第一章

興奮狀態的急診處理CONTENTS

01病因與發病機制02診斷03治療01.病因與發病機制第二節興奮狀態表現為精神活動增強、動作和/或言語明顯增多患者常因缺乏自我保護意識易自傷，或擾亂他人長時間處于該狀態可因體力消耗、飲食睡眠減少出現脫水、電解質紊亂乃至全身衰竭送來急診時病情往往較重。一、概述二、常見類型協調性精神運動性興奮特點：言語和動作增多與思維、情感活動亢奮一致，且與環境保持聯系、基本協調，活動增多有目的且可理解。常見情況：多見于躁狂發作和應激相關精神障礙，在幻覺或妄想影響下也可短暫出現，常伴有沖動性。不協調性精神運動性興奮特點：動作和言語增加與思維和情感不一致，動作和言語單調、雜亂，缺乏目的和意義，令人費解，整個精神活動不協調。典型表現：精神分裂癥的緊張型和青春型出現的興奮狀態為此類典型，譫妄狀態也可出現，且常有明顯意識障礙。三、病因機制總體情況興奮狀態見于多種精神疾病其病因與發病機制因疾病性質和類型不同而各異功能精神障礙病因與發病機制不甚明確重點關注器質性和中毒性精障障礙。三、病因機制涉及的常見精神疾病精神分裂癥：多見于緊張型、青春型和偏執型。心境障礙（情感性精神障礙）：主要見于躁狂發作。應激相關障礙：主要見于急性應激障礙，如急性應激性精神病。分離性障礙：主要見于癔癥性情感爆發。人格障礙：可見于反社會性人格、沖動性人格、表演性人格。精神發育遲滯：見于沖動性興奮和類躁狂發作。癲癇性精神障礙：見于癲癇性意識朦朧狀態和精神運動性發作。軀體疾病、中毒或腦器質性疾病：見于器質性譫妄狀態和類躁狂發作。02.診斷第二節一、分裂癥的興奮狀態緊張型特點：運動性興奮：以突然發生的運動性興奮為特點，可在木僵基礎上突然起床、毀壞物品、攻擊他人、無目的室內徘徊、原地踏步等，動作怪異且可有作態。言語表現：言語內容單調、刻板、聯想散漫，會出現模仿動作和模仿言語。持續時間與交替情況：興奮一般持續時間較短，可自發緩解，常與木僵狀態交替出現。診斷：根據癥狀表現，尤其是興奮狀態前后出現木僵狀態，診斷緊張性興奮通常不難。一、分裂癥的興奮狀態青春型特點：言語與思維：言語增多，內容凌亂，有明顯的思維破裂。情感表現：情感喜怒無常、變化莫測。行為舉止：表情做作、扮鬼臉，行為幼稚、愚蠢、奇特，常有興奮沖動。本能活動（性欲、食欲）亢進，還可能有意向倒錯，如吃臟東西和大小便等，可有片斷幻覺和妄想。診斷：由于不協調精神運動性興奮伴有比較典型的分裂癥癥狀，所以診斷多不困難。一、分裂癥的興奮狀態偏執型特點：受幻覺妄想影響：受幻覺（尤其是聽幻覺，如聽到辱罵、批評等）或妄想影響，會因之而出現興奮狀態。興奮表現：可能高聲回駁對方，甚至卷袖頓足、又跳又叫地對空大罵，情緒十分激動，興奮狀態一般隨幻聽出現而呈陣發性。診斷輔助：觀察患者當時表現可推測其與幻覺對罵，待患者安靜后詢問其幻覺體驗，有助于診斷。一、分裂癥的興奮狀態青春型特點：言語與思維：言語增多，內容凌亂，有明顯的思維破裂。情感表現：情感喜怒無常、變化莫測。行為舉止：表情做作、扮鬼臉，行為幼稚、愚蠢、奇特，常有興奮沖動。本能活動（性欲、食欲）亢進，還可能有意向倒錯，如吃臟東西和大小便等，可有片斷幻覺和妄想。診斷：由于不協調精神運動性興奮伴有比較典型的分裂癥癥狀，所以診斷多不困難。二、心境障礙的興奮狀態具體表現心境障礙中的躁狂發作多呈現為協調性精神運動性興奮，即躁狂三聯征：情感高漲患者能體驗到強烈且持久的喜悅與興奮，面部常洋溢著歡樂之情。不過也有少數患者憤怒情緒多于歡樂情緒。聯想加速患者會感受到思維速度顯著加快，從而表現為話特別多，滔滔不絕。嚴重情況下，因思維聯想過快，患者難以將全部想法完整表達出來，甚至會出現語不成句的情況，易被誤認成思維破裂。動作增多患者整天處于忙碌狀態，做事常常有頭無尾。嚴重時會日夜不停地活動，又說又唱又跳，連坐定進食都做不到。二、心境障礙的興奮狀態診斷要點若患者具有上述典型的躁狂三聯征表現，診斷躁狂發作導致的興奮狀態通常并不困難。倘若病史中存在過類似發作情況或者有抑郁發作記錄，并且間歇期表現正常，那么就更加能夠支持躁狂性興奮的診斷。三、急性應激障礙的興奮狀態發病因素在急劇而強烈的精神刺激下迅速起病，引發興奮狀態。二、臨床表現精神運動性興奮表現為強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為具有一定盲目性。言語內容言語內容多與精神因素或本人經歷相關，較易理解。類似躁狂癥狀有時會出現興奮話多、易激惹、自我評價過高等類似躁狂的癥狀，但區別于躁狂癥患者：缺乏躁狂癥患者的思維奔逸、隨境轉移和音聯、意聯等典型表現。三、急性應激障礙的興奮狀態持續時間持續時間不長，一般為數小時至一周。診斷情況根據患者的發病過程及臨床特點，診斷急性應激障礙的興奮狀態通常并不困難。四、分離性障礙的興奮狀態（癔癥）發病機制分離性障礙中的“情感爆發”常呈現興奮狀態，一般在精神刺激后發病，且患者常具有表演性人格基礎。臨床表現情緒與行為表現表現為又哭又笑、又吵又鬧，以夸張表演的姿態訴說委屈和憤慨，帶有盡力發泄的特征。部分患者精神運動性興奮較為劇烈，會大發雷霆、嚎啕痛哭，甚至捶胸頓足、撕衣毀物、在地上打滾、以頭撞墻或做出自殺姿態。持續時間這類興奮狀態一般持續1-2小時，有時也會徹夜吵鬧。四、分離性障礙的興奮狀態（癔癥）診斷要點癥狀的表演性和情感發泄特點有助于癔癥的診斷。由于癔癥樣表現可能出現在多種疾病中，甚至包括腦器質性疾病，所以需要進行相應檢查，以排除其他疾病引起的癔癥樣發作，從而準確診斷分離性障礙導致的興奮狀態。五、人格障礙的興奮狀態人格障礙診斷要點時間跨度：開始于成年早期甚至更早，持續到成年或終生。個性特征偏離：明顯偏離正常，體現在多個方面，如情感不穩、行為或情感控制不佳，還可有特殊感知和思維方式。行為模式與適應：形成特有行為模式，對環境適應不良，顯著影響人際關系。自我認知不足：對自身特殊行為模式認識不足，即便反復出現不良后果，也不能自行糾正。五、人格障礙的興奮狀態易發生興奮狀態的人格障礙及特點反社會性人格障礙特點：行為不符合社會規范，缺乏自我約束，放縱自我，對人冷酷無情。經常違法亂紀，行為具沖動性，會發生斗毆傷人行為。事后雖承認錯誤，但缺乏罪責感，故而屢教屢犯。。五、人格障礙的興奮狀態易發生興奮狀態的人格障礙及特點沖動性人格障礙特點：不能控制自身情感沖動，會突然暴怒甚至實施暴行。輕者口角、吵罵，重者毀壞家具財物、毆斗傷人。事后后悔，但下次仍會同樣沖動。與反社會性人格障礙不同在于平時無不符合社會規范的行為。五、人格障礙的興奮狀態表演性人格障礙沖動性人格障礙特點：多為女性，過分感情用事或言行夸張，以吸引他人注意。追求以自己為中心的活動，需要他人關注，常對人指手畫腳。情感表達富于自我表演性、戲劇性、夸張性，情緒多變，一會兒發怒，一會兒絕望，一會兒吵鬧不休，一會兒揚言自殺，且常文過飾非。六、精神發育遲滯的興奮狀態精神發育遲滯概述在大腦發育過程中（通常18歲之前）因各種有害因素致使精神功能發育不全或受阻，智力較同齡人落后。興奮狀態表現沖動性興奮這類患者自我控制能力不足，易在被他人激怒時出現沖動性興奮，表現為毀物、自傷或傷人等，伴有顯著行為障礙時更為突出。此類興奮狀態持續時間較短，一般十幾分鐘至幾十分鐘便可平息。類躁狂樣癥狀部分患者可出現類躁狂樣癥狀，如情緒高漲（欣快），動作和言語增多，但這些表現比較單調，缺乏感染力，且可能伴有破壞行為。六、精神發育遲滯的興奮狀態診斷輔助依據親屬介紹的發育史：親屬，尤其是父母介紹的發育史，有助于判斷患者的智能發育水平。在校表現及學科成績：在校表現及學科成績對診斷也很有幫助。智力測驗：通過智力測驗能較客觀地反映患者的智商，從而為診斷精神發育遲滯及其興奮狀態提供重要參考依據。七、癲癇所致精神障礙的興奮狀態意識朦朧狀態發作表現：部分患者癲癇發作后出現意識朦朧狀態，也有患者僅表現為此狀態發作而無抽搐。在該狀態下，患者會出現恐懼或憤怒表情，行為紊亂且缺乏目的性，甚至會有傷人毀物、行兇等殘暴行為。這種狀態持續時間為幾分鐘至數十分鐘不等，中止較為突然。檢查與遺忘情況：檢查可發現患者發作期間有明顯意識障礙，清醒后大多會遺忘發作中的情況。診斷依據：癲癇病史、腦電圖異常（尤其是癇性活動波）有助于診斷此狀態下的興奮狀態。七、癲癇所致精神障礙的興奮狀態精神運動性發作（復雜部分性發作）發作表現：多由顳葉病變引起，發作時除意識障礙外，還會出現運動行為的異常，同樣可能出現傷人、毀物及行兇等殘暴行為。診斷依據：依賴癲癇發作史和腦電圖檢查來診斷此發作類型下的興奮狀態。八、大腦與軀體疾病、中毒所致興奮狀態譫妄狀態表現：患者常有精神運動性興奮表現。診斷依據：其診斷和鑒別詳見本章“第2節譫妄狀態”內容。類躁狂狀態表現：患者表現出情緒高、話多、活動明顯增多，但相較于功能性躁狂患者，精力沒那么旺盛。器質性興奮大多呈陣發性發作，容易疲勞，情緒呈欣快狀態，且感染力相對較少。診斷依據：主要依靠病史、詳細的體格檢查、實驗室檢查以及某些特殊檢查來做出診斷。03.治療第二節一、藥物治療苯二氮?類藥藥物及用法：可口服地西泮5-10mg。高效苯二氮?類如氯硝西泮（口服2-4mg，嚴重興奮時可肌內注射2mg）、勞拉西泮（2-4mg，口服或肌內注射）效果較好。適用情況：適用于不嚴重的興奮狀態，如癔癥性情感爆發、急性應激性興奮，也可用于軀體疾病、中毒或腦器質性疾病出現的興奮狀態，或不宜用抗精神病藥的患者。注意事項：一般短期使用，長期使用需注意藥物依賴和成癮性。與抗精神病藥合用可減少抗精神病藥用量。一、藥物治療抗精神病藥藥物及用法：非典型抗精神病藥物如喹硫平（初次劑量50-100mg）、奧氮平（初次劑量2.5-5mg），可口服給藥，有較強鎮靜作用，可視病情逐步增大劑量。嚴重興奮狀態可注射給藥，如氯丙嗪25-50mg肌內注射（每2小時可追加1次），氟哌啶醇5-20mg肌內注射（每天總量不超過60mg）。興奮程度較重者可采用靜脈給藥，如氯丙嗪100mg或氟哌啶醇10-20mg加入200ml液體中靜脈滴注，起初滴入速度稍快，待患者安靜后減慢速度維持安靜狀態。適用情況：用于需要較強鎮靜作用的興奮狀態。一、藥物治療無抽搐電療（電休克治療）療效特點：有明顯控制興奮作用，常一次電療就見效，但需維持治療8至12次以鞏固療效。適用情況：一般只適于控制精神分裂癥和躁狂發作的嚴重興奮狀態。后續處理：電療后再肌內注射氟哌啶醇10-20mg或氯丙嗪25-50mg，效果更好。實施地點：由于治療特殊性，通常需在精神專科醫院實施。二、對因治療精神分裂癥和躁狂癥的興奮需用抗精神病藥物。輕者：口服藥物。較重者：肌內注射給藥。十分嚴重者：靜脈給藥或加用無抽搐電療。癔癥性和反應性興奮狀態首選口服高效苯二氮?類藥物。控制不良時：可用小劑量抗精神病藥，如喹硫平25-50mg，或奧氮平2.5-5mg；必要時肌內注射氯丙嗪25mg或氟哌啶醇5mg。二、對因治療人格障礙的興奮輕者：無需藥物處理。重者：口服高效苯二氮?類藥物，發作過后給予心理治療。精神發育遲滯的沖動性興奮可按人格障礙處理。若出現類躁狂發作：給予小劑量抗精神病藥，如喹硫平25-50mg，或奧氮平2.5-5mg；必要時肌內注射氯丙嗪25-50mg或氟哌啶醇5-10mg。可使用心境穩定劑卡馬西平（每次0.1-0.2g，每日3次）或碳酸鋰（每次0.25-0.50g，每日3次），碳酸鋰可能幾天后或一周后起效。二、對因治療癲癇的興奮狀態一般用卡馬西平（每次0.1-0.2g，每日3次）或丙戊酸鈉緩釋片（0.25-0.5g，每日2次），視病情增加劑量。也可短時期使用苯二氮?類藥物口服或肌內注射。二、對因治療大腦與軀體疾病、中毒所致的興奮狀態苯二氮?類藥物：常為首選藥，如地西泮10mg緩慢靜脈注射（注意靜脈注射過快可引起呼吸抑制，肌內注射吸收不良）。高效苯二氮?類如口服阿普唑侖0.8-1.6mg，勞拉西泮2-4mg，或氯硝西泮2-4mg效果更好；必要時可肌內注射氯硝西泮或勞拉西泮（2-4mg）。抗精神病藥物：苯二氮?類效果不佳時選用。一般使用副作用小的非典型抗精神病藥，如奧氮平5-10mg/d，喹硫平0.2-0.4g/d，視病情適當增加劑量。也可使用經濟的典型抗精神病藥物，但如氯丙嗪等明顯影響血壓的藥物對有軀體疾病的患者較敏感，易引起血壓下降，使用時需注意。奮乃靜副作用相對較小，可肌內注射5-10mg，每日2次，或靜脈注射1次5mg，