神經重癥患者的營養與補液神經重癥患者補液●

體液平衡●目

標

：攝入量和排出量平衡、滲透壓穩定

●

入量一生理需要量：標準病人50kg按照2ml/kg/h→2500~3000ml/d-內生水：300ml●

出量-顯性失水：小便+大便-隱性失水：皮膚500ml;氣道300~500ml(氣管切開2-3倍);800ml左右(注意痰量)

一病理情況，發熱每升高1度丟失3~5ml/kg●

出入水平衡入量+300ml

(內生)=顯性失水+隱性失水判斷液體量是否充足●

存在病理情況①丟失(胃腸道及腎臟丟失、液體重分布)②發熱(3-5ml/kg/d/1℃)③

膿毒血癥④過敏等●

臨床發現·

口渴，尿少，色深<0.5ml/kg*h

(理想50~70ml/h),

厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，

眼球下限等·

T:

上

升·Bp:SBP<90mmHg(重要，但不敏感)or

較基礎下降>40mmHgor

脈壓差<20mmHg

·

HR>100次/分·

R:頻率上升·

意識淡漠或者煩躁·

毛細血管充盈時間>2s,肢端濕冷·

生化指標：血液濃縮，代酸(乳酸≥4mmol/L;BE≤-6)

、

尿高滲等判斷液體量是否充足重視平均動脈壓(MAP),

反映臟器組織灌注良好的指標之一

·MAP=DBP+1/3

脈壓差·正常范圍70~105mmHg補液原則√

電解質、血糖、尿常規√判斷低滲、高滲失水√補液原則：丟多少補多少，第一天先補1/2丟失量+生理需

要量，先晶體后膠體晶體生理鹽水林格氏液有增加組織水腫血管外肺水腫風險血制品全血RBC血漿Hb<70g/L搶救用補凝血因子

不常規擴容補液種類及選擇常用>30g/L10-20g

Qd明膠羥乙基淀粉過敏反應膠體白蛋白治療用藥腸外營養：腸功能障礙，需禁食>5天提供1000Kcal熱量，34g蛋白質可加RI16~25對抗(DM患者)可加10%KCL30~40ml,

可加磷酸二氫鉀藥物：口服藥，鉀鹽：生理量3g/d(KCL5.6g;枸櫞酸鉀8g)鈉鹽：生理量4.5g/d(10%NaCL45ml)-溫開水：200ml

Q8h-Q2h腸內營養靜脈500-1000ml速度：正常

100-200

ml/h心臟病60~100ml/h心衰患者

<60ml/h鼻飼or

口服1500ml~2000ml補液途徑補

液

途

徑心衰補液-水鈉潴留√水鈉潴留判斷：水腫(肺、四肢、低垂部位),3天內增加2Kg√

限水：1.5-2L/d,

負平衡500-1000ml;水鈉潴留緩解后，再出入平衡√

限鈉：輕度2-3g/d,中重度<2g/d,使用利尿劑時不要限制過嚴√控制輸液速度：60ml/h20滴/分鐘低鈉血癥●

輕度低鈉血癥：血鈉130-135mmol/L;

中度低鈉血癥：血鈉125-129mmol/L,重度

低鈉血癥：血鈉<125mmol/L●中重度低鈉血癥·

立即開始診斷評估·如果可能終止引起低鈉血癥的所有治療·

立即輸注3%生理鹽水150ml,20min

以上·

目標為每24h血鈉升高5mmol/L·

限制第1個24h血鈉升高<10mmol/L,

之后每日血鈉升高<8mmol/L,

直至血鈉升

至130mmol/L·

第1、6、12h檢測血鈉·如果血鈉上升而癥狀無改善，應尋找其他原因低鈉血癥●

失鈉量：·

NaCl(g)=[(142-130)*體重*0.5(男0.6女0.5)]/17·

第一天補1/2失鈉量+4.5gNaCl生理需要量補鈉速度過快導致腦橋溶解綜合征高鈉血癥·

失水量

(ml)=

[血鈉濃度-140]÷140×正常體液總量正常體液總量在男性約占體重50%,在女性占40%·/2失水量+生理需要量(當日先給補水量的一半，另一半在次日補給，

此外，還應補給當日需要量)·

以0.5-1.0mmol/h的速度補液來降低血鈉，前24h血鈉下降<12mmol/L,

每小時降低<2mmol/L,補液不宜過量過快，否則會引起腦水腫·

防止腦水腫·可以用溫開水、葡萄糖、0.45%鹽水、生理鹽水

(Na

153mmol/L)

·

適當補鉀(尿量>40ml/L)低鉀血癥1.丟失·

<3.5mmol/L;(<2.5

危重做心電圖)

·

消化道失鉀(尿鉀<20mmol/L)·

腎性失鉀(尿鉀>30mmol/L)·

內分泌：高醛固酮，高糖皮質激素，代酸

·

低鎂，藥物(利尿劑，兩性霉素B)·

汗液丟失2.攝入不足3.重分布低鉀血癥·

當發生心律失常或嚴重低鉀血癥(血鉀<2.5mmol/L)時應靜脈補鉀·在急診情況下可以根據經驗緊急補充鉀，有指征時，最大靜脈補鉀量可達10-

20mmol/h,同時予以持續心電監測·

除非患者臨床狀況不穩定，推薦逐步糾正低鉀血癥而不是快速補充·少尿、無尿患者一般不補鉀，除非嚴重的低鉀血癥，因為無尿1日，血清鉀濃度

可升高0.3mmol/L,

尿量>700ml/d,30ml/h者補鉀安全·1.5g氯化鉀含K20mmol,1g

枸櫞酸鉀含K9mmol高鉀血癥·血鉀>5.5mmol/L·鉀攝入·重分布：細胞損傷(溶血、化療、橫紋肌溶解)、酸中毒、高滲透性血癥、藥物(洋地黃)、高鉀周期性

麻痹·

腎排泄：低醛固酮、腎損·消化道排泄：便秘高鉀血癥1.10%葡萄糖酸鈣10-20ml

緩慢推注，如10-20min未恢復使用(使用

洋地黃者慎用)2.呋塞米3.碳酸氫鈉：糾正高鉀同時糾正酸中毒，如抽搐推注葡萄糖酸鈣4.10%GS500ml+10U胰島素5.離子交換樹脂(聚磺苯乙烯15g

tid口服或灌腸，誘發低鈣或心

衰Na)6.>6.5mmol/L透析神經重癥患者能量需求·

推薦應用經驗公式法計算能量需求-GCS>12分或急性生理與慢性健康評分

(APACHEⅡ)

≤16分的臥床患者：20~25Kcal/(kg.d),

糖脂比=7:3~6:4,

熱氮比=100~150:1-重癥急性應激期患者：20～25

Kcal/(kg.d),

糖脂比=5:5,

熱氮比=100:1腸內營養支持-腸內營養制劑·腸內營養配方選擇取決于對營養配方成分的了解以及對營養支持目標的確認

·腸內營養制劑以蛋白質制劑的不同區分為以下4種類型：一

整蛋白型：用于經口攝入不足但消化功能完整或大部分完整的病人，如安素一

短肽型：用于消化功能受損如慢性腹瀉、高熱、重癥感染、炎性腸病的病人，為2-8肽的氨基酸，如百普力一

氨基酸型：用于食物過敏、肝腎功能衰竭等患者，營養不全面，僅短期使用

一

要素膳：其營養成分均為單體。營養不全面，只能短期使用短肽型腸內營養制劑·

短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑(67%),其次為游離氨基酸(33%)

·短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍；短肽的吸收利用率將近100%·

短肽吸收機制的優點一不需消化，直接吸收，完整進入人體循環系統一吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發揮作用-100%被吸收，完全被人體利用一主動吸收，H+依賴性載體介導吸收與擴散吸收并存-不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負擔一起載體作用，運輸人體所需營養物質到組織器官常用腸內營養特殊制劑·

短肽型腸內營養劑：百普力·

脂溶性維生素組件：用于肝功能受損患者。·

乳清蛋白粉劑：乳清蛋白為動物蛋白，用于糾正低蛋白血癥

·

谷氨酰胺組件：防止菌群移位，提高機體免疫力·

膳食纖維：用于糖尿病患者·低GI型：用于糖尿病患者能全力整蛋白纖維型500ml/瓶1kcal/ml含人體所需的重要膳食纖維，促進腸蠕動，雙相正向調節便秘與腹瀉，不適用于要求

低渣膳食的病人瑞素整蛋白型500ml/袋1kcal/ml不含膳食纖維，適用于需減少腸道內容物的患者如結腸

手術準備期間用安素整蛋白型400g/瓶450kcal/100g百普力

短肽型

500ml/瓶

1kcal/ml益力佳糖尿病患者用

400g/瓶424kcal/100g伊力佳糖尿病患者用

500ml/瓶99kcal/100ml腸內營養制劑選擇·

胃腸道功能正常患者：首選整蛋白標準配方·

消化或吸收功能障礙患者：選用短肽型或氨基酸型配方·便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方·

限制液體人量患者：選用高能量密度配方·糖尿病或血糖增高患者：有條件時選用糖尿病適用型配方

·低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方·

病情復雜患者：根據主要臨床問題進行營養配方選擇腸內營養的適應癥·

經口攝食不能、不足或有禁忌·

胃腸道疾病：短腸綜合征(小腸保留1m以上),胃腸道

瘺(高位瘺),炎性腸病，胰腺疾病，結腸手術與診斷準

備，憩室炎，膽鹽腹瀉，吸收不良綜合征及頑固性腹瀉·

術前術后營養補充·

心腦血管疾病：經口熱量不足1000KCal時應用腸內營養；

經口熱量不足500Kcal時應用腸內+腸外營養腸內營養相對禁忌癥·處于嚴重應激狀態：上消化道出血、麻痹性腸梗阻、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉極期(>10次/日)·重癥吸收不良綜合征及衰弱病人：先TPN再腸內·未控制血糖的糖尿病患者及接受高劑量類固醇藥物治療易發生糖代謝異常的患者，慎

用腸內營養或應用糖尿病腸內配方+胰島素·先天性代謝缺陷病：如苯丙酮尿癥、腎上腺腦白質營養不良，需采用特殊配方腸內營

養制劑·

小腸廣泛切除后，先TPN,

以后試用腸內序貫療法·

胃大部分切除后：為避免傾倒綜合征，應緩慢滴注·空腸瘺的患者：無論在瘺上端或下端喂養均有困難腸內營養輸注管道選擇·

短期(<4周)腸內營養患者首選經鼻胃管

(NGT)喂養·

不耐受NGT喂養或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管(NJT)喂養·

長期(>4周)腸內營養患者在有條件的情況下，選擇經皮

內鏡下為造瘺

(PEG)

喂養腸內營養輸注方式選擇·

床位：床頭持續抬高≥30°·

容量：從少到多，首日500ml,

盡早(2~5d內)達到全量·

速度：從慢到快，即首日腸內營養輸注20~50ml/h,

次日起逐漸加至80~100ml/h,

約12~24h內輸注完畢。有條件情況下，可用營養輸注泵控制輸注速度·

管道：每4小時用20~30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注

或給藥前后用20~30ml溫水沖洗管道腸內營養支持監測·

血糖：對血糖增高患者應根據血糖變化，調整營養制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量(初始

Q1h~Q2h,血糖穩定后Q4h)。血糖正常者，每周1~3次·

血脂：每周檢測血脂1次·血清蛋白：血清蛋白正常患者每周至少檢測1次，特別注意前白蛋白變化。血清白蛋白<25

g/L

時，可輸注人血白蛋白·液體出入量：每天記錄液體出入量1次·血清電解質和腎功能：如正常每周檢測1~3次，異常至少每天1次·消化道癥狀：每4小時記錄1次(惡心/嘔吐/腹脹/腹瀉/嘔血/便血等)·

喂養管深度：每4小時檢查鼻胃管深度1次·

胃殘留液：每4小時抽吸胃殘留液1次，觀察總量、顏色和性狀，疑消化道出血時即刻送檢腸內營養常見消化道并發癥處理·

嘔吐和腹脹：減慢輸注速度和/或減少輸注總量，同時尋找原因和對癥處理，仍不緩

解時改為腸外營養·

腹瀉(稀便>3次/d或稀便>200g/d);減慢輸注速度和/或減少輸注總量，予以等滲營

養配方，嚴格無菌操作。注意警惕抗菌藥物相關腹瀉·

便秘(0次/3d):加強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養配方，必要時予

以通便藥物、低壓灌腸等·上消化道出血：質子泵抑制劑。血性胃內容物<100

ml時，繼續全量全速或全量減速

(20~50ml/h)喂養，每天檢測胃液OB試驗1次，直至2次正常；血性胃內容物>100ml

時，暫停喂養，必要時改為腸外營養·

胃腸動力不全：胃殘留液>100ml時，加用胃動力藥物或暫停喂養。超過24h不能改

善

時,改為鼻腸管或腸外營養神經重癥患者的腸內營養序貫療法·

從低熱、低濃度、低量開始序貫療法一第1-3天：基礎需要量的1/5-1/3,觀察有無腹瀉腹脹一第4-6天：基礎需要量的1/2-2/3一第7天：全量(基礎需要量1200-1600Kcal)·

耐受性不佳：維持基礎需要量·

耐受性好：增加熱量和蛋白質，積極糾正營養不良(30-35Kcal/kg.d)神經重癥患者的腸外營養支持·

腸外營養支持應用誤區-單用脂肪乳：導致脂肪超載綜合征，脂肪分解不全、脂肪栓塞-用白蛋白糾正營養不良-低糖供能或無糖供能(糖不少于100g/日

)

·

正確認識白蛋白-低蛋白血癥不等于營養不良-外源性白蛋白的作用：發揮“運輸車”的作用。可提高血漿膠體滲透壓，減輕水腫；可與藥物

結合，提高運載藥物的能力-外源性白蛋白可增加肝臟腎臟的負擔；外源性白蛋白不計入營養的熱卡，不計算總氮量

-ALB>25g時一般不需補充外源性白蛋白腸外營養應用前/中的監測及處理·應用前：查或急查血糖及電解質

(BS,E?A+CO?CP)·BS>15mmol/L,

嚴重電解質紊亂及酸中毒患者，應先行前期處理糾正

代謝異常·

應用中：有再喂養綜合征風險的患者，應Q6h-Q4h監

測BS

及

E?A+CO?CP,

及時糾正血糖異常、電解質紊亂及酸堿失衡腸外營養的并發癥·最常見的并發癥為腸道屏障功能受損而導致腸道菌群移位，細菌和毒素進入腸外淋巴及門靜脈系，嚴重者可發生敗血癥及膿毒血癥·其它常見并發癥還有導管并發癥、代謝綜合征、水及電解質紊亂

·TPN使用過程中，隨著持續時間的延長，發生并發癥的幾率越高

·持續15天以上危重病人腸外營養并發癥發生幾率成倍增長神經重癥病人如何正確應用TPN·

原則：能腸內不腸外，能部分腸內就不全腸外·

全