肝癌自發性破裂出血介入診療中山市人民醫院中山市人民醫院肝癌自發性破裂出血是肝癌的嚴重并發癥,也是死亡的主要原因之一。占肝癌死亡原因的10%,發生率為2.5%～20%。中山市人民醫院肝癌破裂出血多為中晚期同時多合并較嚴重的肝硬化,加上腫瘤破裂多為動脈性出血,病人凝血機制異常,出血多不能自行停止,極易導致失血性休克。肝癌破裂出血如搶救不及時,大多數患者迅速死亡,外科手術創傷大風險高。中山市人民醫院1984年Nouchi等報道了肝癌破裂出血的急診經肝動脈栓塞治療，此后，國內外相繼報道了應用經肝動脈栓塞術治療肝癌破裂出血。隨著介入診療技術的發展與普及,經肝動脈化療栓塞已經成為自發性肝癌破裂出血的首要治療方法。中山市人民醫院診斷1、右上腹劇痛、壓痛等腹膜刺激征。2、B超、CT、MRI均可以明確診斷。3.診斷性腹腔穿刺陽性。4.AFP陽性(急診可能來不及查)中山市人民醫院治療原理肝臟是具有雙重供血的特殊器官，正常肝組織肝動脈血供占25％－30％，門靜脈血供占70％-75％，而原發性肝癌病灶血供的90％－95％來自肝動脈，因此，經肝動脈栓塞化療（TACE）可以達到既“止血”又治療“腫瘤”的作用，也不會對正常肝組織的血供造成大的影響.中山市人民醫院適應癥及禁忌癥適應癥1.自發性肝癌破裂出血2.原發性肝癌患者外傷后出血禁忌癥無絕對禁忌癥，但門靜脈主干癌栓完全阻塞者栓塞時需慎重中山市人民醫院介入器械1、導管：肝型導管，Yashiro、RH、Cobra導管、微導管備用2、栓塞劑：超乳化碘油、明膠海綿；彈簧圈備用；3、化療藥物：阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC）、5－FU、順鉑、卡鉑、羥基喜樹堿（HCPT）.中山市人民醫院肝動脈造影表現及診斷一、出血征象1、造影劑外滲：是肝癌破裂出血的唯一直接征象，造影劑呈湖狀陰影，可持續顯影至毛細血管期，可與腫瘤染色、血管湖的表現難以區分。可以在腫瘤內滲出，也可以向肝包膜下或腹腔滲出中山市人民醫院

2、血腫：肝包膜下血腫表現為肝動脈分支被推擠向另一側，呈叢狀聚集，血腫區呈意梭形或不規則形無血管區；肝外側間隙增寬；肝實質內血腫則使肝動脈分離、移位或伸直，呈有占位效應的假腫瘤征，表現為一充盈缺損區。3.局部缺血管區或血管變細：由于相應出血動脈的反應性痙形成。中山市人民醫院二、腫瘤征象1、腫瘤血管及腫瘤染色：動脈期清楚顯示腫瘤血管管徑不均，排列紊亂，毛細血管期可見腫瘤染色，密度比周圍肝實質濃，因而勾畫出腫瘤的大小和形態。2、血管形態異常：表現為腫瘤外緣動脈受壓推移、拉直，呈“抱球征”。

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3、腫瘤包繞征：腫瘤將動脈包繞，使動脈壁變得不規則而呈僵直狀態。4、血管湖：造影劑在腫瘤內呈湖樣集聚、滯留。中山市人民醫院

5、門靜脈瘺及門靜脈癌栓：門靜脈瘺表現為動脈期門靜脈顯影的動靜脈短路，門靜脈癌栓表現為門靜脈主干或分支充盈缺損。中山市人民醫院典型病例介紹

患者男性，55歲，3天前無明顯誘因出現腹部疼痛，伴有乏力、頭暈、出冷汗等癥狀就診，腹穿抽出不凝血.貧血貌.病例1（首次以破裂就診-結節型）

中山市人民醫院CT：肝臟密度不均勻，肝右葉結節41mm×36mm，密度不均勻，腹腔積血，考慮肝癌卒中中山市人民醫院肝動脈造影：造影劑外溢經肝動脈注碘油栓塞后碘油沉積中山市人民醫院病例2（破裂出血-巨塊型）患者男性，33歲，無明顯誘因出現右上腹疼痛，呈刀割樣牽拉痛。中山市人民醫院CT:肝右葉巨塊肝癌破裂出血中山市人民醫院TACE中山市人民醫院破裂栓塞術后復查中山市人民醫院中山市人民醫院再次TACE中山市人民醫院病例3（兒童-巨塊型）患者13歲，男，1年余前曾在外院確診肝母細胞瘤，未行化療及手術治療，1周前出現腹部疼痛。中山市人民醫院2011-11CT未治療中山市人民醫院一年后2012-12，破裂出血中山市人民醫院TACE中山市人民醫院病例4（肝癌栓塞、消融后破裂出血）患者男性，77歲，診斷原發性肝癌3年余，右上腹痛1天。疼痛呈持續性，陣發性加重，伴出汗，夜間因疼痛難以入睡。今晨患者出現精神差，全身冷汗，伴有神志模糊，急送我院,測血壓70/30mmHg，曾多次行肝動脈介入化療栓塞術(TACE)，及經皮肝腫瘤射頻消融術，中山市人民醫院2010-5CT:左內葉肝癌中山市人民醫院2010.5TACE中山市人民醫院CT復查中山市人民醫院2010.6消融中山市人民醫院TACE，消融術后復查變化不大中山市人民醫院再次復查病灶增大中山市人民醫院期間2013-9再次TACE中山市人民醫院2014-4破裂出血中山市人民醫院2014.4TACE中山市人民醫院病例5（肝癌破裂兩次栓塞治療）患者男性，42歲，5天前無明顯誘因突然出現右上腹疼痛，測血壓96/46mmHg,疼痛呈持續性脹痛.中山市人民醫院2012.9中山市人民醫院2012.9.24肝動脈造影中山市人民醫院2012.9.24第一次TACE術后血紅蛋白下降、血壓不穩，腹圍增大，考慮仍有出血中山市人民醫院2012.9.25第二次肝左動脈栓塞術后，血紅蛋白、血壓穩定，腹圍無增大。第二天轉出ICU中山市人民醫院

體會肝癌自發破裂出血的原因：1、肝癌瘤體巨大2、肝邊緣的結節型肝癌文獻有報道：巨塊型肝癌TACE術后，水腫、壞死破裂出血。中山市人民醫院并發癥及處理1、栓塞后綜合征：主要有惡心、嘔吐、腹痛及發熱，一般經對癥處理多在1周內緩解。2、異位栓塞：包括膽囊炎、膽囊壞死、胰腺壞死、脾梗死。一旦發生，往往病情嚴重，常需外科手術處理。在栓塞過程中導管頭端盡量越過胃十二指腸動脈、胃右動脈及膽囊動脈，控制栓塞速度，防止反流，若合并肝動脈－門靜脈瘺時，先以明膠海綿或彈簧圈栓塞瘺口后再作栓塞化療。

中山市人民醫院3、肝功能異常：栓塞術后，肝功能輕度變化，表現為轉氨酶、膽紅素等指標一過性升高，一般在1－2周內可恢復正常，栓塞術后需保肝治療。4、化療藥物反應：有惡心、嘔吐等，術前給予止嘔藥預防，術后對癥治療，通常一周內緩解。5、上消化道出血：肝癌患者肝硬化嚴重，栓塞后加重肝硬化，門靜脈壓增高，可造成上消化道出血，栓塞術前、術后給予保護胃粘膜藥物，必要時可行胃冠狀靜脈栓塞術，亦可行TIPSS術分流門靜脈血流，降低門靜脈壓力，從而降低上消化道出血的幾率。中山市人民醫院療效評價及展望肝癌破裂出血行肝動脈栓塞化療止血效果確切,止血率達100％，又能取得止血與抗腫瘤的雙重療效，可作為肝癌破裂出血的首選方法。該方法能最大限度地保護正常肝組織,并發癥少,患者術后恢復得較快.中山市人民醫院雖然外科肝葉切除的治療效果也較好,由于肝癌破裂出血后全身情況較差，肝功能損害嚴重,部分患者伴有失血性休克，患者往往無法耐受手術，文獻報道本病的急診手術切除率僅為5%，而內科保守治療的效果很差，可以在肝動脈栓塞