然陷窩和解剖區域一、骨骼標志胸骨角(Louis角):胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成,其兩側分別與左右第二肋軟骨相連接。平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第4胸椎下緣,主動脈弓。肩胛骨:肩胛骨的下端為肩胛下角。被檢查者雙臂下垂肩胛下角平第7、8肋水平,或相當于第8胸椎水平。C7棘突:最明足的棘突,用于計數椎體。肋脊角:第12肋與脊柱的成角,其內為腎臟和輸尿管上端所在的部位。胸骨柄:胸骨上部呈六角形的骨塊。一、骨骼標志胸骨上切跡:胸骨柄上方,氣管位于切跡正中腹上角:左右肋弓在胸骨下端匯合處形成的夾角心劍突:胸骨體下端的突出部分肋骨:1~7真肋;8~10假肋;11~12浮肋心肋間隙:第一肋骨下面的間隙為第一肋間隙二、垂直線標志鎖骨中線:為通過鎖骨的胸骨端和肩峰端兩者中點的垂線,男性通過乳頭。利用直尺測定鎖骨的胸骨端和肩峰端之間的距離,選定中點測量并記錄鎖骨中線距離前正中線之間的投影距離,作為心臟測量的參照。二、垂直線標志前正中線:胸骨中線。為通過胸骨正中的垂直線。胸骨線:沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂線。胸骨旁線:過胸骨線與鎖骨中線距離中點的垂線。腋前線:通過腋窩前皺襞向下的垂線。二、垂直線標志腋后線:為通過腋窩后皺襞沿后側胸壁向下的垂線。腋中線:為自腋窩頂端于腋前線與腋后線之間向下的垂線。肩胛線:為雙臂自然下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。后正中線:脊柱中線。為通過椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂線。三、自然陷窩和解剖區域腋窩:上肢內側與胸壁相連的凹陷部。胸骨上窩:胸骨柄上方的凹陷。鎖骨上窩:鎖骨上方的凹陷,相當于雙肺肺尖的位置。鎖骨下窩:鎖骨下方的凹陷。肩胛上區:肩胛崗以上的區域。肩胛下區:兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區域。肩胛間區:兩肩胛骨內緣之間的區域。肺尖:肺突出于鎖骨之上的部分。肺下界:鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別為6、8、10肋間。胸痛0201定義病因與機制03一、定義主要由胸部疾病所致,少數由其他疾病引起。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同,與病情嚴重程度并不完全一致。如果忽略則可危及生命,如急性心肌梗死，可能導致嚴重后果。二、病因及發病機制胸壁疾病:皮炎、帶狀皰疹、肋骨骨折、多發性骨髓瘤等心血管疾病

:冠心病、心肌病、肺梗死、夾層動脈瘤等呼吸系統疾病:胸膜炎、氣胸、胸膜或肺腫瘤。縱隔疾病:縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。其他

:痛風、食道炎和癌、食道裂孔疝、肝膿腫、脾梗死等。二、病因及發病機制遠離患病器官某部體表或深部組織的疼痛,稱放射痛(radiatingpain)或牽涉痛(involvepain)原因:內臟病變與相應區域體表的傳入神經進入脊髓同一節段并在后角發生聯系,故來自內臟的感覺沖動可直接激發脊髓體表感覺神經元,弓|起相應體表區域的痛感。胸痛0201臨床表現伴隨癥狀及臨床意義03一、臨床表現青壯年多為胸膜炎、氣胸、心肌炎、風心病。40歲以上考慮心絞痛、心肌梗死、肺癌。發病年齡一、臨床表現帶狀皰疹

:成簇的水泡沿著--側肋間神經分布伴劇痛,皰疹一般不超過體表中線。心絞痛心肌梗塞:多在胸骨后方、心前區或劍突下，為壓榨樣疼痛,可向左肩和左臂內側放射,可達無名指與小指。夾層動脈瘤:多位于胸背部，向下放射至下腹、腰背部與兩側腹股溝和下肢。胸痛部位一、臨床表現胸膜炎:多在胸側部。食管及縱隔病變:多位于胸骨后。肝膽疾病及膈下膿腫:多在右下胸,侵犯膈中心部時疼痛放射至右肩部。胸痛部位一、臨床表現程度:胸痛可呈劇烈、輕微、隱痛。性質:表現多種多樣,刀割樣、燒灼樣、壓榨樣、撕裂樣。胸痛性質疼痛持續時間血管狹窄缺血所致的胸痛為陣發性,如心絞痛。炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致的胸痛為持續性,如心肌梗死。疼痛持續時間主要是疼痛發生的誘因、加重與緩解的因素。二、伴隨癥狀及意義咳嗽、咳痰和(或)發熱:見于氣管、支氣管和肺部炎癥。呼吸困難:提示病變累及肺組織范圍較大或胸膜腔疾病如大葉性肺炎、自發性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。咯血:見于肺栓塞、支氣管肺癌等。面色蒼白、大汗、血壓下降或休克:見于心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂和肺栓塞等。吞咽困難:見于食管疾病,如反流性食管炎等。意識障礙0201定義病因03臨床表現04伴隨癥狀一、定義意