麻醉術前訪

視要點副標題前言·麻醉前患者訪視的目的：全面了解并評估患者情況，制定具體麻

醉方案，預測并提前預防可能出現的圍術期并發癥，消除患者緊

張焦慮，建立良好醫患關系。全面的有的放矢的麻醉前訪視能最

大限度的保證患者安全，提高麻醉手術質量。·術前訪視是一個綜合考量，要全面收集患者，手術麻醉三方面的

信息，避免“只見其病，不見其人”。閱讀病歷：全面了解病人手術與麻醉相關情況現病史、既往史、家族史、藥敏史、手術史、合并癥嚴重程度及

對機體影響、用藥史化驗、X線、ECG、特殊檢查結果體格檢查：循環、呼吸系統、結合既往史的重點檢查專科檢查與麻醉相關的檢查：與病人及家屬溝通：講解有關的麻醉問題，解除病人的焦慮心理簽署麻醉知情同意書與病房醫生溝通：手術方案、難易程度、出血程度、特殊要求(體位、監測、保留插管…)詳細評估后，決定麻醉方法、制定麻醉方案術前訪視的內容術前訪視內容術前訪視1、病史采集·作為初學者，一定要重視病史(現病史，既往史，手術麻醉史，

治療用藥史，食物藥物過敏史),要有針對性、有重點、詳細詢

問病史。·

比如高血壓，需要問多少年?是否規律服藥?何種藥物?平素控

制情況?最高?有無暈厥?關注靶器官損傷(心、腦、腎),另

外還要用患者能懂的大眾語言而非醫學術語。術前訪視·

年齡：(1)≥65歲：建議行心臟彩超，如有異常，請心內科會診。(2)≤12歲：是否患先天性疾病；近一個月內是否患上感等疾病。術前訪視·體重/體重指數(BMI):BMI≥28(1)是否為病理性肥胖，必要時請內分泌科會診；(2)是否并存睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS),必要時請

五官科會診；(3)困難氣道評估：甲頜距離、張口度、改良Mallampati分級。術前訪視Class

1

Class

2Class3Class

4術前訪視2、體格檢查·心、肺及全身體檢：按內科要求，根據病史有重點的查體(貧血貌、桶

狀胸、杵狀指、肝病面容、肝掌、腎病面容….)·氣道評估：牙齒、張口度、鼻中隔、鼻腔、后鼻道(經鼻插管)、頸部

活動度，判斷插管難易度；氣管移位、受壓狹窄，結合病史，是否需要

清醒插管?·椎管內麻醉：脊柱畸形?穿刺點感染?壓痛?·專科體檢：橈動脈穿刺：Allen試驗術前訪視3、檢查及化驗分析·包括實驗室檢查，特殊檢查和各個系統的專項檢查(UCG、Holter、肺功能，血氣分析、下肢B超、心梗三項、激素水平)。術前評估·收集到患者術前的各種信息之后，對患者展開充分的評估，評估患者本身的狀態，以及對麻醉和手術的耐受狀態，還有術中術后可能出現的問題。術前評估1、針對全身情況和麻醉耐受力的評估最常用的為ASA分級。2、氣道評估術前評估I級能完全暴露聲門Ⅱ

級能看到杓狀軟骨(聲門入口后壁)和后半部分聲門Ⅲ級僅能看到會厭IV級看不到會厭I級可見咽峽弓、軟顎、顎垂Ⅱ

級可見咽峽弓、軟顎、但顎垂被舌根掩蓋Ⅲ級僅可見軟顎。預示插管困難IV級軟顎也不可見。預示插管困難·

I

、Ⅱ

級插管容易，Ⅲ級插管難度明顯增加，IV級插管困難Mallampati張口度分級收鏡直視分級v術前評估其他氣道評估·頭頸部活動度165°~90°,頸椎結核、類風濕、頸椎脫位等，做好插管困難的

準備。·

甲頦距離應≥6.5cm,

如<6

cm(3指),插管困難。·

張口度(上下門齒)應3.5~5.5

cm,如<2.5cm,

插管困難。

·牙齒：上切牙前突。·

巨舌、咽喉腫物、面頰、甲狀腺。術前評估·

其中，著重區分了困難插管與困難氣道(通氣困難),并指出包

括肥胖、鼾癥、下頜前突、巨舌癥、頸椎骨質增生、睡眠呼吸暫停綜合征等易導致困難氣道的的因素，都要預先做好充分的評估

和困難氣道的準備。■下頜前突：妨礙面罩巨舌癥、咽喉部軟組織增

生：氣道梗阻■頸椎骨質增生：活動度降

低■

聲帶增厚■

喉返神經麻痹■

環狀軟骨板變窄■

杓會厭部肥大■中樞性呼吸睡眠暫停綜合氣道評估一生長激素型垂體瘤術前評估術前評估3、其他系統的評估·

呼吸系統：·急性呼吸道感染，非急診手術應暫緩，推遲至治愈一周后。

·慢性感染，術前盡可能得到控制。·氣道高反應，應用支氣管擴張藥和皮質激素。·術前準備：·控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸

功能；提高患者耐受力。肺功能檢測項目正常值高度危險值肺活量(VC)2.44~3.47L<1.0L第1秒時間肺活量(FEV1)2.83L<0.5L最大呼氣流速(MEFR)336~288L/min<100L/min最大通氣量(MWW)82.5~104L/min<50L/min動脈血氧分壓(PaO2)10~13.3kPa<7.3kPa動脈血CO2分壓(PaCO02)4.7~6.0kPa>6.0kPa呼吸系統評估一-肺功能術前評估術后并發肺功能不全的高危指標簡易肺功能試驗令屏氣試驗：正常人可以持續屏氣30s以上；能持續屏氣20～30s者麻醉危險

性較小；<10s者，提示病人心肺代償功能很差，麻醉手術風險很高

測量胸圍：深吸氣與深呼氣胸圍差大于4cm

者，一般沒有嚴重肺疾患或呼吸

功能不全

吹火柴試驗：深吸氣后快速吹氣，能將15cm

遠的火柴吹熄者，提示肺儲備功能

良好呼吸系統評估一幾個傳統試驗術前評估術前評估循環系統：·循環系統不同疾病的關注點不同，冠心病關注不穩定性心絞痛；

·先心病、風心病、心肌病關注心臟結構功能的改變；·心律失常關注快速型(心室率情況)、慢速型(阿托品實驗，起

搏

器

)

;·高血壓關注血壓基礎值，平素血壓控制狀況，有無靶器官損傷等。術前評估項目內容計分病史心肌梗死<6個月10年齡>70歲5體檢第三心音、頸靜脈怒張等心力衰竭癥狀11主動脈狹窄3心電圖非竇性節律，術前有房性早搏7持續室性早搏>5次/min7一般內科情況PaO2<8kPa,PaCO2>6.7kPa,K+<3mmol/L,BUN>18mmol/L,Cr>260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床3腹內、胸外或主動脈外科3急診手術4總計53心臟危險指數(Goldman1977)術前評估心功能分級Goldman's計分危及生命的并發癥(%)心因死亡(%)0-50.70.2Il6-125.02.0IIl13-2511.02.0IV>2522.056.0心臟危險指數(Goldman

1977)心功能分級與心臟危險因素記分與圍術期心臟并發癥及心臟原因死亡的關系總分53分，>25分高危表4手術范圍大小的危險性高危中危低危急癥大手術頸動脈內膜剝脫術內腔鏡手術心臟瓣膜手術頭頸部手術白內障手術大血管手術胸腔手術乳房手術長時間手術(>3h)腹腔手術電休克治療大量失液和失血大關節置換術體表手術前列腺活檢循環系統風險評估--手術本身的風險術前評估術前評估循環系統風險評估-患者本身的風險無冠心病的病人有冠心病的病人不穩定的病人心絞痛頻繁，變異型心絞痛近期有心肌梗死(7天—1月)穩定的病人無支架，未搭橋，只需服藥

支架或搭橋后無癥狀再發可疑的冠心病病人不穩定：需推遲或取消手術，

急診手術除外高危心臟風險穩定：少檢查，及時手術

中危心臟風險有危險因素，尚未診斷(穩定的病人)

低危心臟風險術前評估循環系統風險評估--高血壓的風險■

可致動脈瘤破裂；■顱內血管破裂出血、顱內血腫及腦疝；■心肌缺血甚或急性心肌梗死；■急性左心衰竭及肺水腫；■已縫合的動脈血管裂開；■

手術野出血增多；■有資料表明，SBP>180mmHg

者腦出血的發生率高于常人3.4倍；若SBP>210mmHg,

因心腦血管意外而死亡者占32%術前評估·肝功能：·重度肝功能不全危險極高，不宜任何擇期手術，肝病急性期非急

診手術禁忌；對于擇期，肝功(ALT、AST)在正常值2倍以上的，

要保肝治療，待肝功能下降后再行安排手術。術前評估腎功能：·對慢性腎功能衰竭或急性腎疾病患者，原則上應禁忌施行任何擇

期手術。·人工透析治療的開展，慢性腎功能衰竭已不是擇期手術的絕對禁

忌癥，但總體上耐受力較差。·術前應將血紅細胞壓積提升至30%以上為宜。·低血鈉患者，血鈉至少應糾正至130

mmol/L

以上，但不宜超過150

mmol/L。·血鉀應糾正至3.5mmol/L。術前評估內分泌功能：·糖尿病·空腹血糖應控制在8.3mmol/L,最高不超過11.1mmol/L,對

難

以控制的高血糖，,至少應降至13.3

mmol/L。·尿糖(-),尿酮體(-)。·糖化血紅蛋白反應近3個月血糖控制情況。術前評估血液系統功能：·PT:反映外源性凝血系統各凝血因子總的凝血狀況。超過對照值

3秒以上為異常(11～13s)·APTT:

反映內源性凝血系統各凝血因子總的凝血狀況，超過對照

值10s以上為異常(32～43s)術前評估衛生部2014年圍術期輸血共識：Hb>100g/L不必輸紅細胞，Hb<70g/L應輸注濃縮紅細胞，Hb

70~100

g/L,應依據患者情況決定是否輸注濃縮紅細胞血小板：術前血小板>100×109/L,

不需要輸注血小板；術前血

小板≤50×109/L,

應

輸

注

血

小

板

；

術

中

血

小

板

于

50~10×1009/L,

應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定是否

輸注血小板。術前評估神經系統功能：·神經影像檢查(CT或MRI)

觀察：病變的部位、對腦組織的侵犯

程度、病變性質、顱壓及腦順應性的改變。·神經病理學的癥狀和體征：確定腦水腫的程度，顱內壓的高低，

顱神經損害程度，神經功能的缺失。睜眼反應言語反應運動反應正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應1肢體過伸2無反應1術前評估食物種類最短禁食時間(h)清飲料2母乳4嬰兒配方奶粉6牛奶等液體乳制品6淀粉類固體食物6油炸、脂肪及肉類食物可能需要更長時間，一般應≥8胃腸道準備胃腸道準備①上述推薦建議適用于接受擇期手術的健康患者(包括嬰幼兒、兒

童),不適用于孕婦，急診手術患者視病情、并存疾病、禁食水情

況等綜合判斷；②清飲料包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶等，但不

包括含酒精類飲品；③牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當。術前治療用藥·持續服用至手術當日的藥物：·抗高血壓藥

利尿藥

心臟用藥(如地高辛)·精神病治療用藥(如抗抑郁藥和抗焦慮藥)

甲狀腺用藥·避孕藥

滴眼液反酸用藥

麻醉性鎮痛藥·抗癲癇藥

哮喘用藥

激素(口服或吸入)·COX-2

抑制劑術前治療用藥手術當日須停用的藥物：·

維生素鐵劑外用藥口服降糖藥術前治療用藥術前需停止使用的藥物：·

阿司匹林——通常繼續服藥，整形手術和視網膜手術前7天停藥。

·NSAIDs——

通常繼續，整形手術和視網膜手術前48

h停藥。·胰島素——除帶胰島素泵者，其他情況以內分泌科醫生會診意見

為準。·萬艾可——術前36h停用。術前治療用藥·華法林——術前4天停用。·玻立維——術前7天停用，行血管手術或白內障手術除外。

·

中草藥或其它補品——術前7天停用。·MAOIs——

最好術前三周停用。生物制劑用藥間隔安排手術(相對于最后1劑藥物)呵達木單抗1次/周or

1次/2周第2或3周依那西普1次/周or

1次/2周第2周戈利木單抗1次/4周(皮下注射)or

1次/8周(靜脈注射)第5或9周英夫利昔單抗每4、6、8周1次第5、7、9周阿巴西普1次/周(皮下注射)or

1次/月(靜脈注射)第2或5周賽妥珠單抗1次/2周or

1次/4周第3或5周利妥昔單抗2劑間隔2周，每4-6個月第7個月托珠單抗1次/周(皮下注射)or

1次/4周(靜脈注射)第2或5周呵那白滯素1次/天第2天蘇金單抗1次/4周第5周優特克單抗1次/12周第13周貝利木單抗1次/4周第5周托法替布1~2次/天最后1劑后7天術前治療用藥胰島素劑型常規給藥頻率術前一日手術日長效胰島素Qd不變早晨常規劑量的50%~10

0%中效胰島素Bid不變早晨常規劑量的50%~75

%如晚間用藥，給予常規劑

量的75%中效/短效混合胰島素Bid不變更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50%~

75%短效或速效胰島素Tid(三督前)不變停用胰島素泵不變泵速調整為睡眠基礎速率術前治療用藥藥

物用法阻滯前/拔管前

需停藥時間椎管內留置導管期間

用藥阻滯后/拔管后

恢復用藥時間抗凝血酶藥普通肝素預防/治療4h且APTT正常謹慎4

hLMWH(皮下)預防12

h謹慎4

hLMWH(靜脈)治療24

h不推薦4h華法林口服4~5d且INR≤1.4不