山東省《病歷書寫基本規范》（2010年新版）

條例解讀急診科1醫學課件ppt主要內容1、山東省病歷書寫基本規范（2010年版）

住院病歷，醫療的部分2、本院補充、強調的內容（用紫色標出）3、細化病歷管理與評價標準及質控內容4、大家在平時書寫病歷時常出現的問題2醫學課件ppt書寫病歷的總體要求一、用筆顏色：1、藍黑墨水或碳素墨水：一份病歷一個顏色；2、復寫的內容可用藍/黑色圓珠筆、中性筆；3、紅色墨水筆：“取消”醫囑“簽名”、藥敏皮試(+)、體溫單、“重整醫囑”。3醫學課件ppt總體要求二、文字：1、使用規范的醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；2、使用中文，原則上不應用外文；3、修改：不許涂改，書寫過程中出現錯字時應當“雙橫線”劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，在錯字后面注明修改時間（具體到分鐘）、簽名。每頁涂改＜3處。事后發現的在錯字上面記錄修改時間簽名。重要內容不得修改，如：良、惡、左、右等。4醫學課件ppt總體要求三、日期和時間：1、使用阿拉伯數字，采用24小時制記錄；2、書寫方式：2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20；3、注意：不再使用am、pm記錄方式。5醫學課件ppt一、病例首頁的填寫1、醫療付款方式：選擇付費方式1~6，是什么填什么，不要漏下；2、在“□”填寫所選數字，不要劃“√”。沒有的橫杠“—”劃掉，不要寫“無”字；3、職業：盡量細化填寫，不要籠統寫工人；4、身份證號：必須填寫清楚；5、聯系人：寫患者家屬、朋友、同事等，不要寫患者本人；6醫學課件ppt一、病例首頁的填寫6、診斷：應寫標準的疾病全稱；7、住院天數：出院日期減入院日期；8、出院診斷：按順序填寫，用數字表明順序。寫完診斷后在下一行劃“橫杠”以示結束。自動出院的在“其他”項中劃“√”；9、損傷、中毒的外部原因：盡量細化填寫，不要籠統的寫成“外傷、車禍”等；7醫學課件ppt一、病例首頁的填寫10、手術欄：按照“手術記錄”中的項目填寫，尤其注意術者、助手的順序及麻醉師名稱，都應和“手術記錄”中的內容對應一致，切口愈合等級一欄應規范書寫，如：Ⅱ/甲，未拆線的寫“Ⅱ/未拆線”；11、隨診、示教、尸檢等內容也要填寫，不要遺漏，沒有的橫杠劃掉；12、血型及輸血：未輸血的項目應橫杠劃掉。8醫學課件ppt二、入院記錄1、要求：入院24小時內完成，不準實習醫師、轉科醫師、無醫師資格證的人員書寫；2、年齡與首頁對應一致，籍貫書寫按“省-市-區/縣”順序，記錄時間與入院時間要錯開；3、病史陳述者：不再寫“患者本人或家屬”，應寫具體到姓名，如“患者本人、患者妻子孫某某、患者兒子劉某某、患者單位同事趙某某”等；4、現病史書寫完后留一空行由“病史陳述者”確認簽字及簽署意見，誰陳述誰簽名；9醫學課件ppt二、入院記錄5、既往史：寫全面、按順序，既往一般健康狀況、疾病史、手術外傷史、輸血史、傳染病史、食物或藥物過敏史、預防接種史等，過敏史不再用紅筆書寫，患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加“引號”；6、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。10醫學課件ppt二、入院記錄7、婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況；8、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況（死亡、遺傳疾病），有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病；（以上4項均有內容細化添加，書寫時注意）11醫學課件ppt二、入院記錄9、體格檢查：按系統及檢查順序書寫。注意查什么寫什么，沒查的寫沒查，如“全身淺表淋巴結”不要再寫，可寫成“頸部、腹股溝淋巴結”等。直腸、肛門、外生殖器檢查如有必要的再寫，與病情無關的可寫“未查”；10、專科檢查：除小兒內科和成人內科系統外可不寫，我科室要寫；12醫學課件ppt二、入院記錄11、輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。時間：項目：在檢查項目后注明“檢查號”，如外院的檢查還應注明“該醫院機構名稱”。檢查結果：13醫學課件ppt三、首次病程記錄1、要求：入院8小時內完成。住院時間不足24小時出院的書寫“24小時內入出院記錄”，但入院時間已超過8小時的，也要書寫“首次病程記錄”。2、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。14醫學課件ppt三、首次病程記錄3、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：診斷依據：病史、查體、輔助檢查；鑒別診斷：診斷已明確者可不再寫鑒別診斷。有病理診斷的寫“病理診斷明確無需鑒別”，骨折、脫位病人的診斷明確以輔助檢查為主，要把X光、CT診斷結果寫上。有須寫鑒別診斷的最少寫兩個；4、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排15醫學課件ppt四、術前小結5、急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首程的“診療計劃”中，相關內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者（姓名、職稱）術前查看患者、確定手術的相關情況等。6、擇期手術術前必須按格式書寫“術前小結”其前還應有手術者的查房記錄。16醫學課件ppt五、日常病程記錄1、要求：經治醫師書寫，也可由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫并簽名，但同時應有經治（執業）醫師簽名。簽名：書寫不足1/2行,簽在同行，大于1/2行的簽在下一行；2、入院后、手術后前三天病程必須要寫，主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。第一天寫“××主治醫師查房記錄”，第二天寫“××副主任醫師查房記錄”，第三天經治醫師查房；17醫學課件ppt五、日常病程記錄3、病危的至少一天一個病程，病重的至少兩天一個，病情穩定的至少三天一個。會診、輸血、特殊的檢查治療、出院當天要有病程；4、主治/主任醫師查房記錄間隔不能超過7天；5、有創診療操作記錄：應當在操作完成后即刻書寫在病程記錄中。內容包括操作名稱、時間、步驟、結果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名、職稱。按《臨床操作技術規范》進行操作和記錄；18醫學課件ppt五、日常病程記錄6、術后首次病程記錄：指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、手術情況告知等。7、搶救記錄：如有放棄治療的應簽署《拒絕或放棄醫學治療告知書》8、出院（死亡）記錄：19醫學課件ppt五、日常病程記錄9、術前討論記錄：擇期手術必須要寫，另立專頁。改動：加上了“記錄人簽名、主持人簽名”；10、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄：另立專頁。加入了“主持人小結意見”、“記錄人簽名、主持人簽名”。死亡病例必須要寫死亡病例討論記錄；11、注意：討論中有爭議的內容不要寫在病歷中，可寫在科室內部的本子上。凡有疑難、病危、死亡討論記錄的都要寫在科室相應的本子上；12、交/接班記錄、轉科記錄可代替階段小結。20醫學課件ppt六、手術記錄1、我科表格式，另頁打印，模板又有更新；2、由手術者書寫/修改并簽名，手術者只能有一人(包括外請專家手術時)。一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫，術后24小時內完成；3、臨床使用的設備類、植入與介入的醫療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中。鋼板、螺釘、異體骨等。21醫學課件ppt嚴格的時限要求病歷必須在規定的時間內完成首次病程：8小時 住院記錄：24小時

首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內

手術記錄：術后24小時 術后病程：術后即刻

階段小結：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后6小時

死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周22醫學課件ppt七、知情同意書醫方：由具體實施醫療活動的醫務人員進行告知并簽字。患方：具備完全民事行為能力：患者本人、授權委托人（要簽署授權委托書）；不具備完全民事行為能力：監護人；因病無法簽字、實施保護性醫療措施：近親屬、關系人（不需簽署授權委托書，但要注明）；搶救時：醫療機構負責人或者被授權的負責人。白天醫護部，夜間總值班。23醫學課件ppt七、知情同意書告知內容：患者病情醫療措施及其理由醫療風險有無其他可替代的診療方法相關診療費用醫療活動中其他應告知內容24醫學課件ppt七、知情同意書1、手術知情同意書：患者簽署意見并簽名、經治醫師和手術者簽名（包括外請專家）。手術主刀醫師要術前要親自檢查、知情同意書要親自簽字；2、特殊的檢查、治療同意書：患者簽署意見并簽名、經治醫師和手術者雙簽名。凡有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。同一次住院期間相同目的、相同操作多次相同檢查、治療的，可只在第一次時簽署，但以后在操作時須向患方說明；25醫學課件ppt七、知情同意書3、輸血（血液制品）治療知情同意書：同一次住院多次輸相同的血液或制品，簽署第一次就可以，如果輸血成分不同，須再次簽署。項目要填寫完整，不要遺漏；4、病危（重）通知書：另有專頁打印，模板在電腦中。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存；26醫學課件ppt七、知情同意書5、勸阻住院患者外出告知書：代替以前的請假申請書，不再下醫囑，模板在電腦中。要求請假當天有病程，返院當天有病程記錄；6、使用自費藥品/耗材/診療項目/服務設施告知同意書、拒絕或放棄醫學治療告知書、自動出院或轉院告知書、尸體解剖告知書等暫無變化，還應用以前的表格，用完后有新的表格模板時再更換。7、注意：在某些特殊情況下，患者或家屬拒不簽字的，應有大夫、護士雙簽字，并注明原因；27醫學課件ppt八、醫囑1、藥品名稱按規范書寫，電腦上是什么就寫什么；2、書寫時在醫囑欄內頂格書寫，如第一行寫不完在第二行首空一字格繼續書寫；3、在同一時間書寫的多項醫囑，在第一行及最后一行簽字，其余各行用〞號代替；4、臨時醫囑單的日期時間一欄，要注明年份；5、有什么遺囑就要有什么報告、病程中就要有記載，前后對應；28醫學課件ppt九、入院證增加了一條新的要求：為確保患者入院基本信息的準確性，要求患者入院前由患者本人或委托人如實填寫入院證背面基本信息。29醫學課件ppt十、關于質控1、每月初會有上一個月的病歷返修，請大家先對自己管理的病歷進行修改、完善，質控醫師、護士會對病歷進行檢查、評分，月底返回病案室，如有出現乙級病歷導致扣分、罰款等情況時，責任自負。2、以上對病歷書寫規范的修改內容，我院自10月份開始實施，10月1日以后的新病歷，按照新要求書寫，以前的病歷可不做修改。30醫學課件ppt門急診病歷及留觀病歷

新《規范》對門（急）診病歷記錄的內容進行了豐富，明確急診留觀記錄要重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。對門（急）診病歷也要使用藍黑墨水或碳素墨水，不能使用圓珠筆。

注意：在急診門診值班的各位醫生，仍按原規定每月完成一份急診留觀病歷。31醫學課件ppt如何寫好一份病歷？32醫學課件ppt基礎篇—寫好一份醫學文書1、打好醫學基本功醫學知識和能力培養是寫好病歷的基礎清晰的醫學思維模式是寫好病歷的關鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價值33醫學課件ppt基礎篇—寫好一份醫學文書2、最基本的書寫要求客觀、真實、準確、及時、完整、規范病歷書寫應當使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規范，必須用標準規范的醫學術語，杜絕自創術語34醫學課件ppt基礎篇—寫好一份醫學文書3、最基本的醫學素質主訴言簡意賅，重點突出病史記錄全面準確，條理清晰，不犯